趙明璨，王秀麗，郝新青，李小兵，齊慧川，黃 洋

乳磨牙早失后第一恒磨牙近中前移是兒童口腔科常見的錯(cuò)牙合畸形之一，具體表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)乳磨牙早失，第一恒磨牙近中前移或前牙舌傾，牙弓長(zhǎng)度和周長(zhǎng)減小[1]，治療方法為推第一恒磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)，恢復(fù)喪失的間隙，以利于恒牙的整齊排列。因下頜骨骨質(zhì)致密及特殊的解剖結(jié)構(gòu)[2]，相較于上頜，推下頜第一恒磨牙遠(yuǎn)移一直是一個(gè)臨床技術(shù)難題[3-4]。華西李小兵教授于2017年研發(fā)了一種雙側(cè)下頜磨牙遠(yuǎn)移矯治器，用于向遠(yuǎn)中移動(dòng)近移的雙側(cè)下頜第一恒磨牙[5]。筆者將該裝置進(jìn)行臨床技術(shù)改良，在患側(cè)下頜第一恒磨牙帶環(huán)頰側(cè)焊接螺旋擴(kuò)大器，以前牙及對(duì)側(cè)磨牙為統(tǒng)一支抗，對(duì)單側(cè)第一恒磨牙前移的混合牙列期患者進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移，施力簡(jiǎn)單，效果穩(wěn)定。本文介紹這種單側(cè)下頜磨牙遠(yuǎn)移矯治器的結(jié)構(gòu)、組成、制作以及加力方式，并就矯治效果進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019—2020年在吉林大學(xué)口腔醫(yī)院兒童口腔科就診的單側(cè)第一恒磨牙近中移動(dòng)患者15例，男女不限，年齡7～11周歲，平均(8.92 ± 1.25)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：混合牙列期，雙側(cè)下頜第一恒磨牙萌出到位，下頜第二前磨牙及第二恒磨牙未萌，下頜前牙擁擠；上下頜骨發(fā)育良好，側(cè)貌較好；患側(cè)下頜第一恒磨牙近中關(guān)系，正常側(cè)磨牙為中性或輕度遠(yuǎn)中關(guān)系，非拔牙矯治計(jì)劃；低角或均角病例，無開牙合且無開牙合趨勢(shì)。本研究經(jīng)吉林大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，且患者及家屬均知情同意。

1.2 矯治步驟

1.2.1 矯治原理 矯治器包括前牙舌側(cè)面的樹脂基托、前牙間隙卡或唇弓、磨牙帶環(huán)以及患側(cè)后牙區(qū)頰側(cè)的螺旋擴(kuò)大器。作用機(jī)制是以前牙及對(duì)側(cè)磨牙為支抗，通過螺旋擴(kuò)大器遠(yuǎn)中移動(dòng)患側(cè)下頜第一恒磨牙。

1.2.2 矯治器的制作 雙側(cè)下頜第一恒磨牙試帶環(huán)，取模灌注，0.8 mm不銹鋼絲彎制下頜前牙雙曲唇弓，1.2 mm不銹鋼絲連接雙側(cè)磨牙帶環(huán)、螺旋擴(kuò)大器，包埋，焊接，自凝塑料涂塑前牙舌側(cè)基托，打磨拋光，矯治器制作完成(圖1)。

圖1 制作完成的磨牙矯治器

1.2.3 患者試戴、加力及復(fù)診 試戴，加力1次/周，1/4圈/次，每月復(fù)診1次，檢查患側(cè)第一恒磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)效果、螺旋擴(kuò)大器打開情況、支抗牙及黏膜組織情況。間隙開展到位后換用下頜舌弓進(jìn)行間隙保持。

1.3 矯治效果評(píng)定

矯治前、后均灌取石膏模型及拍攝全景片和頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量分析。

1.3.1 石膏模型分析 在矯正前后的下頜石膏模型上，取患側(cè)同一頰系帶與牙齦連接點(diǎn)在下頜基骨中心線上的投影點(diǎn)作為參照點(diǎn)，進(jìn)行以下項(xiàng)目測(cè)量。①D1:患側(cè)下頜第一恒磨牙近中最凸點(diǎn)在下頜基骨中心線上的投影點(diǎn)與參照點(diǎn)之間的距離, 并測(cè)量矯正前后D1的差值為患側(cè)下頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)距離；②D2:下頜中切牙近中觸點(diǎn)與參照點(diǎn)之間的距離，并測(cè)量矯正前后D2的差值為切牙移動(dòng)距離；③D3：患側(cè)下頜第一恒磨牙中央窩到下頜基骨中心線的垂直距離，并測(cè)量矯正前后D3的差值作為患側(cè)磨牙頰舌側(cè)偏移量；④D4：對(duì)側(cè)下頜第一恒磨牙近中最凸點(diǎn)在下頜基骨中心線上的投影點(diǎn)與參照點(diǎn)之間的距離，矯正前后D4的差值為對(duì)側(cè)下頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)距離；⑤MA：患側(cè)下頜第一恒磨牙近中頰尖、遠(yuǎn)中舌尖的連線與下頜基骨中心線所成夾角，矯正前后MA的差值為患側(cè)磨牙旋轉(zhuǎn)角度；⑥CD：測(cè)量下頜前牙的擁擠度。以上數(shù)值由同一測(cè)試者在一段時(shí)間內(nèi)用圓規(guī)和電子游標(biāo)卡尺(精確度0.01 mm)分別測(cè)量2次，取其平均值為最終值。

1.3.2 全景片分析 ①采用X線片預(yù)測(cè)法，利用第一恒磨牙放大率與恒牙牙胚放大率相同的原理，預(yù)測(cè)第二前磨牙牙冠寬度，估算需要遠(yuǎn)中移動(dòng)的第一恒磨牙的距離。②將雙側(cè)眶下緣最低點(diǎn)連線作為測(cè)量的基準(zhǔn)平面，測(cè)量曲面體層片上目標(biāo)牙(患側(cè)下頜第一恒磨牙)的牙長(zhǎng)軸線與基準(zhǔn)平面所形成的后下交角(SA)，并測(cè)量其差值。

1.3.3 側(cè)位片頭影測(cè)量分析 采用Dolphin Imaging(Version11.9)頭影測(cè)量軟件對(duì)矯治前后側(cè)位片進(jìn)行定點(diǎn)、描繪、測(cè)量并收集數(shù)據(jù)。測(cè)量項(xiàng)目包括：SNA、SNB、ANB、L1-NB、下切牙凸度(L1-NB距)、U1-L1、MP- FH、L1-MP、覆蓋、覆牙合。所有測(cè)量由同一名測(cè)試者完成并校準(zhǔn)1遍，記錄最終值用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 矯治效果

本組15例患者，療程3～7個(gè)月，平均(4.92±1.47)個(gè)月，所有病例矯治完成后患側(cè)第一恒磨牙均向遠(yuǎn)中移動(dòng)至目標(biāo)位，雙側(cè)第一恒磨牙達(dá)到中性或輕度遠(yuǎn)中關(guān)系，第二前磨牙阻萌情況解除，下頜前牙擁擠度減小。

2.2 矯治前后模型測(cè)量及X線片結(jié)果

從模型測(cè)量及全景片結(jié)果(表1)分析, 矯治前后患側(cè)下頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)(4.85±2.07)mm，切牙近中移動(dòng)(1.52±0.73)mm，下頜前牙擁擠度減小(1.25±1.32)mm，患側(cè)下頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中傾斜角度減小了(10. 40°±4.70°)，矯治前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患側(cè)磨牙頰舌側(cè)偏移量、對(duì)側(cè)磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)距離以及患側(cè)磨牙旋轉(zhuǎn)角度的變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過側(cè)位片矯治前后結(jié)果對(duì)比(表2)，在單側(cè)遠(yuǎn)中移動(dòng)下頜第一恒磨牙后，SNA、SNB、ANB和MP-FH變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，L1-NB唇傾(2.51°±3.33°)，下切牙凸度增加(1.21±2.46)mm，U1-L1減少(2.91°±3.58°)，L1-MP增加(2.85°±4.36°)，以上變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 矯治前后石膏模型及全景片分析結(jié)果

表2 矯治前后側(cè)位片頭影測(cè)量結(jié)果

3 典型病例

患者男，9歲，85早失，46近中前移與84遠(yuǎn)中接觸，45恒牙胚萌出空間不足；患側(cè)第一恒磨牙近中關(guān)系，對(duì)側(cè)第一恒磨牙為輕度遠(yuǎn)中關(guān)系；下前牙擁擠度3 mm。佩戴該單側(cè)推磨牙遠(yuǎn)移矯治裝置，1周后開始加力，順著螺旋擴(kuò)大器開大方向，1周加力1次，每次1/4圈，約打開0.25 mm。1個(gè)月后，螺旋擴(kuò)大器打開1 mm，第一磨牙明顯向遠(yuǎn)中移動(dòng)約0.97 mm；2個(gè)月后，第一磨牙遠(yuǎn)移約1.93 mm；4個(gè)月后，第一磨牙遠(yuǎn)移約3.85 mm；6個(gè)月后，螺旋擴(kuò)大器打開6 mm，第一磨牙遠(yuǎn)移約5.73 mm，此時(shí)患側(cè)第一恒磨牙為中性關(guān)系，下頜前牙擁擠度減小1 mm，第二前磨牙萌出間隙基本足夠，停止加力，在取得足夠間隙后，換成下頜舌弓固定保持已獲得的間隙，等待Ⅱ期固定矯治。矯治前照片見圖2，矯治1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月下頜口內(nèi)照片見圖3，矯治后口內(nèi)照片見圖4。

圖2 矯治前面像、口內(nèi)像、全景片及頭顱側(cè)位片

圖3 矯治過程中患者下頜口內(nèi)照

圖4 矯治結(jié)束患者口內(nèi)照

4 討 論

4.1 臨床療效分析

臨床上早期推磨牙遠(yuǎn)移技術(shù)主要針對(duì)上頜[4]，而推下頜磨牙遠(yuǎn)移的臨床應(yīng)用相對(duì)較少[3-4]，主要因?yàn)橄骂M骨密度大，支抗較難獲得[6-9]，傳統(tǒng)矯治方法遠(yuǎn)中移動(dòng)下頜磨牙相對(duì)于遠(yuǎn)移上頜磨牙更為困難[10-11]。此種新型下頜磨牙矯治器遠(yuǎn)中移動(dòng)近移的單側(cè)第一恒磨牙效果顯著，本組15例患者經(jīng)過3～7個(gè)月的治療，螺旋擴(kuò)大器平均打開3～7 mm，治療前后患側(cè)下頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)(4.85±2.07)mm，矯治完成后所有病例患側(cè)第一恒磨牙均向遠(yuǎn)中移動(dòng)致目標(biāo)位，雙側(cè)第一恒磨牙達(dá)到中性或輕度遠(yuǎn)中關(guān)系，第二前磨牙阻萌情況解除，下頜前牙擁擠度減小。

4.2 矯治時(shí)機(jī)選擇

一般認(rèn)為推磨牙遠(yuǎn)移較好時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在混合牙列期或恒牙列早期，尤其是第二恒磨牙未萌或初萌時(shí)，但也有學(xué)者認(rèn)為第二恒磨牙未萌時(shí)推第一磨牙遠(yuǎn)移會(huì)導(dǎo)致其遠(yuǎn)中傾斜程度增加[12-13]，本研究我們的病例納入標(biāo)準(zhǔn)為混合牙列期，下頜第二乳磨牙早失造成第一恒磨牙近中傾斜、第二前磨牙萌出受阻的患者。從全景片分析，矯治前后SA減小了(10. 40°±4.70°)，在遠(yuǎn)中移動(dòng)患側(cè)第一恒磨牙至目標(biāo)位的同時(shí)遠(yuǎn)中豎直了患牙。

4.3 下頜磨牙遠(yuǎn)移的界限

利用矯治器推下頜磨牙遠(yuǎn)移的前提是磨牙遠(yuǎn)中存在充足的骨量。Kim等[14-15]提出下頜磨牙遠(yuǎn)移的界限在錐形束CT上要從牙冠和牙根兩個(gè)方面考慮，對(duì)于青少年患者設(shè)計(jì)推磨牙時(shí)還需要考慮生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)磨牙后間隙的影響[16]，從模型測(cè)量數(shù)據(jù)分析, 治療前后患側(cè)下頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)(4.85±2.07)mm，考慮到初診病例的納入標(biāo)準(zhǔn)為單側(cè)下頜乳磨牙早失后第一恒磨牙近中前移患者，矯治結(jié)束雙側(cè)下頜磨牙并未達(dá)到傳統(tǒng)意義的下頜磨牙遠(yuǎn)移的邊界，矯治結(jié)束后的穩(wěn)定性可以保障。

4.4 石膏模型參照點(diǎn)的設(shè)置

利用頜內(nèi)支抗推磨牙遠(yuǎn)移時(shí)必然會(huì)對(duì)前牙產(chǎn)生反作用力，導(dǎo)致前牙唇傾及近中移位，相應(yīng)牙槽骨發(fā)生改建，因此，以前牙或前牙牙槽骨為參考點(diǎn)定量磨牙遠(yuǎn)移的數(shù)值并不準(zhǔn)確。在上頜，有學(xué)者利用上頜第一磨牙近中邊緣嵴近遠(yuǎn)中向最凸點(diǎn)到切牙乳頭的垂直距離與上頜第二前磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴近遠(yuǎn)中向最凸點(diǎn)到切牙乳頭的垂直距離之差作為磨牙遠(yuǎn)移量標(biāo)準(zhǔn)[17]。也有學(xué)者取同一腭皺襞近中點(diǎn)在腭中縫上的投影為參照點(diǎn)[18]。隨著口腔數(shù)字化的興起，更多學(xué)者以上頜腭部(腭皺襞和切牙乳頭)不在同一條直線上的3個(gè)參考點(diǎn)來重疊矯治前后的三維數(shù)字模型[19-20]。而在下頜沒有類似的解剖結(jié)構(gòu)，不會(huì)變化的只有頰系帶，因此在矯正前后的下頜石膏模型上，取患側(cè)同一頰系帶與牙齦連接點(diǎn)在下頜基骨中心線上的投影點(diǎn)作為參照點(diǎn)，測(cè)量患側(cè)下頜第一恒磨牙近中最凸點(diǎn)在下頜基骨中心線上的投影點(diǎn)與參照點(diǎn)之間的距離為D1，并分別測(cè)量矯正前后D1的差值為患側(cè)磨牙遠(yuǎn)移量。

4.5 支抗控制

遠(yuǎn)移磨牙時(shí)造成前牙唇傾及近中移位可導(dǎo)致面型改變、咬合紊亂等不良后果[21]，故支抗設(shè)計(jì)是矯治成功的關(guān)鍵[22]。本研究利用前牙舌側(cè)的樹脂基托將下頜牙弓連成一個(gè)強(qiáng)大的支抗單位，同時(shí)針對(duì)部分下頜前牙唇側(cè)牙槽骨較薄的患者設(shè)計(jì)前牙唇弓，最大限度地防止前牙唇傾。矯治前后石膏模型及頭影測(cè)量顯示切牙移動(dòng)距離為(1.52±0.73)mm，下切牙凸度增加(1.21±2.46)mm，表明在推下頜磨牙遠(yuǎn)移的過程中下頜前牙仍有一定量的唇傾及近中移動(dòng)，因此在病例選擇時(shí)我們納入的標(biāo)準(zhǔn)是下頜前牙擁擠，無前牙唇傾或間隙者。

4.6 其他考慮

理論上當(dāng)下頜磨牙遠(yuǎn)移時(shí)，楔狀效應(yīng)造成支點(diǎn)后移會(huì)導(dǎo)致下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，前部咬合打開[23-24]。而本研究中下頜平面角(MP-FH)及覆牙合的改變均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明矯治器對(duì)面部骨骼結(jié)構(gòu)影響較小，傳統(tǒng)加力附件不易控制矯治器加力的方向，容易出現(xiàn)牙齒的頰舌向傾斜或扭轉(zhuǎn)[25]。本研究的矯治器加力部分為螺旋擴(kuò)大器，同時(shí)用1.2 mm不銹鋼絲連為一體。矯治前后患側(cè)磨牙頰舌側(cè)偏移量和患側(cè)磨牙旋轉(zhuǎn)角度的變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明螺旋擴(kuò)弓器的剛性與不銹鋼絲的強(qiáng)度增加了推磨牙向遠(yuǎn)中所用的力值，拮抗了患側(cè)下頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)發(fā)生的頰舌向傾斜及扭轉(zhuǎn)。

綜上所述，應(yīng)用此新型磨牙遠(yuǎn)移矯治器單側(cè)遠(yuǎn)中移動(dòng)下頜第一恒磨牙臨床效果可靠，可以較快開拓喪失的牙弓間隙，避免第二前磨牙的阻萌問題以及一些邊緣病例的拔牙問題，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但是在臨床應(yīng)用中應(yīng)該注意，在使用該裝置向遠(yuǎn)中推動(dòng)近中前移的下頜第一恒磨牙的同時(shí)也可以導(dǎo)致目標(biāo)牙的遠(yuǎn)中傾斜以及下頜切牙的唇向傾斜，把握好適應(yīng)證。