李淑芳，曾俊峰，王 翔，賴廣弼，謝 柳

（1.海南省中醫(yī)院 耳鼻喉科，海南 ?？?570000；2.海南省嶺南醫(yī)學研究院，海南 ?？?570000）

變應性鼻炎（AR）是機體接觸變應原后主要由IgE 介導的鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應，臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、噴嚏和大量清水樣鼻涕，隨著現(xiàn)代生活方式和生態(tài)環(huán)境的變化，AR 發(fā)病呈現(xiàn)逐年升高趨勢，目前我國AR 發(fā)病率已達7.8% ～ 45.1%[1]，根據(jù)疾病發(fā)作頻率和病情輕重程度，AR 可分為間歇性/持續(xù)性，輕度/中重度。目前西醫(yī)廣泛推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為AR 的一線治療藥物，鼻用糖皮質(zhì)激素雖能快速緩解癥狀，但無法達到根治的目的，存在停藥后復發(fā)、遠期療效欠佳的不足，尤其中重度持續(xù)性AR 患者常需長時間反復用藥，嚴重影響了患者的生活、工作和學習，且造成個人和社會醫(yī)療費用的巨大消耗[2]。相對于西藥，中醫(yī)藥著重從整體進行調(diào)理，具有療效持久穩(wěn)定的優(yōu)勢[3]。本研究觀察玉屏風顆粒聯(lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對中重度持續(xù)性AR 患者近、遠期療效及免疫功能的影響，旨在為中重度持續(xù)性AR 患者的臨床治療探索新的有效方案。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月至2020 年12 月在海南省中醫(yī)院耳鼻喉科就診的中重度持續(xù)性AR 患者165 例，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組、中藥組和西藥組，每組55例。聯(lián)合組：男29 例，女26 例，年齡18 ～ 54 歲，平均年齡（33.2 ± 8.6）歲，病程0.5 ～ 8 年；中藥組：男25 例，女30 例，年齡20 ～ 56 歲，平均年齡（35.7 ±9.1）歲，病程1 ～ 9 年；西藥組：男31 例，女24 例，年齡24 ～ 53歲，平均年齡（34.6 ± 8.2）歲，病程1 ～ 8年，三組患者年齡、性別構(gòu)成比、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。本研究經(jīng)海南省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（編號：HNSZYY-2020-LL-014）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 根據(jù)《變應性鼻炎診斷和治療指南》[4]制定中重度持續(xù)性AR 診斷標準，（1）癥狀：打噴嚏、清水樣鼻涕、鼻癢、鼻塞等癥狀出現(xiàn)2種以上，伴/不伴眼癢、流淚、結(jié)膜充血等眼部癥狀。每天癥狀持續(xù)或累計1 h 以上，1 周癥狀發(fā)作≥4 d，且連續(xù)發(fā)作4 周以上，癥狀明顯或嚴重，影響日常工作、學習和生活（特別是睡眠）；（2）體征：鼻黏膜蒼白、水腫，伴水樣分泌物；（3）至少一種變應原點刺試驗陽性，和/或血清特異性IgE 陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[5]制定肺脾氣虛證的辨證標準，主證：鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞；次證：畏風怕冷、自汗、咳嗽、痰稀、少氣懶言、面色蒼白、食少納呆、腹脹便溏；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。主證3 項加次證3 項結(jié)合舌脈可確診。

1.3 納入標準

（1）符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準；（2）年齡18 ～ 60 歲，性別不限；（3）自愿參與，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）間歇性AR、血管運動性鼻炎、藥物性鼻炎、感染性鼻炎患者；（2）合并慢性鼻-鼻竇炎、支氣管哮喘患者；（3）合并嚴重肝、腎功能不全，精神異常者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）2 周內(nèi)曾使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、鼻減充血劑治療者；（6）無法配合檢查、治療和隨訪者。

1.5 治療方法

囑三組患者在治療及隨訪期間避免接觸過敏原，清淡飲食，忌食辛辣刺激食物，戒煙戒酒，保證充足休息時間。

1.5.1 聯(lián)合組 給予玉屏風顆?？诜?lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療：（1）玉屏風顆粒（廣東環(huán)球制藥有限公司，國藥準字：Z10930036）溫水沖服，5 g/次，每日3 次；（2）針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)：蝶腭神經(jīng)節(jié)位于由下頜骨后外側(cè)緣、蝶骨翼突、腭骨垂直部包圍形成的翼腭裂中央偏上約3 mm 的翼腭窩內(nèi)，膨大呈球形。針刺時患者取坐位，醫(yī)生坐于一側(cè)，局部消毒后，使用一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.35 mm × 55 mm）從顴弓與下頜骨冠狀竇向骨間隙刺入，穿過咀嚼肌肌群，直刺約55 mm，從上頜骨后緣與蝶骨外翼板圍成的翼上頜裂進入翼腭窩，刺入后提插捻轉(zhuǎn)，當患者鼻內(nèi)出現(xiàn)放射感或噴水感后即出針，用消毒棉球按壓針孔2 min，以免局部血腫。每周治療2 次，每次針刺單側(cè)，左右交替進行。

1.5.2 中藥組 單用玉屏風顆?？诜委?，5 g/次，每日3 次。

1.5.3 西藥組 采用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（葛蘭素史克集團公司，批準文號：H20140117）治療，雙側(cè)鼻孔各噴2 次，每日2 次。

三組患者均連續(xù)治療3周，治療結(jié)束后隨訪6個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 鼻部癥狀、體征評分 分別于治療前、治療后、隨訪結(jié)束時由2 名醫(yī)師對三組患者鼻部癥狀和體征進行評分，評分參照《變應性鼻炎診斷和治療指南》[4]中推薦的四分法，對噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢4 個癥狀及鼻部體征進行評分，癥狀、體征評分標準，見表1。

表1 鼻部癥狀、體征評分標準Tab. 1 Scoring criteria for nasal symptoms and signs

1.6.2 療效評定 根據(jù)治療前、后患者癥狀及體征評分變化計算療效指數(shù)，通過療效指數(shù)對三組患者進行療效評定，療效指數(shù)=（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總評分×100%。療效指數(shù)大于65%為顯效，療效指數(shù)25% ～ 65%為有效，小于25%為無效，總有效率（% ）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6.3 血清學指標 三組患者分別于治療前、治療后和隨訪結(jié)束抽取晨起空腹靜脈血，以4 500 r/min離心15 min，離心半徑為13 cm，分離血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-4、IFN-γ、IgE 水平，試劑盒均購自上海信裕生物科技有限公司。

1.6.4 復發(fā)標準 治療結(jié)束時評定為顯效或有效的患者，如在隨訪結(jié)束時療效指數(shù)再次降至25%以下則判定為復發(fā)。

1.7 統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以例與百分數(shù)[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者鼻部癥狀及體征評分比較

治療前三組患者癥狀及體征評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），與本組治療前比較，三組患者治療后癥狀及體征評分均明顯降低（P＜ 0.05）；與西藥組同期比較，聯(lián)合組、中藥組治療后癥狀和體征評分均明顯降低（P＜ 0.05）；與中藥組同期比較，聯(lián)合組治療后癥狀和體征評分均明顯降低（P＜ 0.05），見表2。

表2 三組患者鼻部癥狀及體征評分比較（x ± s，n = 55）Tab. 2 Comparison of nasal symptoms and signs scores among three groups（x ± s，n = 55）

2.2 三組患者臨床療效及復發(fā)率比較

治療結(jié)束時聯(lián)合組總有效率為94.5%，中藥組為74.5%，西藥組為69.1%，聯(lián)合組總有效率明顯高于中藥組和西藥組（P＜ 0.05），中藥組和西藥組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表3。隨訪期間聯(lián)合組復發(fā)率為13.5%（7/52），中藥組為36.6%（15/41），西藥組為86.8%（33/38），三組復發(fā)率比較，聯(lián)合組＜中藥組＜西藥組（P＜ 0.05）。

2.3 三組患者血清學指標比較

治療前三組患者血清IL-4、IFN-γ、IgE 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；與本組治療前比較，三組治療后時血清IL-4、IgE 水平降低，IFN-γ 水平升高（P＜ 0.05）；與西藥組同期比較，聯(lián)合組、中藥組治療后血清IL-4、IgE 水平均降低，IFN-γ 水平升高（P＜ 0.05）；與中藥組同期比較，聯(lián)合組治療后血清IL-4、IgE 水平降低，IFN-γ 水平升高（P＜ 0.05），見表4。

表4 三組患者血清學指標比較（x ± s，n = 55）Tab. 4 Comparison of serological indexes among three groups（x ± s，n = 55）

3 討論

變應性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，其病機多與肺脾氣虛，風寒之邪侵襲相關，肺氣虛弱則衛(wèi)表不固、腠理疏松，風寒之邪乘虛而入，上犯鼻竅，使肺氣不得通調(diào)，津液停聚而發(fā)為鼻塞、噴嚏、流清涕等。脾為后天之本，主運化，脾氣虛弱則化生不足，水谷精微難以輸布，衛(wèi)氣失養(yǎng)而無力御邪于外，因此AR 的中醫(yī)治則以祛風散寒治其標，益氣扶正固其本[6-7]。玉屏風顆粒源于元朝朱丹溪的《丹溪心法》，由黃芪、白術、防風組成，其中黃芪能補益肺脾之氣，固表御邪；白術不僅能補氣健脾，燥濕利水，且能補土生金以養(yǎng)肺氣；防風解表散邪，與黃芪、白術配伍固疏結(jié)合，補散并用，諸藥合用共奏益氣固表、扶正祛邪之功效[8-9]。白尚杰等[10]研究顯示相對于西藥，玉屏風顆粒能更有效的緩解變應性鼻炎合并支氣管哮喘患兒的臨床癥狀。

本研究顯示中藥組治療后和隨訪結(jié)束時癥狀及體征評分以及復發(fā)率均低于西藥組，表明玉屏風顆粒治療中重度持續(xù)性AR 的遠期療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。

現(xiàn)代醫(yī)學認為AR 的發(fā)生、發(fā)展與鼻交感、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡有關，AR 患者鼻部副交感神經(jīng)過度興奮，而交感神經(jīng)受到抑制，導致患者鼻黏膜充血水腫，腺體分泌增加，出現(xiàn)一系列AR 癥狀[11]。張鵬等[12]研究顯示針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可興奮交感神經(jīng)，平衡自主神經(jīng)功能，使鼻黏膜血管收縮，腺體分泌減少，鼻甲縮小，快速緩解AR 癥狀。玉屏風顆粒聯(lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)是在中西醫(yī)結(jié)合理論指導下將中醫(yī)辨證施治與西醫(yī)神經(jīng)解剖向結(jié)合的療法，兩者聯(lián)合能互補不足，達到標本兼治的目的。本研究顯示與中藥組和西藥組比較，聯(lián)合組治療后和隨訪結(jié)束時癥狀和體征評分明顯降低，臨床總有效率顯著升高，隨訪期間的復發(fā)率降低，表明玉屏風顆粒聯(lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療中重度持續(xù)性AR 不僅近期療效優(yōu)于單用玉屏風顆粒和常規(guī)西藥治療，而且具有更穩(wěn)定持久的遠期療效，能有效減少疾病復發(fā)。

AR 屬Ⅰ型變態(tài)反應，機體接觸變應原后誘導變應原特異性B 細胞產(chǎn)生IgE 抗體，并與肥大細胞、嗜堿性粒細胞結(jié)合，使機體對變應原處于致敏狀態(tài)，當機體再次暴露于變應原時，變應原與肥大細胞、嗜堿性粒細胞表面IgE 抗體結(jié)合，使之脫顆粒釋放組胺、白三烯等炎癥介質(zhì)，作用于鼻黏膜引發(fā)AR 癥狀[13-14]。Th1/Th2 免疫失衡也在AR 發(fā)病中發(fā)揮重要作用，Th2 細胞分泌的IL-4 可誘導B 淋巴細胞增殖分化，升高IgE 水平，加重AR 病情，Th1 細胞分泌的IFN-γ 能抑制IL-4 誘導的IgE 合成，具有很強的免疫調(diào)節(jié)功能[15]。AR 患者普遍存在Th1 細胞功能抑制，Th2 細胞過度激活，表現(xiàn)為血清IL-4 水平升高，IFN-γ 水平降低，CHEN H 等[16]研究顯示玉屏風顆粒可有效調(diào)節(jié)AR 大鼠的T 淋巴細胞亞群比例，抑制炎癥反應，調(diào)節(jié)免疫功能。本研究顯示相對于中藥組和西藥組，聯(lián)合組治療后及隨訪結(jié)束時血清IL-4、IgE 水平均明顯降低，IFN-γ 水平升高，表明玉屏風顆粒聯(lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能更有效調(diào)節(jié)AR 患者機體免疫平衡，提高機體抗變態(tài)反應能力。

4 結(jié)論

玉屏風顆粒聯(lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療中重度持續(xù)性AR 療效確切，能有效緩解患者近、遠期癥狀，減少疾病復發(fā)，效果優(yōu)于單用玉屏風顆粒和常規(guī)西藥治療，其穩(wěn)定持久的療效可能是通過調(diào)節(jié)機體免疫平衡，提高機體抗變態(tài)反應能力實現(xiàn)的。本研究為單中心研究，樣本量較少，研究結(jié)果還需要多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步證實，使研究結(jié)果更具指導意義。