陳冬雷，郝 丹，葛維燕，孔 琴，郭海波

目前針對(duì)上頜后牙區(qū)骨高度不足的情況，主要有經(jīng)上頜竇側(cè)壁外開窗和牙槽嵴頂沖擊入路兩種方式。雖然學(xué)者們認(rèn)可經(jīng)上頜竇側(cè)壁外開窗的骨增量效果[4]，但其存在術(shù)區(qū)大、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后反應(yīng)大、技術(shù)要求高、手術(shù)費(fèi)用高、患者接受度低等缺點(diǎn)[5]，所以經(jīng)牙槽嵴頂入路的上頜竇底提升方式得到了眾多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。近年來對(duì)于牙槽嵴沖頂式竇底提升術(shù)是否同期植入骨替代材料、不同植入骨材料效果比較、骨高度適應(yīng)證(主流觀點(diǎn)認(rèn)為可用骨高度RBH在5 mm以上時(shí)考慮使用牙槽嵴沖頂式)、兩種不同方式的優(yōu)劣勢(shì)等在學(xué)術(shù)界成為熱門的話題[6]。本文觀察研究了單純經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)同期種植的臨床效果，希望給開展相關(guān)技術(shù)操作的臨床醫(yī)師們帶來一些啟發(fā)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2017—2019年期間于南通市口腔醫(yī)院種植科進(jìn)行上頜后牙區(qū)種植修復(fù)的患者46例，共計(jì)51枚種植體，包括不植骨組21枚、植骨組15枚、CGF組15枚，其中男19例，女27例，年齡18～60歲，平均39歲(倫理審查號(hào)：通口院倫審-PJ2017-003-01)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院種植修復(fù)科行磨牙區(qū)種植修復(fù)治療的患者；②自愿接受上頜竇提升術(shù)，且隨訪達(dá)到2年；③種植位點(diǎn)可用骨高度在(4.0±0.5) mm；④患者牙周情況良好，衛(wèi)生佳，不吸煙；⑤上頜竇內(nèi)沒有炎癥性反應(yīng)，沒有影響竇底提升術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)，如間隔、骨突、大斜坡等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部或全身情況不耐受手術(shù)者；②有上頜竇炎、鼻竇炎、上頜竇囊腫者；③嚴(yán)重夜磨牙、顳頜關(guān)系嚴(yán)重紊亂者；④需要進(jìn)行植骨、抽血等措施，但不接受的患者；⑤其他原因不接受治療計(jì)劃的患者。

1.2 設(shè)備和材料

設(shè)備：口腔種植機(jī)；上頜竇沖頂式器械(沖頂式)；ISQ測(cè)量?jī)x；CGF離心機(jī)。

材料：種植體(Super Line，Dentium，韓國(guó))；氧化鋯(愛爾創(chuàng)，深圳)。

其他：種植體支持的上部修復(fù)體由洋紫荊加工中心制作。

對(duì)照組發(fā)生皮下出血、惡心、大便潛血陽性的例數(shù)分別為3例、5例及3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為24.44%（11/45）；觀察組發(fā)生皮下出血、大便潛血陽性例數(shù)分別為1例、1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.44%（2/45）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

1.3 方法

1.3.1 種植治療過程 術(shù)前知情同意、種植相關(guān)知識(shí)宣教、復(fù)方氯己定含漱液漱口3 min，術(shù)中局部阿替卡因腎上腺素浸潤(rùn)麻醉，切開翻瓣，定位并鉆至距上頜竇底1～2 mm處，逐級(jí)備洞，使用上頜竇沖頂式工具進(jìn)行適當(dāng)敲擊，使上頜竇竇底骨折上提至預(yù)備種植長(zhǎng)度，使用捏鼻鼓氣法觀察黏膜是否穿孔，非植骨患者直接植入種植體，記錄ISQ值；在將植骨患者上頜竇竇底敲擊提升后，植入Bio-Oss骨粉，并再次使用上頜竇內(nèi)提升工具進(jìn)行輕巧敲擊提升至預(yù)備高度，可少量多次進(jìn)行，最后植入種植體，并記錄ISQ值。置CGF者，術(shù)前經(jīng)靜脈抽血，離心機(jī)離心后得CGF(淡黃色凝膠狀)，操作如植骨組。植入扭矩均大于30 N·cm，上緊封閉螺絲，縫合止血。術(shù)后拍攝X線片，指導(dǎo)患者填寫調(diào)查問卷。醫(yī)囑患者術(shù)后使用3～5 d抗生素，復(fù)方氯己定含漱液含漱1周，保持口腔衛(wèi)生，觀察術(shù)后反應(yīng)，待2周拆線復(fù)診時(shí)填寫調(diào)查問卷。半年后復(fù)診行二期手術(shù)，拍攝X線片，并記錄ISQ值。2周后常規(guī)取模，制作種植體上部修復(fù)體。待戴牙后定期隨訪觀察(以種植手術(shù)為時(shí)間原點(diǎn)，隨訪半年、1年、2年)。

1.3.2 檢查指標(biāo)及調(diào)查問卷 檢查指標(biāo)：①種植體及修復(fù)體的存留率；②是否發(fā)生各類機(jī)械學(xué)并發(fā)癥；③是否發(fā)生各類生物學(xué)并發(fā)癥；④種植體術(shù)中、術(shù)后6個(gè)月后二期修復(fù)階段的ISQ值(因ISQ的測(cè)量需要卸下上部結(jié)構(gòu)，為了減少不必要的機(jī)械損傷，故只記錄這2次的數(shù)據(jù))；⑤影像學(xué)記錄上頜竇底骨增量情況，增量記為H(種植體近遠(yuǎn)中兩點(diǎn)數(shù)據(jù)均值)，H=上頜竇提升術(shù)后隨訪的骨高度H1(形成的新骨最高點(diǎn)至種植體頸部頂點(diǎn)的距離)-H0(種植植入術(shù)當(dāng)日上頜竇底至種植體頸部頂點(diǎn)的距離)(圖1)，數(shù)據(jù)由3位口腔專科醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，所有數(shù)據(jù)均利用種植體實(shí)際長(zhǎng)度/種植體影像長(zhǎng)度的比例關(guān)系進(jìn)行校準(zhǔn)。

A:H0為種植植入術(shù)當(dāng)日上頜竇底至種植體頸部頂點(diǎn)的距離；B：H1為形成的新骨最高點(diǎn)至種植體頸部頂點(diǎn)的距離

1.3.3 患者的感受及滿意度評(píng)價(jià) 患者主觀滿意度評(píng)價(jià)采用問卷調(diào)查表，分別評(píng)價(jià)術(shù)后即刻和術(shù)后2周患者對(duì)手術(shù)情況、自身反應(yīng)的感受。

調(diào)查問卷分術(shù)后即刻和術(shù)后2周兩個(gè)時(shí)間段，前者時(shí)間段分為5個(gè)方面，分別是手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中恐懼、術(shù)中疼痛程度、術(shù)中舒適度及手術(shù)費(fèi)用，依程度分級(jí)從1～5分共5級(jí)；后者時(shí)間段分為術(shù)后疼痛程度、術(shù)后疼痛周期、術(shù)后腫脹程度、術(shù)后腫脹周期及術(shù)后擔(dān)憂程度5個(gè)方面，依程度分級(jí)從1～5分共5級(jí)，分?jǐn)?shù)越高理想程度越高。特別注明，本研究中手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為患者對(duì)客觀時(shí)間的主觀感受。

醫(yī)師最終反饋得分情況：滿分50分，≥45分為非常滿意；40(包含40)～45分為滿意；35(包含35)～40分為一般；<35分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)植骨及CGF組的ISQ值、骨增量均值和患者滿意度調(diào)查分?jǐn)?shù)與不植骨組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析和最小顯著差數(shù)法(least significant difference, LSD法)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 種植基本情況評(píng)估

所有種植體在隨訪周期內(nèi)未出現(xiàn)脫落，存留率100%。有2枚植體頸部出現(xiàn)少量骨吸收，2枚種植上部修復(fù)體出現(xiàn)螺絲松動(dòng)，1枚出現(xiàn)上部修復(fù)體崩瓷，2枚出現(xiàn)修復(fù)體食物嵌塞，上述情況在隨訪中得到及時(shí)處理，患者反饋良好。除術(shù)后創(chuàng)傷疼痛外，所有病例未出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛不適，影像學(xué)上未見上頜竇內(nèi)炎癥反應(yīng)。術(shù)中有1例出現(xiàn)明顯的捏鼻鼓氣試驗(yàn)陽性，最后進(jìn)行不植骨方式，臨床效果良好。

2.2 調(diào)查問卷結(jié)果

在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用方面，單純經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)的反饋優(yōu)勢(shì)較大，得分均值分別是：(4.71±0.45)分、(4.95±0.21)分，與另外兩組進(jìn)行方差分析和LSD檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。術(shù)后2周復(fù)診中，46例病例均達(dá)到了一期愈合，未出現(xiàn)牙齦紅腫、瘺管等炎癥癥狀。植骨組有1例自訴術(shù)后疼痛難忍，服用止疼藥后有所緩解，另有1例在第2天出現(xiàn)類似偏頭疼癥狀，后緩解，初步懷疑是上頜竇急性創(chuàng)傷性積液反應(yīng)導(dǎo)致。其余大部分覺得略有疼痛，不影響工作生活，有2例自訴未有疼痛不適。疼痛周期和腫脹情況反饋較好。在恐懼和術(shù)后擔(dān)憂上，不植骨組具有一定的優(yōu)勢(shì)。具體的分?jǐn)?shù)結(jié)果顯示不植骨組總分平均分45.62分，患者表示非常滿意；植骨組與CGF組分別是41.8分和41.6分，患者表示滿意。進(jìn)行方差分析和LSD法檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=20.137，P<0.05)。

表1 植骨及CGF組與不植骨組在調(diào)查問卷中具體評(píng)分的比較

2.3 種植體穩(wěn)定性評(píng)估

經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)不植骨、植骨及CGF組的ISQ值在即刻和術(shù)后6個(gè)月時(shí)數(shù)據(jù)都有增加，在同一時(shí)間點(diǎn)，植骨和CGF兩組與不植骨組進(jìn)行LSD法檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 三組兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)種植體ISQ值比較

2.4 骨增量評(píng)估

不植骨組、植骨組與CCF組在6個(gè)月后的隨訪中骨增量分別為(2.79±0.32)mm、(5.57±0.37)mm、(3.34±0.36)mm，與術(shù)前RBH比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后1年及術(shù)后2年的數(shù)據(jù)比較中，不植骨和CGF組骨增量均值有少量增加，而植骨組有少量減少。植骨及CGF組與不植骨組在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行LSD法檢驗(yàn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 三組三個(gè)時(shí)間點(diǎn)骨增量比較

3 典型病例

病例一：患者男，15牙位點(diǎn)RBH 4.4 mm，行單純經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)， 半年后骨增量

2.1 mm；26牙位點(diǎn)RBH 3.8 mm，行經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)同期植骨，半年后骨增量4.8 mm。在之后的1、2年的影像學(xué)數(shù)據(jù)中，骨增量數(shù)據(jù)變化均不大，具體見圖2。

A、B：術(shù)前CBCT顯示15位點(diǎn)RBH 4.4 mm，26位點(diǎn)RBH 3.8 mm；C：植入后即刻影像學(xué)顯示黏膜未穿孔，骨高度增加；D：術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)顯示15位點(diǎn)骨高度增加了2.1 mm，26位點(diǎn)骨高度增加了4.8 mm；E：術(shù)后1年影像學(xué)顯示骨高度變化不大；F：術(shù)后2年影像學(xué)顯示RBH變化不大

病例二：患者，男，16牙位點(diǎn)RBH 4.3 mm，行經(jīng)牙槽嵴頂入路竇底提升術(shù)同期植入CGF，半年后骨增量2.7 mm。在之后的1、2年的影像學(xué)數(shù)據(jù)中，骨增量數(shù)據(jù)變化不大，具體見圖3。

A：術(shù)前CBCT顯示16位點(diǎn)RBH 4.3 mm；B：植入后即刻；C：術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)顯示骨高度增加了2.7 mm；D：術(shù)后1年影像學(xué)顯示RBH變化不大；E：術(shù)后2年影像學(xué)顯示RBH變化不大

4 討 論

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，單純經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)的各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)均有比較積極的反饋。術(shù)后2周回訪中，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)牙槽嵴頂入路術(shù)式在減少創(chuàng)傷、減少術(shù)后反應(yīng)上有明顯的優(yōu)勢(shì)。因此，相較于側(cè)壁開創(chuàng)式提升術(shù)，經(jīng)牙槽嵴頂入路術(shù)式利用種植體預(yù)備洞道實(shí)現(xiàn)黏膜帳篷式提升，避免大范圍軟硬組織的創(chuàng)傷，以微創(chuàng)的形式完成種植手術(shù)[3]。此外，不植骨可以更大程度地做到微創(chuàng)，有研究認(rèn)為上頜竇提升至4 mm以上時(shí)，穿孔率能達(dá)到24%，并且捏鼻鼓氣也是會(huì)出現(xiàn)假陰性的，在這種情況下，充填材料無疑可能成為上頜竇炎性反應(yīng)、種植失敗的原因[5]。

經(jīng)牙槽嵴頂入路竇底提升術(shù)目前比較常見的術(shù)中并發(fā)癥是上頜竇黏膜穿孔[7-9]，有研究認(rèn)為黏膜的穿孔會(huì)影響種植的成功率[10]，建議直接將手術(shù)方案改為側(cè)壁開窗暴露穿孔視野， 利用生物膜覆蓋穿孔口，同期植骨完成種植術(shù)。本研究中出現(xiàn)1例黏膜穿孔，術(shù)中未行植骨術(shù)直接短種植體植入，初期穩(wěn)定性達(dá)到要求，在隨訪中未出現(xiàn)感染等不良反應(yīng)，最終完成修復(fù)。在6個(gè)月后的X線片中觀察此例種植體骨增量低于平均值，但依然獲得了成功，這也提示良好的初期穩(wěn)定性可能是上頜竇底提升術(shù)成功的關(guān)鍵。

有研究認(rèn)為在上頜竇提升輔助技術(shù)下保證種植成功的主要因素是實(shí)現(xiàn)種植體的初期穩(wěn)定性[11]。術(shù)者要有較好的種植技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)及手感，準(zhǔn)確地把握骨質(zhì)強(qiáng)度，可以有選擇性地不使用骨皮質(zhì)成型鉆、擴(kuò)孔鉆減徑、擠壓等方式實(shí)現(xiàn)良好的初期穩(wěn)定性。本文中所有的病例術(shù)中扭矩均達(dá)到30 N·cm以上，ISQ均值為(59.76±4.93)，所有植體均有良好的初期穩(wěn)定性，并獲得最終良好的修復(fù)效果。三組ISQ值在術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純經(jīng)牙槽嵴頂入路竇底提升術(shù)也能達(dá)到良好的穩(wěn)定性。

經(jīng)牙槽嵴頂入路竇底提升術(shù)在RBH方面的適應(yīng)證從> 6 mm，到主流的> 5 mm，到現(xiàn)在有學(xué)者認(rèn)為> 4 mm也是允許的。甚至有病例報(bào)道>2 mm都是安全的，但前提條件是保證良好的種植體初期穩(wěn)定性[11]。本研究中對(duì)RBH在(4.0±0.5)mm的病例進(jìn)行了竇底提升術(shù)，種植體的存留率達(dá)到100%，這有可能得益于術(shù)中良好的初期穩(wěn)定性。

本研究中，3組種植體在存留率、初期穩(wěn)定性、機(jī)械學(xué)和生物學(xué)并發(fā)癥上均得到了良好的臨床效果，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而植骨組及CGF組骨增量情況在不同時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于非植骨組，特別是植骨組，這個(gè)結(jié)果也和Santoro與Starch-Jensen[12-13]的結(jié)果相符。填充材料對(duì)于骨量的增加更具優(yōu)勢(shì)，但從臨床效果和目前的臨床成功標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，我們發(fā)現(xiàn)不植骨組和其他兩組并沒有顯著的差異，反而在臨床操作過程中，植骨的行為會(huì)增加黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)及感染的可能性，并且增加患者費(fèi)用和精神壓力。

有限元分析發(fā)現(xiàn)種植體在受力時(shí)，力量主要分布在種植體頸部[14]。Lai等[15]在2013年提出了“有效骨結(jié)合面積”的概念，就是說RBH的大小關(guān)系著骨結(jié)合面積的大小，然而應(yīng)力主要被傳導(dǎo)到種植體頸部，而有效骨結(jié)合面積正好在種植體頸部，所以被提升量的大小并不是關(guān)鍵，只要早期能形成良好的有效骨結(jié)合面積，種植體就能獲得臨床成功。Leonida等[16]認(rèn)為人類上頜竇施耐德膜(human maxillary sinus Schneiderian membrane)促進(jìn)新骨形成，其在種植成功中至關(guān)重要，并且他們認(rèn)為骨形成不依賴于所用移植材料的本身及類型。Sohn等[17-18]從實(shí)驗(yàn)室角度分析，也得出了上頜竇黏膜具有促進(jìn)骨再生能力的結(jié)果。Nedir等[19]做了對(duì)照性研究認(rèn)為，雖然使用移植材料可以獲得更多的骨，但這可能并沒有在應(yīng)力分布上起到臨床作用，當(dāng)RBH為4 mm時(shí)，有或沒有植入材料的經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)程序都是有效的。有一篇Meta分析也認(rèn)為是否植骨并不會(huì)影響竇底提升的成功[20]。此外，短種植體在骨量不足病例中的大量使用，發(fā)現(xiàn)臨床效果和傳統(tǒng)長(zhǎng)度植體沒有明顯差異[21-24]。

綜上所述，筆者認(rèn)為單純經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)是患者期待、認(rèn)可，微創(chuàng)的治療方法，是醫(yī)師需要更加深入探究的方法；其成功的關(guān)鍵是良好的初期穩(wěn)定性；對(duì)于上頜后牙區(qū)嚴(yán)重骨缺損的患者，單純經(jīng)牙槽嵴頂入路上頜竇底提升術(shù)臨床效果良好，是否同期充填材料不是種植成功的關(guān)鍵。本研究的病例隨訪了2年，遠(yuǎn)期效果有待長(zhǎng)期隨訪。