趙 愷 王俊文 苗壯壯 徐 鈺 牛洪泉

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北省武漢市 430030

顱腦損傷和腦卒中是最常見的神經(jīng)外科急危重癥，患者起病急，病情危重，治療難度大，致死率和致殘率均較高。神經(jīng)外科急危重癥具有特殊性，其涉及的基礎知識繁雜，神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像以及神經(jīng)反射調控等內容抽象晦澀，學生往往畏難不前，加上神經(jīng)外科疾病相關的操作和手術對學生的綜合能力要求非常高，使很多學生不敢上手。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是神經(jīng)外科醫(yī)師培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)，是神經(jīng)外科臨床教學的重點。如何做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員(以下簡稱規(guī)培生)的教學工作意義重大，應綜合使用各種教學方法和教學技術[1]。傳統(tǒng)床邊教學小講課的方式與理論大課授課形式大同小異，不利于規(guī)培生從疾病的理論知識過渡到疾病的臨床診療思維。我科在規(guī)培生的臨床教學中運用以問題為中心教學法(Problem based learning，PBL)獲得了良好的效果。但是神經(jīng)外科急危重癥各病癥之間的共性和異同，往往難以通過單個病例的PBL教學進行發(fā)散思維聯(lián)系，不利于“授人以漁”的教學目的。思維導圖法以圖為載體，體現(xiàn)思維的發(fā)散和聯(lián)系，由中心向周圍繪制有層次的發(fā)散圖表。通過層次感極強的圖表將零散的知識點，不同疾病之間聯(lián)系起來，形成完整的知識系統(tǒng)，有利于規(guī)培生舉一反三、觸類旁通。思維導圖法在臨床見習、實習和規(guī)培生臨床教學中已有廣泛應用。筆者團隊將思維導圖法嵌入PBL教學模式中，在規(guī)培生的臨床教學中取得了一定的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2020年5月—2021年4月在我院神經(jīng)外科輪轉的規(guī)培生72名作為觀察對象，規(guī)培時間為2個月。按照隨機數(shù)字法將其分為對照組和實驗組，各36名。對照組中男20名，女16名；學歷：本科23名，研究生13名；有工作經(jīng)驗者27名。實驗組中男17名，女19名；學歷：本科21名，研究生15名；有工作經(jīng)驗者23名。兩組性別、學歷、工作經(jīng)驗等比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教學方法 對照組規(guī)培生使用PBL教學法，PBL教案由帶教老師提前準備妥當，根據(jù)不同授課內容安排不同的分場景教案，在課前發(fā)放給規(guī)培生準備。PBL教案以臨床典型病例為基礎，引導學生學習疾病的相關知識，并結合臨床實踐學習該疾病的臨床診治。課堂上以學生為主體，教師作為引導者，調動規(guī)培生的學習熱情并進行開放式討論。課后預留問題進行延伸學習，并安排線上答疑。實驗組在PBL教學法的基礎上聯(lián)合思維導圖法。由教師在PBL教學過程中，針對典型臨床病例，提出中心問題和中心主題詞，并圍繞中心主題詞引導規(guī)培生進行發(fā)散思維，羅列出2級、3級以及更多的主題詞，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、相關檢查和處置原則等，繪制思維導圖。而后規(guī)培生在課堂上通過提問和討論的方式進一步完善思維導圖，梳理知識要點，分析疾病之間的潛在聯(lián)系，突出重點難點。以神經(jīng)重癥患者急性期綜合治療為例(見圖1)，使用思維導圖法，枚舉診療內容，設置2級主題詞，如“氧分壓”“二氧化碳分壓”“平均動脈壓”“顱內壓”“腦灌注壓”等，進一步發(fā)散思維，將臨床診療內容逐條進行歸納總結，條理清楚，層次分明，便于學習和臨床應用。

圖1 神經(jīng)外科急危重癥臨床教學中思維導圖法示例(以神經(jīng)重癥急性期治療為例)1mmHg=0.133kPa

1.3 教學效果評價 所有規(guī)培生結束我科的培訓后，分別對其進行理論考核、操作能力考核和迷你臨床演練考核(Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)。理論和操作考核均為百分制。理論考核包括問答題和病例分析題。操作考核內容包括腰椎穿刺、呼吸機使用、顱內壓探頭置入和腦室外引流4項。Mini-CEX考核為9分制，內容包括醫(yī)療問診、體格檢查、溝通技巧、臨床診斷、人文關懷、組織效能和整體表現(xiàn)。Mini-CEX考核選取當天新入院的急診患者，由被考核學生進行患者的收治和應急處理，由帶教教師進行全程陪同打分并保障患者治療。

1.4 教學滿意度調查 對兩組規(guī)培生進行問卷調查，完成對于教學方法相關的主觀性評價內容，包括規(guī)培生對于教學方法的滿意度、教學效果的滿意度、學習興趣、操作能力提高和理論知識掌握等方面。

2 結果

2.1 兩組規(guī)培生教學效果比較 神經(jīng)外科規(guī)培結束后，實驗組理論考核及操作考核的4個項目成績均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組規(guī)培生教學效果比較分)

2.2 兩組規(guī)培生Mini-CEX考核結果比較 實驗組Mini-CEX考核7個方面的成績均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組規(guī)培生Mini-CEX考核結果比較分)

2.3 兩組規(guī)培生問卷調查結果比較 實驗組教學方法、教學效果滿意度均高于對照組，在理論知識掌握及操作能力提高方面也優(yōu)于對照組(均P<0.05)，但兩組在激發(fā)學習興趣方面無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組規(guī)培生問卷調查結果比較[n(%)]

3 討論

神經(jīng)外科規(guī)培生的培養(yǎng)是神經(jīng)外科醫(yī)師培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是銜接醫(yī)學生和臨床醫(yī)生的重要階段。在這一階段規(guī)培生要完成醫(yī)學生到醫(yī)師的過渡，要把書本上的理論知識融會貫通并應用于臨床實踐。神經(jīng)外科醫(yī)生需要具備扎實的基本功，熟練掌握神經(jīng)影像、解剖、病理、生理等多方面知識，同時需要較強的臨床操作能力和過硬的三基操作能力。在培訓過程中，一些基礎稍薄弱的規(guī)培生，對于抽象的顱腦結構和腦血管走行畏難不前，失去學習的興趣和主動性。單純?yōu)榱艘?guī)培出科考核臨時抱佛腳，無法真正領會醫(yī)學理論知識，更不能形成臨床診療思維。因此，如何做好規(guī)培生的臨床教學工作，正確引導規(guī)培生提高診療技能，是臨床教學的重點。

PBL教學法在我國醫(yī)學教育中應用廣泛，取得了良好的教學效果。在PBL教學過程中結合多種教學方法和教學技術顯著提高了醫(yī)學教育的整體效果[2]。PBL教學法在神經(jīng)系統(tǒng)教學中的應用，有效解決了神經(jīng)外科疾病復雜的特點，能夠將多學科內容有機結合起來，以典型病例為中心問題引導學生自主學習，激發(fā)學習熱情，培養(yǎng)規(guī)培生的臨床思維。然而PBL教學法仍有不足，尤其是對于神經(jīng)外科急危重癥這一類具有共性問題疾病的臨床教學。常見的神經(jīng)重癥患者，其面臨的共同問題就是顱內壓增高和腦疝引起的全身多器官功能障礙。因此以單一疾病的病理生理或診療出發(fā)，不利于對不同疾病之間共性問題的挖掘和對癥治療，規(guī)培生的診療思維局限于某一種疾病，而不能抓住神經(jīng)重癥患者的根本。為了解決這一問題，筆者想到了使用圖表法進行歸納演繹。其中思維導圖法就是一個很好的辦法，這兩種教學法聯(lián)合應用已經(jīng)在胃腸外科、感染科、護理教學等多個領域獲得了良好效果[3-4]。在臨床帶教老師中使用思維導圖，以教師為主體繪制思維導圖，讓教師講授的內容變得簡單清晰明了。在PBL教學過程中，融入教師編寫的思維導圖，再由規(guī)培生在此基礎上繼續(xù)完善并修改繪制新的思維導圖，以學生團體協(xié)助為主體進行學習，分頭查閱參考書籍，將不同疾病之間的共性問題提煉匯總，繪制一張新的思維導圖。繪制的過程能夠培養(yǎng)學生自主學習、思考和解決問題的能力。而繪制出的思維導圖有利于知識點的匯總和聯(lián)系，激發(fā)規(guī)培生的發(fā)散思維能力和歸納能力，便于融會貫通、觸類旁通。例如對于神經(jīng)外科急危重癥患者，控制顱內壓和維持腦灌注壓是救治的根本問題，通過思維導圖法，將顱內壓和灌注壓作為疾病共同主題詞進行思維發(fā)散，授規(guī)培生以漁，獲益良多。

傳統(tǒng)的教學效果評估注重理論知識考察，近年來對于臨床操作能力的考核逐漸引起了重視。規(guī)培生操作能力考核必須完成包括腰椎穿刺、呼吸機使用、顱內壓探頭置入和腦室外引流4個基本項目。Mini-CEX評價考核體系可用于臨床醫(yī)學生教學和評估，其考核內容涵蓋臨床診療的整個流程，還包含醫(yī)學人文內容，適用于規(guī)培生綜合能力和醫(yī)學素養(yǎng)的考察[5-7]。因此，在傳統(tǒng)理論考核和操作能力考核的基礎上聯(lián)合Mini-CEX考核，能綜合考察規(guī)培生的培訓效果。

盡管思維導圖法聯(lián)合PBL教學在神經(jīng)外科規(guī)培生臨床教學過程中顯示出了諸多優(yōu)點，但是在紛繁復雜的臨床教學中仍面臨挑戰(zhàn)。比如規(guī)培生對于傳統(tǒng)教學方式的依賴較高，對于需要大量自學的新型教學模式有所不適，且其水平能力不等，團隊合作的PBL教學和繪制思維導圖可能因個人原因，無法保證所有規(guī)培生參與，對全體規(guī)培生學習積極性、主動性的提升有所偏頗。如何將這兩種教學方式有機結合，對臨床帶教老師的綜合能力要求頗高，不僅要有豐富的臨床診療經(jīng)驗，更需具備豐富的臨床教學經(jīng)驗和邏輯思維能力。此外，課前準備教案、串聯(lián)知識點、歸納主題詞等都需要耗費大量時間和精力。盡管如此，綜合理論考核、操作能力考核和Mini-CEX考核的結果來看，思維導圖法結合PBL教學法有利于提升規(guī)培生臨床教學的效果，值得推廣使用。