張 鑫 趙 越 黃立創(chuàng) 謝月英 蘇奕成 歐晏晨 李興強 左延莉

1.廣西醫(yī)科大學教務處 廣西南寧 530021

2.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530021

3.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院 廣西南寧 530021

4.廣西醫(yī)科大學全科醫(yī)學院 廣西南寧 530021

2010年6月，國家開始實施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)政策，旨在每年為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)5 000名從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。[1]首批農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生已于2021年8月完成了5年學校教育、3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和3年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務。但履行完鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務義務后是否繼續(xù)服務基層尚不清楚，現(xiàn)有研究主要集中于服務期滿前的招生培養(yǎng)[2-4]、規(guī)培履約[5-6]、基層工作[7-8]等方面，對服務期滿后農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生實際續(xù)約情況的研究甚少。本研究選取廣西河池、南寧、北海三市首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生進行續(xù)約情況調(diào)查，對訂單定向醫(yī)學生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、衛(wèi)生管理部門人員深入訪談，探究農(nóng)村訂單定向政策中首屆服務期滿訂單定向醫(yī)學生工作情況、工作滿意度及其影響因素，為我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才隊伍建設提供政策建議。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2021年11—12月，采用目的抽樣，根據(jù)廣西地理區(qū)位及首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生實際履約情況，選取廣西河池、南寧、北海三市，通過問卷星對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生進行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷49份，回收有效問卷47份，有效率95.9%，樣本量占廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生招生人數(shù)的23.5%(47/200)。

1.2 調(diào)查工具

通過文獻查閱、專家咨詢，課題組自行設計調(diào)查工具《廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生工作情況調(diào)查》，問卷內(nèi)容包括基本情況、工作情況(工資收入、工作時長、培訓情況等)、工作滿意度(收入滿意度、工作量滿意度、培訓機會滿意度等)、續(xù)約影響因素(收入水平、醫(yī)院級別、職務和職稱晉升等)。本研究定義的“首屆服務期滿”為廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生(2010級)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結束后回到簽約地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務滿3年；“續(xù)約者”為廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生服務期滿后繼續(xù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作者，“非續(xù)約者”為服務期滿后離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院去其他單位工作或待業(yè)者。

采用半結構化訪談對關鍵人物進行訪談，訪談對象主要包括首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、衛(wèi)生管理部門負責該工作的相關領導。訪談內(nèi)容主要包括工作情況、續(xù)約情況，影響續(xù)約的主要因素等。

1.3 分析方法

本研究采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)清理與分析。采用構成比(%)描述基本情況和續(xù)約影響因素；采用最大值(Max)、最小值(Min)、中位數(shù)±四分位數(shù)間距(M±Q)描述工資收入、工作時長及培訓情況；采用χ2檢驗分析續(xù)約者與非續(xù)約者的各項工作情況和工作滿意度是否存在差異，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共計47人，續(xù)約者20人，非續(xù)約者27人，男性比例高于女性，年齡主要集中在30～31歲，68.1%的被調(diào)查者已婚，民族主要是漢族，有編制人員多于無編制人員，所在科室主要集中在全科及內(nèi)科，非續(xù)約者多于續(xù)約者，非續(xù)約者目前工作地點主要為城市醫(yī)院、其次為待業(yè)、縣醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)(表1)。

表1 首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生基本情況

2.2 工作情況

廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生工資收入最高為10萬元，最低為2萬元，從集中趨勢看，非續(xù)約者服務期滿前收入低于續(xù)約者，服務期滿離職后收入等同于續(xù)約者。工作時長方面，續(xù)約者與非續(xù)約者每周工作時長集中在54小時以上，最高達73小時，工作日每天工作10.8小時，續(xù)約者和非續(xù)約者均表示，“加班是正?，F(xiàn)象，除做好診療業(yè)務外，其他院內(nèi)外任務較多，醫(yī)務人員排班不夠，休息時間少”。培訓機會上，續(xù)約者培訓次數(shù)多于非續(xù)約者(表2)。某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長表示，“訂單定向醫(yī)學生真正在院服務工作時間僅有3年，所以基本不會選派出去參加進修培訓，短期1～2天培訓會適當考慮?！?/p>

表2 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生收入、工時及培訓情況

廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生工作氛圍較好，在居民認可和尊重、同事領導關系方面70%以上選擇“好”。從續(xù)約與否方面看，續(xù)約者服務期滿前后對工作各項情況評價基本保持一致，無顯著差異；非續(xù)約者服務期滿離職后對各項工作情況評價顯著高于服務期滿前，其中工作條件(設備及藥物滿足工作需要、單位福利情況、子女教育條件、單位管理制度)和職業(yè)發(fā)展(崗位對專業(yè)水平提升和職務職稱晉升)服務期滿前后差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

從服務期滿前后看，服務期滿前續(xù)約者與非續(xù)約者各項工作情況基本一致，其中職業(yè)發(fā)展非續(xù)約者顯著低于續(xù)約者(P<0.05)。非續(xù)約者表示，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力弱，可提供的服務內(nèi)容少，技術深度不夠，我現(xiàn)在還年輕，期望在專業(yè)水平上有進一步提升，只有去更高級別醫(yī)院”；服務期滿離職后非續(xù)約者對各項工作評價顯著高于續(xù)約者，其中在設備及藥物滿足工作需要、子女教育條件、單位管理制度、崗位對專業(yè)水平提升和職業(yè)發(fā)展五個方面評價顯著提升(表3)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生工作條件、工作氛圍和職業(yè)發(fā)展等情況(n，%)

2.3 工作滿意度

65%續(xù)約者對待工作的總體滿意度選擇“滿意”和“一般”；分項目看，滿意度最高為居民認可和尊重，其次是同事、領導關系和職業(yè)發(fā)展機會。相對于續(xù)約者，非續(xù)約者對工作總體滿意度更高，95%以上選擇“滿意”和“一般”；分項目看，滿意度最高的是工作設備及藥物，其次是培訓機會、職業(yè)發(fā)展機會及居民認可和尊重；在工作總體滿意度、培訓機會工作設備及藥物、工作的醫(yī)療機構、子女教育發(fā)展及職業(yè)發(fā)展機會五個方面非續(xù)約者滿意度顯著高于續(xù)約者(P<0.05，表4)。

表4 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生服務期滿后工作滿意度(n，%)

2.4 影響是否續(xù)約的因素

非續(xù)約者認為收入水平、福利狀況、生活環(huán)境、醫(yī)院級別、職稱晉升是影響其未續(xù)約的前5位因素。續(xù)約者同樣認為收入水平為首要影響因素，但其比例相對非續(xù)約者較低；其次是生活環(huán)境、職稱晉升、福利狀況、居民認可和尊重，但居民認可和尊重對非續(xù)約者影響最小(表5)。

表5 影響廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生是否續(xù)約的因素

3 討論

3.1 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生服務期滿后續(xù)約率不高

三地首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生服務期滿后流失嚴重，半數(shù)以上未續(xù)約訂單定向醫(yī)學生離職后主要選擇在縣級及以上醫(yī)院工作，這與王子岳等人的研究基本一致[9]，但與美國鄉(xiāng)村醫(yī)師培養(yǎng)項目產(chǎn)生的效果相差較大。20世紀70年代開始，美國為培養(yǎng)愿意到偏遠鄉(xiāng)村或小城鎮(zhèn)工作的醫(yī)生實施了醫(yī)師短缺地區(qū)計劃(PSAP)、鄉(xiāng)村醫(yī)師協(xié)助計劃(RPAP)等[10-11]一系列項目，調(diào)查研究顯示，畢業(yè)醫(yī)學生在鄉(xiāng)村地區(qū)工作穩(wěn)定率為87%左右[12-13]，并且工作20～25年保有率仍在70.3%[14-15]。日本相關調(diào)查顯示[16]，其鄉(xiāng)村醫(yī)師履約期滿6年后保有率平均為69.8%；遠遠高于廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生穩(wěn)定水平。

3.2 廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生工作情況

3.2.1 訂單定向醫(yī)學生收入差距大、工作時間長、培訓機會較少

調(diào)查發(fā)現(xiàn)訂單定向醫(yī)學生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年收入最高10萬元，最低2萬元，差距8萬元，這與申穎等[17]對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院訂單定向醫(yī)學生收入調(diào)查基本一致。原因一是不同城鎮(zhèn)收入水平差異大，根據(jù)2021年廣西統(tǒng)計年鑒，衛(wèi)生和社會工作從業(yè)人員年平均工資南寧相對較高為13.58萬元、其次為北海9.05萬元、最低為河池8.91萬元，相對最高的南寧，與相對最低的河池人均年工資相差4.67萬元；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院激勵機制差異大，定性訪談資料發(fā)現(xiàn)，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了留住優(yōu)秀訂單定向醫(yī)學生長期在本單位工作，服務第一年任科級，第二年任副院長，隨著職務提升收入不斷增加。訂單定向醫(yī)學生周工作時間偏長，集中在54小時/周，高于法定40小時/周，平均10.8小時/日，訪談發(fā)現(xiàn)，增加工作時間主要原因為除臨床工作外，基本公共衛(wèi)生服務、健康扶貧、家庭醫(yī)生簽約等工作量大，填報系統(tǒng)報表工作繁重。訂單定向醫(yī)學生培訓機會少，與賀春香等[18]調(diào)查結果基本一致。研究表明，培訓進修機會缺乏是阻礙訂單定向醫(yī)學生長期留任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的因素之一。[17]

3.2.2 服務期內(nèi)非續(xù)約者工作條件及職業(yè)發(fā)展未得到有效滿足

本次調(diào)查中，88%以上非續(xù)約者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作條件的評價為“不好”或“一般”。主觀方面，訂單定向醫(yī)學生自身心理落差大，未能適應基層工作，其規(guī)培單位集中在南寧且均為大型三甲綜合醫(yī)院，工作條件遠優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,因而在院校教育及畢業(yè)后教育中不僅要重視對其專業(yè)技能的培養(yǎng)，同時要強化思想教育、職業(yè)精神教育、社會實踐等方面的工作，增強其扎根基層、服務基層的責任感和使命感?？陀^方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備落后，基本藥物不足，使其在規(guī)培中所學的知識技能無法施展，部分患者往往因為無法做檢查或缺乏藥物而上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)職務晉升渠道不暢，所在崗位對自身能力提升有限。這與張眾等[19]研究基本一致。

3.2.3 訂單定向醫(yī)學生工作氛圍較好

訂單定向醫(yī)學生工作氛圍較好，主要表現(xiàn)在兩個方面：一是居民認可和尊重度高，訂單定向醫(yī)學生經(jīng)過規(guī)培后，其理論知識及臨床技能得到很大提升，在臨床診療中確診快、治愈率高，因而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中居民口碑好。二是同事領導關系好，訪談發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學生回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務后，其領導重視程度較高，因其臨床能力強，能夠積極協(xié)助或指導同事共同開展臨床業(yè)務，面對急重癥能夠快速應對，成為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的骨干力量。

3.3 服務期滿后續(xù)約者工作滿意度低于非續(xù)約者

服務期滿后，非續(xù)約者總體上工作滿意度高于續(xù)約者，在設備及藥物、工作的醫(yī)療機構、子女教育條件、職業(yè)發(fā)展機會等方面非續(xù)約者滿意度顯著高于續(xù)約者。滿意度低、離職意愿強，這也將導致續(xù)約者繼續(xù)流失。訪談發(fā)現(xiàn)，非常想離職的續(xù)約者未離開的主要原因是未找到合適的單位或職位，因而隨著縣級及以上醫(yī)院對訂單定向醫(yī)學生需求量的飽和，預計未來流失率將不斷下降，高質(zhì)量基層衛(wèi)生人才不斷增加，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備藥物等硬件條件短期內(nèi)無法改變的前提下，優(yōu)先考慮訂單定向醫(yī)學生職稱晉升或給予其子女教育入學優(yōu)待，將有助于提高訂單定向醫(yī)學生工作滿意度。

3.4 影響廣西首屆農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生續(xù)約因素

3.4.1 收入水平是影響訂單定向醫(yī)學生續(xù)約的首要因素

影響續(xù)約因素排位中，收入水平在續(xù)約者和非續(xù)約者中均為第1順位，說明收入水平的高低是影響訂單定向醫(yī)學生續(xù)約且長期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的首要因素。從國內(nèi)研究來看，此結果與大部分訂單定向醫(yī)學生在基層工作影響因素的發(fā)現(xiàn)一致[20-22]，但也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)收入水平不是影響訂單定向醫(yī)學生留任農(nóng)村的主要因素[17]。國外研究發(fā)現(xiàn)，對中低收入國家而言，收入水平是影響農(nóng)村衛(wèi)生人員保留的主要因素之一，對高收入國家而言，收入水平提升對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生保留未有積極作用。[23]

3.4.2 居民認可尊重是影響訂單定向醫(yī)學生續(xù)約的重要因素

當?shù)鼐用裾J可尊重也是使訂單定向醫(yī)學生續(xù)約的重要因素。訪談發(fā)現(xiàn)，居民認可尊重可使續(xù)約者獲得巨大工作成就感，續(xù)約者認為其原本就來自本地，為自己的家鄉(xiāng)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出貢獻很有成就感，在考慮續(xù)約與否時除收入、職務等外，居民認可尊重、獲得的工作成就感也是重要因素。此調(diào)查結果與國內(nèi)外類似研究結果保持一致。[24-25]提高工作成就感有助于提升訂單定向醫(yī)學鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院續(xù)約率。

4 結論與建議

總體來看，目前廣西首屆服務期滿農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保留率較低，一半以上訂單定向生已離職到縣醫(yī)院或城市醫(yī)院工作。同時，續(xù)約者雖然暫未離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但相對于非續(xù)約者，其在工作條件、職業(yè)發(fā)展、工作滿意度等方面評價較差，這意味著已續(xù)約的訂單定向醫(yī)學生能否長期在基層工作仍不確定，若有更好工作單位短期內(nèi)流失率可能進一步增加。建議一是提高收入水平，以更好地薪酬待遇留住優(yōu)秀基層衛(wèi)生人才；二是改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作條件，尤其是基本設備及藥物供應，使訂單定向醫(yī)學生學有所用；三是建立適合訂單定向醫(yī)學生的激勵機制，尤其在職務晉升、職稱晉升、專業(yè)水平提升方面給予優(yōu)待；四是注重提升訂單定向醫(yī)學生工作成就感和歸屬感，以期提高其長期基層工作意愿。該項目已經(jīng)實施12年，只有不斷關注訂單定向醫(yī)學生的真實需求，改進工作措施，才能為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構培養(yǎng)出“下得去、用得上、留得住”的優(yōu)秀衛(wèi)生人才，使該項目發(fā)揮真正的作用。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。