盧麗杰，苗 磊，鄧 禹，潘亞萍

根據第四次全國口腔健康流行病學調查報告顯示，35歲以上人群牙周健康率僅為5.0%～9.1%，牙周疾病是成年人失牙的重要原因[1]。Ⅳ期牙周炎患者往往存在多顆牙缺失、連續(xù)牙缺失、游離端缺失及軟硬組織破壞大等情況，修復難度較高。種植修復是牙周炎患者修復方式之一，但牙周炎也是植體周病發(fā)生的重要危險因素[2]。因此，牙周炎患者種植修復應在完善的牙周系統(tǒng)治療基礎上進行，并充分評估改善軟硬組織條件，在恢復口腔功能的同時預防植體周病的發(fā)生。本文報道了1例經牙周系統(tǒng)治療后，種植聯合游離齦移植修復失牙患者的診治經過，其口腔功能與牙周健康均得到較大改善。

1 病例介紹

1.1 一般情況

患者，女，49歲，2019年1月3日就診于中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周科，主訴“咬物不適、刷牙出血1年”。20余年前因齲壞、牙齒疼痛拔除部分上下頜后牙，另有部分牙齒,患者無法憶起拔牙原因。10年前于外院行左上頜金屬烤瓷固定橋修復，3年前于外院進行上下頜可摘局部義齒修復，1年前出現咬物不適、刷牙出血。

患者未經牙周治療；每天刷牙2次，每次2 min，橫刷牙習慣；不使用牙線、牙間隙刷等口腔清潔工具。無吸煙、飲酒等不良習慣。曾因甲狀腺癌行甲狀腺手術，否認其他系統(tǒng)性疾病；否認家族遺傳史；否認既往過敏史。

1.2 口腔檢查

初診口內照片如圖1所示?？谇恍l(wèi)生狀況較差，牙齦退縮，質地脆弱；軟垢指數Ⅱ度[3]，齦上牙石Ⅰ～Ⅱ度[3]，可探及齦下牙石，上前牙腭側及下前牙舌側色素沉著。

A：正面照；B：上頜照；C：下頜照；D：右側照；E:左側照；F：曲面斷層片

Florida牙周電子探針檢查情況如圖2所示，探診深度(probing depth，PD)1～4 mm，附著喪失(attachment loss，AL)1～5 mm，探診出血(bleeding on probing，BOP)陽性位點百分比為28%；14、12—21、25、27、34—43松動Ⅰ度，28松動Ⅱ度。

圖2 Florida探診

13、15—17、26、35—37、44—47缺失，14近中移位，13近遠中缺隙不足，12、24殘根；14、34頰側頸部楔狀缺損至牙本質層；22～27金屬烤瓷固定橋修復。

1.3 影像學檢查

曲面斷層片如圖1F所示，全口牙槽嵴頂模糊，牙槽骨水平吸收至根中1/3，12根尖周低密度影。

1.4 診斷

患者是否存在因牙周炎失牙無法確定，目前鄰面最大AL為5 mm，影像學檢查顯示41、42鄰面骨吸收達根中1/3，且余留牙少于10對；骨喪失年齡比(bone loss/age，BL/Age)=1.02；累及牙位超過30%，因此診斷為廣泛型牙周炎Ⅳ期C級[4-5]。同時患者還存在牙列缺損，12、24殘根，14、34楔狀缺損。

1.5 風險評估及預后判斷

該患者BOP陽性位點百分比為28%，病變最重后牙BL/Age=1.02，除智齒外失牙數為12，屬于高復發(fā)危險度；PD≥5 mm牙周袋數量為0，無全身系統(tǒng)性疾病，不吸煙，屬于低復發(fā)危險度；總體評估為高復發(fā)危險度[6](圖3)。預后判斷[7-8]如下：12—21、23、25、27、33—34預后尚可；14、22、28、31—32、43預后不良；41—42預后可疑。

圖3 風險評估

1.6 治療計劃

牙周基礎治療：口腔衛(wèi)生宣教；齦上潔治，齦下刮治及根面平整；拔除12殘根；13、34楔狀缺損充填治療。

修復治療：①15—17、35—37、44—46可摘局部義齒修復；②15—17、35—37、44—46種植。由于患者曾行可摘局部義齒修復且對修復效果不滿意，最終選擇種植修復缺失牙；患者35—37、44—46角化齦寬度不足1 mm，易引起不適及植體周病發(fā)生，因此聯合35—37、44—46游離齦移植術。

牙周支持治療貫穿始終。

2 治療與結果

2.1 牙周基礎治療

對患者進行口腔衛(wèi)生宣教，改良巴氏刷牙法及牙線、牙間隙刷使用指導。患者血液學檢查無異常，對其進行齦上潔治、齦下刮治及根面平整，去除菌斑、牙石、病變牙骨質。治療后2周復查，發(fā)現患者口腔衛(wèi)生狀況一般，PD≤3 mm，菌斑顯示陽性率40%，咬合檢查顯示32—42存在早接觸，遂行咬合調整，并再次進行口腔衛(wèi)生宣教。治療后6周復查，發(fā)現患者口腔衛(wèi)生狀況良好，全口牙齦炎癥明顯減輕，牙齦色粉，質韌，Florida牙周電子探針檢查示PD 1～3 mm，探診出血(-)，31—42、34松動Ⅰ度，余牙無松動。

14、34楔狀缺損進行充填治療。

2.2 種植修復治療

患者15—17、35—37、44—46游離缺失，基礎治療后分區(qū)行種植治療，擇期行上部結構修復。種植術前、術中、術后照片如圖4所示。13缺隙已關閉，無修復空間；12殘根，建議患者拔除12殘根，進行種植修復治療，患者拒絕，并于外院行12—14聯冠修復。

2.3 游離齦移植術

患者35—37種植術后5個月復查，可見35、36頰側系帶附麗較高，角化齦寬度不足1 mm，遂于37種植Ⅱ期手術同期行35—37前庭溝加深聯合游離齦移植術，于23—27腭側取22 mm×9 mm半厚瓣，移植至35—37受區(qū)。游離齦移植術后21個月復查，35—37頰側角化齦寬度約4 mm。

44—46也存在角化齦寬度缺如或不足1 mm，曾于上部結構修復前建議患者行游離齦移植術，患者未接受。后于患者上部結構修復后進行游離齦移植術恢復角化齦寬度。術后9個月復查，44—47頰側角化齦寬度3～4 mm(圖4)。

A：35—37種植術前；B：35—37種植術后；C：35—37游離齦移植術前；D～G：35—37游離齦移植術中；H：種植術后2年及游離齦移植術后21個月復查；I：15—16種植術前；J：15—16種植術后；K：15—16上部結構修復；L：44—46種植術前；M：44—46游離齦移植術前；N：44—46游離齦移植術后；O：44—46游離齦移植術后9個月復查

2.4 牙周支持治療

牙周支持治療貫穿始終?；颊吖沃魏?周復查菌斑顯示陽性率40%，1個月復查發(fā)現患者牙石形成速度較快；另外，患者口內22—26金屬烤瓷固定橋修復，15—17、35—37、44—46種植修復，因此建議患者復查間隔為3～6個月。復查時進行口腔衛(wèi)生宣教，預防性潔治及必要的齦下刮治和根面平整。

2.5 治療效果

經過上述治療，患者牙周狀況基本穩(wěn)定，牙周風險評估降至中復發(fā)危險度。最近一次復查為基礎治療后30個月，口內情況如圖5A所示，牙列完整，口腔咀嚼功能恢復，35—37、44—46種植體頰側角化齦寬度3～4 mm，口腔健康與功能有了很大改善?；颊咭缽男粤己?，堅持進行牙周維護治療，余留牙及種植體周圍骨水平維持良好(圖5～6)。

A：基礎治療后30個月；B、C：35—37游離齦移植術前及術后21個月；D、E：44—46游離齦移植術前及術后9個月

A：初診；B：基礎治療后6個月；C：基礎治療后1年；D：基礎治療后18個月，紅線所示為下頜余留天然牙骨水平

3 討 論

3.1 Ⅳ期牙周炎患者修復方式的選擇

Ⅳ期牙周炎患者修復難度較大，修復方式通常包括固定橋、可摘局部義齒以及種植修復。固定橋修復適應證較窄，基牙損傷大；可摘局部義齒美觀及舒適性差，且研究表明可摘局部義齒對基牙牙周狀況可產生不良影響[9-10]；種植修復為牙周炎患者較理想的修復方式。隨著軟硬組織增量技術的發(fā)展，種植的適應證不斷擴展，為牙周炎患者種植修復提供了更多可能性。

本例患者下頜雙側游離缺失，上頜單側游離缺失，失牙數量多，可摘局部義齒修復后不適感強，咀嚼功能較差。初診時患者年僅49歲，出于長期療效及對余留牙保護的考慮，在患者同意下，經完善的牙周系統(tǒng)治療，選擇種植修復聯合游離齦移植術的方式恢復牙列完整?；颊咦襻t(yī)囑堅持進行牙周支持治療，以預防種植體周圍炎的發(fā)生。

3.2 角化齦寬度不足

3.2.1 原因及不良影響 種植體周圍角化齦寬度與先天膜齦聯合位置及牙槽骨的吸收程度有關，牙槽骨吸收使膜齦聯合至牙槽嵴頂距離縮短，導致角化齦寬度不足；種植術后的軟組織改建也會影響角化齦寬度；植體植入位置不當也可能導致角化齦寬度降低[11]。研究表明種植體周角化齦寬度不足易導致邊緣骨吸收、菌斑堆積、牙周組織炎癥和刷牙不適[12-14]。本例患者因缺牙20余年，時間較長，導致牙槽嵴低平，是發(fā)生角化齦寬度不足的重要原因。早期行種植修復，或可避免牙槽骨高度及角化齦寬度不足的情況。因此無論從骨組織還是軟組織角度考慮，種植手術都應盡量在失牙早期進行。

3.2.2 游離齦移植術時機的選擇及術后收縮的考量 游離齦移植術是改善種植體周角化齦寬度不足最常用的術式，手術可在種植體植入之前、種植體植入同期、Ⅱ期手術同期或種植修復完成之后進行[15-16]。研究表明，種植同期軟組織移植與植體植入后移植，均可顯著增加角化齦寬度，無明顯差異[17]；在種植修復完成后再行手術，由于血供及手術操作難度增加，對術者要求更高，臨床結果可預見性稍差[18]。但研究表明，種植修復完成后的手術仍可有效改善角化齦寬度[15]。本例患者35—37游離齦移植術在37 Ⅱ期手術同期進行；44—46修復前建議患者進行游離齦移植術，未采納，后在上部結構修復后說服患者接受手術。35—37術后1年9個月、44—46術后9個月復查，雙側角化齦寬度均由術前的缺如或小于1 mm，增至3～4 mm。兩側雖在不同時機進行游離齦移植術，但目前并未觀察到明顯的臨床效果差異。右側術后隨診時間較短，仍待于進一步隨訪觀察。

游離齦移植術后移植物收縮是不可避免的問題，通常收縮量在25%～45%，在術后1個月達到頂峰；游離瓣厚度與收縮成反比[19-20]。以此患者35—37游離齦移植為例，術中所取游離齦瓣為22 mm×9 mm半厚瓣，術后復查角化齦長度未見明顯變化，寬度約為4 mm。因此手術時應注意，合理設計游離瓣的厚度及長度、寬度，充分考慮術后收縮對臨床效果的影響。

綜上所述，牙周炎患者失牙首選種植修復，但牙周炎患者尤其Ⅲ期、Ⅳ期患者口腔狀況復雜，對醫(yī)生提出更高要求。面對牙周炎患者的種植修復，醫(yī)生要綜合全面考慮，分析軟硬組織是否能夠滿足種植需求，制定詳盡的個性化診療方案，減少種植體周圍炎的發(fā)生，使患者達到牙周與植體周的臨床健康狀態(tài)。