熊英貝 鐘正東 林坤河 劉 宵 周 津 項(xiàng) 莉

國家醫(yī)療保障研究院華科基地 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

1 研究背景

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，為解決醫(yī)療費(fèi)用居高不下、衛(wèi)生服務(wù)體系整體效率較低等現(xiàn)實(shí)問題，我國全面推開多種制度改革，改善了醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。[1]然而，受醫(yī)保支付、公立醫(yī)院薪酬制度等關(guān)聯(lián)改革不同步的影響，改革合力的疊加效應(yīng)未能釋放，我國醫(yī)療服務(wù)過度提供和衛(wèi)生資源浪費(fèi)的問題仍突出存在。[2]2019年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國衛(wèi)基層函〔2019〕121號)，指出要通過支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2020年，中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療保障制度與醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，完善健全人事薪酬制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。

醫(yī)務(wù)人員作為提供醫(yī)療服務(wù)的主體，其執(zhí)業(yè)行為受到薪酬制度與醫(yī)保支付制度的雙重影響。[3]研究表明，與創(chuàng)收掛鉤的薪酬制度會直接誘導(dǎo)醫(yī)生采取不合理診療的行為增加收入。[4]而醫(yī)保支付方式可通過引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定動態(tài)績效考核等正向激勵政策，間接鼓勵醫(yī)生合理制定診療方案以實(shí)現(xiàn)控費(fèi)與保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的治理目標(biāo)。[5]既往研究大多關(guān)注單一薪酬制度或支付方式改革對衛(wèi)生服務(wù)供給的影響，缺乏對政策組合在不同改革時(shí)段的協(xié)同作用效果分析。而在醫(yī)改實(shí)踐中，孤立的政策或制度往往難以取得實(shí)效，發(fā)揮多項(xiàng)政策的協(xié)同作用是實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)的關(guān)鍵。福建省三明市作為全國的醫(yī)改示范樣本城市，其綜合改革經(jīng)驗(yàn)得到了國家的大力推廣。2015年8月，三明市實(shí)行公立醫(yī)院“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)年薪全員覆蓋。2018年1月，三明市對縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~包干、C—DRG打包收付費(fèi)的“雙打包”支付方式。本研究探索年薪工分制改革、醫(yī)共體打包支付改革及其他一系列配套政策改革對公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給的內(nèi)外激勵作用，為其他實(shí)施薪酬制度或支付方式改革的地區(qū)提供參考借鑒。

本研究以三明市公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對象，包含22家縣級及以上公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。以三明市公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年薪工分制改革、醫(yī)共體打包支付試行時(shí)間，即2015年8月、2018年1月作為政策干預(yù)時(shí)點(diǎn)，將納入的服務(wù)量數(shù)據(jù)分為3個階段：(1)2013年9月—2015年8月為第一階段，即年薪工分制改革實(shí)施前階段；(2)2015年9月—2018年1月為第二階段，即年薪工分制改革實(shí)施后至醫(yī)共體打包支付實(shí)施前階段；(3)2018年2月—2020年1月為第三階段，即年薪工分制改革、醫(yī)共體打包支付共同實(shí)施后階段。

2 資料與方法

2.1 資料來源

定性資料通過檢索三明市衛(wèi)生健康委員會、三明市醫(yī)療保障管理局等網(wǎng)站，收集醫(yī)共體外部支付方式、內(nèi)部薪酬制度改革等相關(guān)政策文件，采用主題分析法分析三明市醫(yī)共體內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)激勵政策的作用機(jī)制。

定量資料來源于三明市衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站公開的《三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況》。收集三明市公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2013—2020年的年度服務(wù)量數(shù)據(jù)，以及2013年9月—2020年1月的月度數(shù)據(jù)。本研究參考醫(yī)療服務(wù)供給的相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]，結(jié)合全國緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)監(jiān)測指標(biāo)體系，選取核心指標(biāo)包括：全市門急診人次、全市入院人次、縣級及以上公立醫(yī)院門急診人次比、縣級及以上公立醫(yī)院入院人次、基層門急診人次及占比、基層入院人次及占比。

2.2 研究方法

間斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)(Interrupted Time Series Analysis，ITSA)是一種用于評價(jià)干預(yù)效果的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究，通過比較干預(yù)措施實(shí)施前后的指標(biāo)變化情況，評估干預(yù)措施的實(shí)施效果。ITSA 包括復(fù)雜型和簡單型，后者無需設(shè)立對照組。三明市在全市統(tǒng)一開展薪酬制度改革與支付方式改革，不存在對照組，故本研究采用簡單型ITSA評估效果。

本研究首先通過Excel 2019進(jìn)行描述性分析，用Stata 15統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行間斷時(shí)間序列的分段回歸模型對每個月的服務(wù)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而分析政策實(shí)施后服務(wù)量的時(shí)間變化趨勢。本研究采用Durbin-Watson檢驗(yàn)是否存在一階自相關(guān)，若存在自相關(guān)采用廣義最小二乘法進(jìn)行校正。采用Dicky-Fuller檢驗(yàn)來確定其是否具有季節(jié)性，若存在季節(jié)性則進(jìn)行季節(jié)性校正。

3 研究結(jié)果

3.1 三明市內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)激勵政策及作用機(jī)制

縣域醫(yī)共體是包含了政府及相關(guān)衛(wèi)生部門、牽頭及下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的多主體組織，在理性經(jīng)濟(jì)人視角下，各利益主體均會按照符合自身利益最大化的規(guī)則行動。通過合理制定內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)激勵政策，能夠使個體追求個人利益的行為，正好與整體實(shí)現(xiàn)集體價(jià)值最大化的目標(biāo)相吻合，實(shí)現(xiàn)激勵相容。

3.1.1 內(nèi)部經(jīng)濟(jì)激勵政策作用機(jī)制

2013年，三明市對22家縣級及以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師(技師、臨床藥師)試行目標(biāo)年薪制。2015年，三明市實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目標(biāo)年薪全員覆蓋，并在縣級及以上公立醫(yī)院實(shí)行年薪計(jì)算工分制，包含定性考核工分和定量考核工分，其中與職稱、職務(wù)、工齡掛鉤的定性考核工分占比30%，由門(急)診人次數(shù)、出院人次數(shù)等進(jìn)行測算的定量考核工分占比70%，醫(yī)生工作量越大則工資越高，促使醫(yī)生通過提高醫(yī)療服務(wù)供給的方式提高個人薪酬。此外，工分考核中設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等獎懲考核指標(biāo)，考核得分直接影響醫(yī)生年薪水平，促進(jìn)醫(yī)生提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。而為了進(jìn)一步解決70%定量工分可能導(dǎo)致的過度提供服務(wù)問題，2021年，三明市印發(fā)《實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動方案》的通知，“六大工程”之一即公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬制度完善工程，針對性地制定了全員崗位職責(zé)目標(biāo)年薪制，薪酬分配制度由過去的按醫(yī)療數(shù)量分配，轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫宦氊?zé)履職考核情況分配，有效破除了醫(yī)生通過工作量創(chuàng)收的關(guān)系紐帶，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生目標(biāo)與機(jī)構(gòu)、政府目標(biāo)協(xié)調(diào)一致。

3.1.2 外部經(jīng)濟(jì)激勵政策作用機(jī)制

2013年起，三明市在縣級及以上公立醫(yī)院中實(shí)行院長年薪制改革，制定嚴(yán)格考評體系對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管控。2017年，院長年薪制評分體系中首次加入分級診療的考核指標(biāo)，考核結(jié)果直接決定機(jī)構(gòu)收益，旨在降低政府監(jiān)控成本，促使院長調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)激勵政策，進(jìn)而引導(dǎo)醫(yī)生提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)分級診療，實(shí)現(xiàn)提高機(jī)構(gòu)及個人收益的目標(biāo)。2018年初，三明在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)共體打包支付改革。秉承“總額包干、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，建立“雙打包”制度：“大打包”針對醫(yī)共體實(shí)施醫(yī)?；鸫虬Ц吨贫龋瑢⑨t(yī)?；鸾Y(jié)余的80%作為獎勵金直接獎勵給各總醫(yī)院，由此構(gòu)建利益共同體，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)形成整合型醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革其內(nèi)部薪酬考核體系，引導(dǎo)醫(yī)生合理供給醫(yī)療服務(wù)，推動分級診療制度建設(shè)；“小打包”針對病種實(shí)行C—DRG打包支付，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和患者與醫(yī)院同時(shí)按疾病診斷相關(guān)分組定額結(jié)算，通過績效考核進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范臨床路徑，在控制成本的同時(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

在原有年薪工分制內(nèi)部經(jīng)濟(jì)激勵的基礎(chǔ)上，院長年薪制、醫(yī)共體雙打包支付制度作為外部經(jīng)濟(jì)激勵，協(xié)同其他政策共同促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部經(jīng)濟(jì)激勵制度，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)生行為與政府目標(biāo)協(xié)同一致(圖1)。

圖1 三明市內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)激勵政策作用機(jī)制梳理

3.2 政策影響的描述性分析

2013—2015年，全市入院人次下降了2.01%，而全市門急診人次穩(wěn)步增長，提高了14.26%?；鶎尤朐喝舜握急认陆?.8%，基層門急診人次占比上升4.72%。2016—2017年，全市入院及門急診人次分別增長1.87%、27.92%，基層入院人次占比減少了3.05%，基層門急診人次占比上升9.46%。2018—2020年，全市入院人次大幅下降，共下降15.04%，全市門急診人次依舊保持增長趨勢，但幅度較前兩個階段有所降低?；鶎尤朐喝舜握急认陆捣戎鹉贲吘?，由第一階段的-4.80%變?yōu)?1.69%，基層門急診人次占比增長4.95%，較第二階段有所降低，略高于第一階段(表1)。

表1 薪酬制度與支付方式改革前后三明市服務(wù)量變化的描述性分析結(jié)果

3.3 政策影響的間斷序列回歸分析

3.3.1 改革前后三明市門急診服務(wù)量的變化趨勢

薪酬制度改革實(shí)施后，全市門急診人次、基層門急診人次及占比的瞬時(shí)變化不顯著(P>0.1)，但之后均大幅增長(P<0.001)，其中全市門急診人次平均每月增長7 896.669人次。醫(yī)院門急診人次在改革前已呈明顯上升趨勢(P<0.01)，薪酬制度改革對其無明顯影響。支付方式改革實(shí)施后，全市門急診人次、醫(yī)院門急診人次、基層門急診人次及占比的瞬時(shí)變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.1)，而后增長幅度均趨為平緩(P<0.01)(表2、圖2)。

圖2 薪酬制度與支付方式改革前后三明市門急診服務(wù)量的變化趨勢

表2 薪酬制度與支付方式改革前后三明市門急診服務(wù)量變化的分段回歸結(jié)果

3.3.2 改革前后三明市住院服務(wù)量的變化趨勢

基層入院人次及占比在改革前后始終保持穩(wěn)定，薪酬制度改革與支付方式改革對于其均無明顯影響(P>0.1)。薪酬制度改革實(shí)施后，全市、醫(yī)院入院人次的瞬時(shí)變化和趨勢變化均不顯著(P>0.1)。支付方式改革實(shí)施后，全市、醫(yī)院入院人次的瞬時(shí)變化不顯著(P>0.1)，而后趨勢由上升轉(zhuǎn)變?yōu)橄陆?P<0.05)(表3、圖3)。

表3 薪酬制度與支付方式改革前后三明市住院服務(wù)量變化的分段回歸結(jié)果

注：基層入院人次原始數(shù)據(jù)存在自相關(guān)，故采用廣義最小二乘法進(jìn)行了校正。

4 討論

4.1 外部經(jīng)濟(jì)激勵宏觀調(diào)控，遏制內(nèi)部誘導(dǎo)過度醫(yī)療

間斷時(shí)間序列結(jié)果顯示，2015年8月目標(biāo)年薪工分制實(shí)施后，全市及基層門急診人次均較改革前有大幅提升。另一方面，改革后醫(yī)院門急診人次并未下降，仍保持既往上漲趨勢。而2018年1月實(shí)行支付方式改革后，全市、基層、醫(yī)院門急診人次的上升趨勢均明顯減緩，醫(yī)院入院人次明顯下降。而由于居民對于住院服務(wù)相較于門急診服務(wù)的需求彈性更小[9]，全市及基層入院人次的變化并無顯著性差異，但從描述性分析結(jié)果來看，第三階段全市、醫(yī)院及基層入院人次的增長率(-15.04%、-13.27%、-20.46%)均較第二階段(1.87%、6.06%、-9.58%)有大幅下降。說明醫(yī)共體打包支付制度有效控制了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為，這與既往研究結(jié)果一致。[5，10]自2013年起，三明市在全市縣級及以上公立醫(yī)院實(shí)行院長年薪制，院長薪酬由基本年薪和醫(yī)院考核結(jié)果共同決定，考評內(nèi)容涵蓋患者滿意度、規(guī)范門診和住院管理等多項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，連續(xù)考核不合格將面臨收入降低甚至免職的后果。該政策降低政府監(jiān)控成本的基礎(chǔ)上統(tǒng)一政府社會與公立醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，通過激勵約束機(jī)制促使院長領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而非服務(wù)量來獲取更高的薪酬。2015年開展全員年薪工分制改革，構(gòu)建績效評價(jià)與激勵約束管理融合機(jī)制，醫(yī)生薪酬主要取決于醫(yī)療服務(wù)量和年度醫(yī)院獎懲工分考核結(jié)果，在醫(yī)院等級等基礎(chǔ)薪酬比率確定的情況下，患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量等年度醫(yī)院考核分值越高，醫(yī)生工資總額也越高。打破了既往醫(yī)生薪酬與經(jīng)濟(jì)收入掛鉤的模式，一定程度上遏制了公立醫(yī)院創(chuàng)收沖動。[11]

然而，在未實(shí)行醫(yī)共體打包支付的情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并沒有納入改革范圍，醫(yī)院由于實(shí)施年薪工分制而減少的診療服務(wù)量轉(zhuǎn)而被基層吸納，導(dǎo)致基層門急診人次大幅上漲。同時(shí)，年薪工分制中與職務(wù)、職稱、工齡等掛鉤的定性考核工分僅占30%，與工作量掛鉤的定量考核工分高達(dá)70%，門急診人次、入院人次就屬于定量考核工分的考核標(biāo)準(zhǔn)之一?；A(chǔ)年薪占比過低會導(dǎo)致薪酬制度的經(jīng)濟(jì)保障效果失靈[12]，醫(yī)生作為理性經(jīng)濟(jì)人，對于薪酬的滿意度不足時(shí)急需通過其他途徑賺取更多收入，而工分考核制中過度的工作量偏好正好激發(fā)其逐利心理，促使公立醫(yī)院醫(yī)生通過過度醫(yī)療服務(wù)供給獲取更高的薪酬[13]，也會誘導(dǎo)臨床科室擴(kuò)大醫(yī)療規(guī)模而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。激勵機(jī)制扭曲使得醫(yī)生行為偏離政策目標(biāo)，最終導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益與患者利益或社會公共利益脫節(jié)。

自2017年起，三明市整合縣域內(nèi)所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，共成立12家醫(yī)共體，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由過去的競爭關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)槔婀餐w，形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享的緊密型聯(lián)合體。因此，前期僅針對醫(yī)院的年薪工分制、院長年薪制等考核措施也將在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，進(jìn)一步規(guī)范了基層的醫(yī)療服務(wù)行為。此外，整合醫(yī)療服務(wù)下合理的醫(yī)保支付方式是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為的重要杠桿，能夠有效減少過度服務(wù)供給，鼓勵體系內(nèi)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。[14]三明市創(chuàng)新“雙打包”制度重構(gòu)激勵機(jī)制，“大打包”實(shí)施醫(yī)共體打包支付制度，將醫(yī)保基金結(jié)余的80%作為獎勵金直接獎勵給各總醫(yī)院，有效引導(dǎo)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者的治院理念從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，加?qiáng)醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)防融合，減少不必要的診療服務(wù)，提高醫(yī)保基金利用效率進(jìn)而獲取更高的結(jié)余獎勵金額；同時(shí)，“小打包”針對病種實(shí)行C—DRG打包支付，醫(yī)生工資由最終績效考核結(jié)果決定，引導(dǎo)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)供給逐步合理化、逐步規(guī)范臨床路徑，在維持質(zhì)量不變的前提下控制成本、改善服務(wù)。此外，為徹底改變因賺工分而過度醫(yī)療的行為，三明市尤溪縣首先將定性工分由2015年的30%提高到2021年的50%，又于同年印發(fā)《實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動方案》，將薪酬分配制度轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫宦氊?zé)履職考核情況分配，逐漸切斷醫(yī)療收入與工作量之間的關(guān)系紐帶。外部激勵政策從宏觀上統(tǒng)一醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展方向，內(nèi)部激勵政策通過年薪工分制將機(jī)構(gòu)目標(biāo)轉(zhuǎn)化為醫(yī)生行為，內(nèi)外部激勵協(xié)同作用共同約束過度醫(yī)療服務(wù)供給行為。

4.2 內(nèi)外經(jīng)濟(jì)激勵銜接程度不足，對分級診療優(yōu)化不明顯

由間斷時(shí)間序列結(jié)果可知，2018年支付方式改革實(shí)施后，基層門急診人次占比增長速度明顯下降，但仍保持上升趨勢。且從描述性分析結(jié)果來看，排除第二階段由于年薪工分制覆蓋面不全造成的基層門急診人次暴漲的影響，第三階段基層門急診人次占比的增長幅度(4.95%)實(shí)則略高于2015年之前(4.72%)。但與2020年國家層面數(shù)據(jù)(53.2%)對比，三明市基層門急診人次占比(44.98%)仍具有上升空間。基層住院人次占比在兩次改革前后均無顯著性變化，但描述性結(jié)果顯示其各階段的變動值分別為-4.80%、-3.05%、-1.65%，下降幅度逐漸減緩。說明改革后分級診療得到一定優(yōu)化，但作用有待提升。既往研究結(jié)果顯示，醫(yī)保打包支付制度與縣域醫(yī)共體協(xié)同改革是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源有效合理配置、促進(jìn)分級診療的重要舉措，能夠有效激勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推動醫(yī)聯(lián)體以居民健康為中心，主動控制醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。[15]但是，在醫(yī)共體相關(guān)醫(yī)療組織整合的過程中，當(dāng)相關(guān)配套政策系統(tǒng)性設(shè)計(jì)與支持不足時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源被上級強(qiáng)組織進(jìn)一步虹吸的問題就會顯現(xiàn)。[16]另外，從疾病預(yù)防以及醫(yī)療服務(wù)鏈的角度來說，門診服務(wù)和住院服務(wù)的功能定位不同，需要住院的疾病治療難度更高并且各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)水平差異較大，因此居民住院普遍會選擇醫(yī)療技術(shù)水平更有保障的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其就醫(yī)流向受政策影響較不顯著。[17]

三明市于2018年實(shí)施醫(yī)共體打包支付，將醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益相連接，從外部宏觀激勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施分級診療，形成區(qū)域一體化的整合型醫(yī)療服務(wù)體系，明確醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的功能定位，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)居民的危急重癥搶救與疑難雜癥治療及住院服務(wù)，并對基層提供技術(shù)幫扶或下沉服務(wù)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)常見病的門急診服務(wù)、接收下轉(zhuǎn)康復(fù)患者，并繼續(xù)做好公共衛(wèi)生工作。建立起居民越健康、患者越少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入越多、醫(yī)生薪酬越高的運(yùn)行機(jī)制。2017年在院長年薪制考評體系中首次納入分級診療相關(guān)指標(biāo)，考核結(jié)果直接與負(fù)責(zé)人年薪掛鉤，保障總醫(yī)院負(fù)責(zé)人代表政府充分履行醫(yī)院管理責(zé)任，將分級診療納入醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，運(yùn)用約束手段破除上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的虹吸機(jī)制，以中觀政策調(diào)節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益目標(biāo)，促進(jìn)分級診療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。院長年薪制與醫(yī)共體打包支付作為外部經(jīng)濟(jì)激勵手段，能夠在一定程度上改善醫(yī)療服務(wù)供給結(jié)構(gòu)。[10]然而，醫(yī)生作為經(jīng)濟(jì)理性人天然存在逐利動機(jī)，年薪工分制中工作量工分占比過高的問題未得到解決，仍會誘導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生產(chǎn)生沖點(diǎn)行為，此時(shí)更具備競爭優(yōu)勢的上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則會擠占基層醫(yī)療資源，對分級診療的實(shí)施產(chǎn)生不利影響。此外，薪酬制度考評體系中并未設(shè)置針對醫(yī)生的分級診療考核指標(biāo)，缺少直接作用于醫(yī)生的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)激勵措施，因此無法從根本上激發(fā)醫(yī)生開展分級診療的內(nèi)生動力。由此提示，還需要繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)激勵政策協(xié)同改革，對具體的醫(yī)生考核體系進(jìn)行完善，從根本上提升醫(yī)生群體分級診療意識。

5 建議

綜上所述，醫(yī)共體打包支付作為外部經(jīng)濟(jì)激勵方式，能夠?qū)?nèi)部不合理薪酬制度所造成的過度醫(yī)療服務(wù)供給行為進(jìn)行宏觀調(diào)控，并對分級診療制度建設(shè)起到正向作用。而年薪工分制作為內(nèi)部經(jīng)濟(jì)激勵手段直接決定醫(yī)生的診療行為，在工分設(shè)置上也應(yīng)與分級診療等政策協(xié)同從而提升整體治理效果。改革措施缺乏統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)聯(lián)動，是我國醫(yī)改收效不佳的重要原因，也是地方推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的重要障礙。[18]提示今后在進(jìn)行政策改革時(shí)，要重視外部經(jīng)濟(jì)激勵與內(nèi)部經(jīng)濟(jì)激勵的協(xié)同調(diào)整。

5.1 發(fā)揮外部支付方式約束激勵機(jī)制

實(shí)現(xiàn)內(nèi)外協(xié)同，首先應(yīng)發(fā)揮外部支付方式如醫(yī)共體打包支付作用，實(shí)現(xiàn)政府和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，均以提高醫(yī)?；鹄眯省⒋龠M(jìn)分級診療、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為總目標(biāo)。一方面可通過建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體統(tǒng)一激勵約束機(jī)制，形成一定程度“行政管理統(tǒng)一”和“醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化”的利益聯(lián)合體，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診和技術(shù)指導(dǎo)，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，促進(jìn)醫(yī)院合理下轉(zhuǎn)患者，為醫(yī)共體內(nèi)部機(jī)構(gòu)間醫(yī)?；鸷侠矸峙涞於ɑA(chǔ)；另一方面，各地在推廣緊密型醫(yī)共體時(shí)還應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，科學(xué)制定醫(yī)保支付總額，基于當(dāng)?shù)貙?shí)際情況實(shí)行DRG或DIP的“小打包”支付方式改革，并結(jié)合支付方式績效考核結(jié)果對醫(yī)共體總額付費(fèi)，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制總成本的同時(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升保健以及健康人群疾病預(yù)防的優(yōu)先級，以醫(yī)保基金為紐帶推動醫(yī)防融合，控制醫(yī)療服務(wù)過度供給。

5.2 加強(qiáng)內(nèi)部薪酬制度體系聯(lián)動改革

宏觀統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)了政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)統(tǒng)一，在此基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外協(xié)同還需加強(qiáng)微觀政策的聯(lián)動改革。一是通過中觀政策承上啟下，對醫(yī)共體管理層人員實(shí)行年薪制，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同制定適宜的薪酬水平，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)情況動態(tài)調(diào)整年薪基數(shù)。將醫(yī)保治理指標(biāo)納入績效考核體系，財(cái)政根據(jù)績效考核結(jié)果支付人員薪酬，鼓勵管理層人員將醫(yī)院管理與提升醫(yī)療技術(shù)水平等工作有機(jī)結(jié)合，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉基層、節(jié)約醫(yī)保資金、提高工作待遇，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)統(tǒng)一；二是聯(lián)動微觀政策改革，探索上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生下沉基層待遇保障及激勵政策，對于基層醫(yī)療服務(wù)能力顯著薄弱的地區(qū)，要強(qiáng)化基層醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)制度，從根本上逐步提升基層醫(yī)療服務(wù)能力水平。而在借鑒三明年薪工分制改革經(jīng)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)注意基于當(dāng)?shù)乇旧淼慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平科學(xué)制定年薪工分制評分體系，提高基礎(chǔ)工資標(biāo)準(zhǔn)滿足醫(yī)務(wù)人員個人利益，逐漸弱化績效工資主導(dǎo)地位遏制其創(chuàng)收及沖點(diǎn)動力，使其目標(biāo)由“以疾病治療為中心”轉(zhuǎn)向“以健康管理為中心”，真正實(shí)現(xiàn)需方和供方的互利共贏。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。