于 淼 楊燕綏 張 丹，2

1.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 北京 100084

2.清華大學(xué)深圳國際研究生院 廣東深圳 518055

20世紀(jì)70年代以前，國際上社會醫(yī)療保險(xiǎn)主要關(guān)注繳費(fèi)基準(zhǔn)和待遇清單，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率維持在工資的5%～14%，分擔(dān)參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的比例達(dá)到70%左右，屬于“建基金、補(bǔ)需方”的發(fā)展時(shí)期。此后，社會醫(yī)療保險(xiǎn)開始關(guān)注支付方式和監(jiān)督考核機(jī)制，進(jìn)入“建機(jī)制、補(bǔ)供方”的治理時(shí)期，以適應(yīng)科技進(jìn)步和人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，建設(shè)全生命周期維護(hù)健康的衛(wèi)生體系。2018年以來，中國在醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理下，成功布局了急性治療病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)(DRG/DIP)改革的三年行動計(jì)劃，需要及時(shí)啟動縣域緊密型醫(yī)療共同體總額付費(fèi)改革，二者互動與整合是構(gòu)建“管用、高效”醫(yī)保支付機(jī)制的必由之路。(1)項(xiàng)目付費(fèi)可在康復(fù)、慢性病等較小范圍繼續(xù)使用，本文暫時(shí)忽略。

1 總額預(yù)算管理下的二元結(jié)構(gòu)醫(yī)保支付

總額預(yù)算是基于醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、參保患者及物價(jià)等相關(guān)增長情況，制定年度醫(yī)保支出預(yù)算總額，即宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)療保險(xiǎn)綜合治理領(lǐng)域的運(yùn)用，將需求抑制在總額預(yù)算之內(nèi)以求收支平衡。醫(yī)療保障水平應(yīng)當(dāng)與國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額管理，通過病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)規(guī)范?？漆t(yī)療的醫(yī)?；鹗褂眯袨?，通過人頭加權(quán)總額付費(fèi)規(guī)范全科醫(yī)療的醫(yī)?；鹗褂眯袨椋龠M(jìn)全專融合，建立“結(jié)余留用抑制過度醫(yī)療”和“健康績效獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型”的二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)保支付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)基金長效平衡(圖1)。

圖1 醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理下的長效平衡機(jī)制

1.1 總額預(yù)算管理下的激勵(lì)相容機(jī)制

如果將醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度支出視為“一塊蛋糕”，醫(yī)保支付政策即“切蛋糕”。激勵(lì)相容機(jī)制指在集體行動和市場經(jīng)濟(jì)中，每個(gè)理性經(jīng)濟(jì)人都會有自利的一面，如果能有一種制度安排，使行為人追求個(gè)人利益的行為，正好與企業(yè)實(shí)現(xiàn)集體價(jià)值最大化的目標(biāo)相吻合，這一制度安排就是哈維茨(Hurwiez)創(chuàng)立的“激勵(lì)相容”。[1]在使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過程中，基于總額預(yù)算管理下，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、剩余共享的分配機(jī)制，可以產(chǎn)生“激勵(lì)相容”效果，由此有效地解決醫(yī)生、醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)基金集體利益之間的矛盾沖突，預(yù)期實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值與集體價(jià)值的兩個(gè)目標(biāo)函數(shù)實(shí)現(xiàn)一致化。

醫(yī)保支付的“切蛋糕”政策如下：一是考慮上一年支出總額、當(dāng)期和中期支出增減變化率等因素，給出年內(nèi)醫(yī)保支付總額，即“做蛋糕”政策。二是對急性治療的住院病例實(shí)行“病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、結(jié)余留用，以抑制過度醫(yī)療”；對非急性治療的慢性病管理、康復(fù)護(hù)理等維護(hù)健康的服務(wù)實(shí)行人頭加權(quán)預(yù)算、總額付費(fèi)管理、健康績效評估與獎(jiǎng)勵(lì)，即醫(yī)保支付的二元結(jié)構(gòu)；三是根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和各級醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的合理分布情況(見英國《國家衛(wèi)生與社會照護(hù)法(2012)》)，按照疾病譜和病組數(shù)量(組數(shù))、費(fèi)用(病組權(quán)重)、實(shí)際發(fā)生病案數(shù)據(jù)制定醫(yī)保付費(fèi)點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值，即切蛋糕的政策。[2-3]

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的蛋糕分配邏輯是通過減少患者、病案和醫(yī)護(hù)資源耗費(fèi)的點(diǎn)數(shù)增加醫(yī)保付費(fèi)的點(diǎn)值，即提高醫(yī)護(hù)勞務(wù)價(jià)值，由此形成利益相關(guān)者共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和分享剩余的激勵(lì)相容的激勵(lì)機(jī)制。為了利益相關(guān)者的共同利益，對違約者懲罰是必要的，必要時(shí)要讓不合作者出局，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)與其解約。

1.2 發(fā)揮地市統(tǒng)籌總額預(yù)算管理的體制優(yōu)勢

地市統(tǒng)籌即指地市政府依法統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)收支管理和實(shí)現(xiàn)收支平衡的責(zé)任和制度。美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式即集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)于一體的管理理念，凱撒模式提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配?！蛾P(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱《意見》)要求“發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略實(shí)施”。[4]我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全覆蓋和地方統(tǒng)籌的管理體制，具有醫(yī)?；痖]環(huán)管理的體制優(yōu)勢。只要做好總額預(yù)算管理、醫(yī)保支付機(jī)制和結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制，地方統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)基金就只有使用效率高低的風(fēng)險(xiǎn)，沒有收支不平衡的風(fēng)險(xiǎn)。各統(tǒng)籌地區(qū)想要做好總額預(yù)算管理，把握好“做蛋糕”與切蛋糕的相關(guān)政策用好健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，建機(jī)制、立法治，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。

2 病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)、結(jié)余留用是抑制過度醫(yī)療的“管用”措施

2.1 從按數(shù)量付費(fèi)到按價(jià)值付費(fèi)是必然趨勢

按患者人頭、人次、醫(yī)療項(xiàng)目和住院日的數(shù)量計(jì)價(jià)形成的支付機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加服務(wù)和規(guī)?；l(fā)展。1970年《財(cái)富》出了一期醫(yī)療特刊，稱醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)走到了混亂的邊緣，對美國經(jīng)濟(jì)和美國人對幸福的追求帶來很多間接傷害。[5]因此，醫(yī)保支付方式從按數(shù)量付費(fèi)走向按質(zhì)量和結(jié)果付費(fèi)是必然趨勢，但是實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)需要很多條件和時(shí)間。病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，俗稱“打包定價(jià)”，是通往按結(jié)果和價(jià)值付費(fèi)的過渡措施。

2.2 病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)重在實(shí)現(xiàn)急性治療質(zhì)量與成本的平衡

病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)指基于疾病診斷相關(guān)組(DRG)，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)付制的制度安排。DRG 實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行醫(yī)療管理的工具。此外，中國根據(jù)國情推出了基于病種(DIP)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)付制的制度安排。

20世紀(jì)80年代，美國聯(lián)邦老人和殘障人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)行了DRG付費(fèi)，適用范圍較窄。此后在歐美國家逐漸普及，并形成多種版本。病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)即總額預(yù)算管理下，基于急性治療病組的“蛋糕”分配機(jī)制(圖2)，就整體而言具有降點(diǎn)增值的激勵(lì)相容效果。

圖2 醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下的蛋糕理論、降點(diǎn)增值與長效平衡機(jī)制

一是與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量掛鉤?；谧≡翰±牟“甘醉撔畔⑦M(jìn)行分組(或者確定病種)，形成病組病種點(diǎn)數(shù)和分值、權(quán)重點(diǎn)數(shù)和分值、病案點(diǎn)數(shù)和分值，再根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的種類、數(shù)量及其形成的點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值進(jìn)行結(jié)算，并根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行合規(guī)性檢查與監(jiān)督，輔之以獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰制度。

二是剩余索取激勵(lì)控制成本，即結(jié)余留用政策。結(jié)余留用即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病組/病種實(shí)際成本小于醫(yī)保支付費(fèi)用的基金差額，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用和改善醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，不允許直接與醫(yī)生工作績效掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和緊密型醫(yī)共體，在科學(xué)定位、合理接診、提質(zhì)增效與維護(hù)健康的情況下，可以從病組結(jié)余費(fèi)用、統(tǒng)籌地區(qū)病組點(diǎn)值增加兩個(gè)層面受益。

綜上所述，病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)和結(jié)余留用政策可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在質(zhì)量和成本之間抉擇，推進(jìn)了臨床路徑的發(fā)展。結(jié)余留用具有剩余索取的激勵(lì)性，推動醫(yī)療資源更合理使用，避免不必要的治療或出現(xiàn)并發(fā)癥。[6-7]但是，可能出現(xiàn)如下幾種情況：一是克萊頓·里斯坦森等人擔(dān)憂的，一味打包定價(jià)可能形成買方壟斷狀態(tài)，由此導(dǎo)致價(jià)格扭曲[8]；二是孤立發(fā)展病組分值付費(fèi)，缺乏系統(tǒng)建設(shè)和綜合治理，可能出現(xiàn)數(shù)量付費(fèi)的變種，即通過減少單位病組成本和增加病組服務(wù)數(shù)量增加收入，繼續(xù)拉高住院率?？梢?，病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)是實(shí)現(xiàn)按結(jié)果與價(jià)值付費(fèi)的過渡措施，有利也有弊，推動病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)需要及時(shí)啟動區(qū)域總額付費(fèi)和綜合治理機(jī)制。

3 人頭加權(quán)總額付費(fèi)與健康績效獎(jiǎng)勵(lì)是實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型的“高效”措施

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，社區(qū)醫(yī)療的缺失將讓我們失去實(shí)現(xiàn)價(jià)值的機(jī)會。[7]2022年7月13日，國家衛(wèi)生健康委《衛(wèi)生健康系統(tǒng)貫徹落實(shí)以基層為重點(diǎn)的新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針若干要求》(以下簡稱《若干要求》)提出14條要求，其中指出人頭加權(quán)總額付費(fèi)與健康績效評估是促進(jìn)醫(yī)保支付從治療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)型的高效措施。

3.1 人頭加權(quán)總額付費(fèi)的國際經(jīng)驗(yàn)

1971年，英國開始實(shí)行人頭加權(quán)預(yù)算總額付費(fèi)，資金分配原則進(jìn)行周期性調(diào)整，指標(biāo)權(quán)重也會變化。NHS資金分配考慮人口、性別、年齡3個(gè)因素，20世紀(jì)90年代增加了貧窮程度，當(dāng)前權(quán)重計(jì)算公式增加了服務(wù)半徑、健康狀況等。2012年，英國頒布了《健康和社會保健法案)(the Health and Social Care Act)，2013年4月停止基本保健基金會(Primary Care Trusts，PCTs)，啟動臨床委托服務(wù)委員會(Clinical Commissioning Groups，CCGs),作為NHS的法定機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)規(guī)劃和采購基本保健服務(wù)，其代表主要是全科醫(yī)生和診所經(jīng)理。NHS預(yù)算的60%以上由CCGs進(jìn)行分配，由此形成全科醫(yī)師聯(lián)合診所(二級醫(yī)院)，可以滿足大部分基本保健需求和具有支付專科醫(yī)生服務(wù)的能力。為此，醫(yī)院減少了床位和增加了計(jì)劃內(nèi)的手術(shù)(全科醫(yī)生聯(lián)合診所上傳的患者)。綜上所述，在夯實(shí)社區(qū)醫(yī)療與實(shí)現(xiàn)服務(wù)可及性的基礎(chǔ)上，在全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具備支付專科醫(yī)生服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)全專融合的基礎(chǔ)上，是否建立區(qū)域緊密型醫(yī)共體是個(gè)體選擇，不是公共選擇問題。

3.2 人頭加權(quán)總額付費(fèi)的中國實(shí)踐

《意見》提出“探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的要求是醫(yī)保支付改革的重頭戲。中國基層醫(yī)療服務(wù)是個(gè)短板，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性、全專融合需要區(qū)域緊密型醫(yī)共體。國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號)，要求加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，讓全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生(可以與專科醫(yī)生對話)團(tuán)隊(duì)做好基本醫(yī)療保健和醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門人”。緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)是實(shí)現(xiàn)全專融合、賦能基層與抑制虹吸效應(yīng)的公共選擇。反之，非緊密型醫(yī)共體不具有這個(gè)功能?？巳R頓·里斯坦森在談及美國醫(yī)療保健體系時(shí)說，歸根結(jié)底，我們把巨額資金浪費(fèi)在了全世界最臃腫低效的管理體制和服務(wù)體系上。[8]中國將大量患者資金(包括間接成本)、時(shí)間和醫(yī)療資源浪費(fèi)在不同級別醫(yī)院重復(fù)就醫(yī)方面，全科、專科和專家之間等級分明、合作不足。要實(shí)現(xiàn)方便可及、質(zhì)量安全、成本可控的三角價(jià)值鏈，必須從管理體制、運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)體系上下功夫。

緊密型醫(yī)共體具有利益相關(guān)人閉環(huán)管理的主要特征：(1)一個(gè)區(qū)域，即按居民區(qū)域設(shè)置，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，努力將患者留在社區(qū)和域內(nèi)，實(shí)現(xiàn)基本保健的可及性；(2)一個(gè)利益目標(biāo)，即社區(qū)、大區(qū)和縣市三級醫(yī)院一個(gè)法人治理，人財(cái)物資源統(tǒng)一配置、合理分工，統(tǒng)一績效考核，域內(nèi)相關(guān)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)資源共享，提高服務(wù)質(zhì)量與績效；(3)一個(gè)責(zé)任人，即首診、急診、門診、住院及康復(fù)統(tǒng)一服務(wù)流程，整合就診模式，提供連續(xù)服務(wù)和維護(hù)健康，實(shí)現(xiàn)基本保健的安全性和可支付性。在實(shí)行總額付費(fèi)與結(jié)余留用的條件下，專科醫(yī)生參與全科學(xué)科建設(shè)，共同做好疾病預(yù)防工作，減少患者可以使得整體醫(yī)共體受益。2017年，深圳市醫(yī)保按照參?；颊叩耐卺t(yī)養(yǎng)費(fèi)用實(shí)施了人頭加權(quán)預(yù)算(僅有1個(gè)指標(biāo))與結(jié)余留用的政策，在羅湖醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施試點(diǎn)。羅湖醫(yī)療集團(tuán)的運(yùn)行機(jī)制如下：一是社區(qū)醫(yī)院(社康中心)院辦院管，域內(nèi)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)和輔助機(jī)構(gòu)資源共享；二是一個(gè)全科醫(yī)生組合公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)理師、藥劑師、中醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、?？漆t(yī)師和醫(yī)務(wù)社工，提供基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保健和健康管理的簽約服務(wù)(包括診所、家庭病床等)；三是專科醫(yī)生進(jìn)社區(qū)實(shí)現(xiàn)全專融合服務(wù)，社區(qū)?？漆t(yī)生收入可以高于三級醫(yī)院醫(yī)生收入；四是醫(yī)防融合的服務(wù)小組延伸到了學(xué)校、企業(yè)、商場、居民樓等地；在基層就診率和疫情防控能力兩個(gè)方面交出了讓政府和居民滿意的成績單。同時(shí)，在成本管理與合理使用醫(yī)?；鸬确矫娣e累了經(jīng)驗(yàn)。2020年，金華市醫(yī)保對簽約服務(wù)參保人實(shí)施了人頭加權(quán)預(yù)算，嵌入年齡、疾病譜和往期費(fèi)用三個(gè)指標(biāo)，再將人頭費(fèi)用總額支付給提供簽約服務(wù)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層就診率和醫(yī)保基金支付占比逐漸提升。

東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)統(tǒng)籌和首診制近30年，大社區(qū)均具有二級醫(yī)院，正在形成社區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體。居民已經(jīng)習(xí)慣于在社區(qū)就診，每次自付金額幾十元人民幣。東莞市醫(yī)保在加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的支付力度，培育家庭醫(yī)生購買專科醫(yī)生服務(wù)的支付能力。

3.3 緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)機(jī)制的構(gòu)建

堅(jiān)持“以人為本、維護(hù)健康”目標(biāo)，強(qiáng)化總額預(yù)算管理，在病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步嵌入人頭加權(quán)預(yù)算、家庭醫(yī)生信息平臺和健康績效評估與獎(jiǎng)勵(lì)三個(gè)工具(圖3)，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全專融合。

圖3 緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)機(jī)制及其架構(gòu)

一是強(qiáng)化區(qū)域總額預(yù)算管理，激勵(lì)緊密型醫(yī)共體提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。預(yù)算總額是醫(yī)保支付的預(yù)期承諾，結(jié)算科學(xué)性更加重要。 結(jié)算管理要考慮預(yù)付款、結(jié)算周期、錢隨人走(在緊密型醫(yī)共體、統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī))、結(jié)余留用、監(jiān)督考核與獎(jiǎng)勵(lì)等問題。 緊密型醫(yī)療共同體的預(yù)算總額包括按人頭發(fā)生的住院(DRG/DIP)和門診費(fèi)用(如APG)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和社區(qū)醫(yī)院慢性病管理、康復(fù)護(hù)理(非長期照護(hù))等服務(wù)費(fèi)用，即大總額。積極的醫(yī)保支付政策需要考慮急性治療和非急性治療，特病是社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)保資金分布問題，建立相關(guān)指標(biāo)和績效考核制度，通過積極的結(jié)算制度引導(dǎo)醫(yī)院賦能基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，留住患者、全專融合，以整合式服務(wù)替代重復(fù)就醫(yī)。

二是人頭加權(quán)預(yù)算，確保實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。人頭加權(quán)預(yù)算是基于參保人頭(簽約人頭、參?；颊叩?附加績效考核指標(biāo)的預(yù)算制度，在區(qū)域間建立適度競爭機(jī)制。在個(gè)人往期醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上附加相關(guān)引導(dǎo)性指標(biāo)和權(quán)重，由此形成更加科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制和結(jié)算制度，避免陷入按人頭撥款的誤區(qū)。借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，人頭加權(quán)指標(biāo)如下：(1)人口特征，特別是地區(qū)之間年齡結(jié)構(gòu)；(2)疾病譜及其變化；(3)就醫(yī)模式，家庭醫(yī)生簽約和全專融合服務(wù)情況；(4)往期費(fèi)用；(5)健康績效評估；(6)地區(qū)服務(wù)半徑和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，向貧困地區(qū)傾斜。

三是完善家庭醫(yī)生信息平臺。家庭醫(yī)生是全專融合的載體，具有全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的對話能力。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以控制居民健康檔案、體檢檔案和門診病案，醫(yī)保支付延伸到家庭醫(yī)生層面，需要規(guī)范與整合全科病案、健康檔案和簽約服務(wù)的信息平臺。在此基礎(chǔ)上制定預(yù)算、考核與支付政策。發(fā)揮補(bǔ)償服務(wù)與獎(jiǎng)勵(lì)績效的功能，如續(xù)約、代際同簽、健康績效考核等。醫(yī)保基金非行政費(fèi)用，不應(yīng)當(dāng)僅用于支付簽約費(fèi)用。

四是健康績效評估與獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)緊密型醫(yī)共體維護(hù)健康。2020年6月1日開始實(shí)施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中提出“要進(jìn)行健康績效評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定、完善與健康相關(guān)的法律、法規(guī)、政策和規(guī)劃”。健康績效評估是臨床醫(yī)療資源耗費(fèi)情況和患者臨床狀態(tài)匹配的客觀結(jié)果，不同于任務(wù)指標(biāo)型評估和滿意度評估。健康績效評估是實(shí)現(xiàn)按結(jié)果進(jìn)行價(jià)值付費(fèi)的基礎(chǔ)?；诔杀竞涂冃У难a(bǔ)償模式研究早已開始。1989年，哈佛大學(xué)蕭慶倫教授等人研制了“基于資源消耗的相對價(jià)值參數(shù)”(RBRVS)計(jì)算的支付方案，但最終因?yàn)橄鄬r(jià)值被政治化而非臨床化，未能與實(shí)際價(jià)值聯(lián)系在一起。[8]健康績效評估結(jié)果可以計(jì)入人頭加權(quán)預(yù)算和績效獎(jiǎng)勵(lì)制度。其主要特征如下：(1)基于臨床數(shù)據(jù)(采集實(shí)行病組分值付費(fèi)兩年以上的臨床數(shù)據(jù))建立績效模型，評價(jià)參保人健康狀況和醫(yī)藥資源配置情況，評價(jià)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、緊密型醫(yī)共體的工作績效，甚至評價(jià)地方政府及其不同部門維護(hù)健康的工作績效。(2)根據(jù)健康績效評估等級實(shí)施差別獎(jiǎng)勵(lì)，有利于在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間、緊密型醫(yī)共體之間引入競爭機(jī)制，將維護(hù)健康落到實(shí)處。(3)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付從以治病為中心向以維護(hù)健康為中心轉(zhuǎn)變的必由之路。將病組分值付費(fèi)抑制過度醫(yī)療產(chǎn)生的節(jié)余費(fèi)用用于健康績效評估獎(jiǎng)勵(lì)，可以避免醫(yī)院對醫(yī)保因費(fèi)用管理導(dǎo)致“黑色陷阱”的擔(dān)憂，激勵(lì)緊密型醫(yī)共體，維護(hù)居民健康。

4 主要挑戰(zhàn)和應(yīng)對措施

4.1 病組分值付費(fèi)的成績、挑戰(zhàn)與應(yīng)對措施

2018年國家醫(yī)保局成立以來，從制定15套基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)入手，夯實(shí)繳費(fèi)基準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇清單制度、規(guī)范醫(yī)藥談判和定價(jià)機(jī)制，組織專業(yè)力量研究適合我國國情的病組分值付費(fèi)方案(DRG/DIP等)和結(jié)算清單制度，開發(fā)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和建設(shè)知識庫，引導(dǎo)我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入建設(shè)全民醫(yī)療保障體系、體制和機(jī)制的階段。2020年的《意見》也提出了“推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)”的要求。2021年底，國家醫(yī)療保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃》，要求2022—2024年全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，到2025年底覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。目前，有100多個(gè)城市開展了試點(diǎn)工作，各試點(diǎn)城市政府部門高度重視，建立健全工作機(jī)制和配套措施。

在試點(diǎn)地區(qū)的城市中心醫(yī)院普遍出現(xiàn)病例組合指數(shù)(CMI)值上升、人均次均醫(yī)藥費(fèi)用增長率下降的發(fā)展趨勢。以較早實(shí)施按病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的金華市為例，2020年醫(yī)保年度與2019年相比，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比下降4.9%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比下降0.7%、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比增長7%。推行門診病組分值付費(fèi)(APG)之后，門診特病占比增長，普通病組下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量逐步提高，為實(shí)施健康績效評估奠定了基礎(chǔ)。以廣西壯族自治區(qū)為例，2021年11月底，全區(qū)15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、464家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，覆蓋全區(qū)88.21%的二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和79.40%的住院醫(yī)?；鹬С觥８母飳?shí)現(xiàn)“三降一升”，次均住院費(fèi)用、平均住院日、個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)同比分別下降16.40%、14.33%和13.35%，病例組合指數(shù)同比上升15.87%。激發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范臨床路徑、提質(zhì)增效，在減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)方面取得了初步成效。

主要挑戰(zhàn)與應(yīng)對措施如下：一是建立復(fù)雜病組分擔(dān)機(jī)制。病組分值付費(fèi)只能覆蓋急性治療的一般情況，遇到復(fù)雜病組時(shí)醫(yī)院可能出現(xiàn)虧損并導(dǎo)致推諉重癥患者(CMI值降低)，需要科學(xué)界定復(fù)雜病組的影響因素和測算模型，建立申報(bào)、評估和醫(yī)保分擔(dān)機(jī)制，支持三級醫(yī)院引導(dǎo)專醫(yī)?？坡?lián)盟的發(fā)展。二是針對持續(xù)出現(xiàn)虧損的病組，特別是與三級醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)、設(shè)備設(shè)施和職責(zé)分工不匹配的病組，部分服務(wù)會轉(zhuǎn)向門診，門診應(yīng)當(dāng)在哪里？應(yīng)當(dāng)通過緊密型醫(yī)共體賦能基層和促進(jìn)社區(qū)首診制的發(fā)展。如果找不到持續(xù)提質(zhì)增效的路徑，可能影響公立醫(yī)院參與改革的積極性，也可能導(dǎo)致夯實(shí)基層的醫(yī)改大目標(biāo)的流失。三是探索和實(shí)施健康績效評估制度，抑制醫(yī)療服務(wù)不足問題，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)健康。四是培育病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)文化。在試點(diǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和主要公立醫(yī)院之間通過增加點(diǎn)值和平滑系數(shù)等方法達(dá)成妥協(xié)措施，給予主要公立醫(yī)院兩到三年的改革適應(yīng)期，避免西方國家發(fā)生的醫(yī)院倒閉現(xiàn)象，但這種妥協(xié)是有限的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以病組分值點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革為抓手強(qiáng)化臨床路徑管理和績效管理，加強(qiáng)醫(yī)生提高質(zhì)量和控制成本的意識和行為習(xí)慣，不能將結(jié)余留用機(jī)制直接與醫(yī)生的績效掛鉤，慫恿醫(yī)生套高編碼的趨利行為。

4.2 緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)機(jī)制的案例、挑戰(zhàn)與應(yīng)對措施

目前，基于中共中央決策和國務(wù)院的部署，東莞市社區(qū)統(tǒng)籌和首診制、深圳市羅湖醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)?？傤~付費(fèi)、金華市簽約人頭加權(quán)預(yù)算和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額付費(fèi)取得成功，三明市緊密型醫(yī)共體和醫(yī)保人頭打包付費(fèi)正在推進(jìn)。主要經(jīng)驗(yàn)是管辦分離的體制保障和醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同機(jī)制。

主要挑戰(zhàn)與應(yīng)對措施如下：一是認(rèn)識不到位。對人口老齡化和后疫情時(shí)代社區(qū)醫(yī)護(hù)基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)體系建設(shè)的重要性認(rèn)識不足，區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)護(hù)發(fā)展規(guī)劃的科學(xué)性和執(zhí)行的權(quán)威性不到位?！度舾梢蟆?已將此提到新時(shí)期黨的衛(wèi)生醫(yī)療工作方針的高度，還需要制定黨政工作績效考核指標(biāo)，以促進(jìn)轉(zhuǎn)變理念和落實(shí)行動計(jì)劃。例如，2022年四川省人民政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于成立四川省衛(wèi)生健康工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，并由省長擔(dān)任組長。二是體制性障礙。農(nóng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是職能分工，不是體制安排，城區(qū)縣域衛(wèi)健部門要實(shí)行管辦分離，支持和監(jiān)督緊密型醫(yī)共體的運(yùn)行。三是醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)同發(fā)展不足。長期以來醫(yī)?；鹬饕Ц度夅t(yī)院，不利于社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展。2022年，我國千縣緊密型醫(yī)共體建設(shè)正在成為地方政府的重點(diǎn)項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)也啟動了門診統(tǒng)籌改革，醫(yī)保支付如何支持縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)的問題已提上議程，需要二者協(xié)同發(fā)展。

5 小結(jié)

高質(zhì)量發(fā)展的必要條件之一即關(guān)注結(jié)構(gòu)效應(yīng)。醫(yī)保支付整體、戰(zhàn)略和二元結(jié)構(gòu)特征來自急性治療住院和非急性治療門診/社區(qū)的臨床實(shí)踐。在總額預(yù)算管理?xiàng)l件下，既要通過病組分值付費(fèi)和結(jié)余留用政策控制急性治療的住院成本，也要通過區(qū)域緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)建立以健康為中心的預(yù)算管理、考核機(jī)制、分配與激勵(lì)機(jī)制，二者相輔相成與整體推進(jìn)，才能構(gòu)建高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的大目標(biāo)。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。