馬文雯 李超凡 劉聰慧 孫強(qiáng)

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué)) 山東濟(jì)南 250012

醫(yī)防協(xié)同是指通過(guò)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效銜接，協(xié)同提供涵蓋疾病預(yù)防、診斷、控制、治療、康復(fù)的相互協(xié)同與全方位連續(xù)健康服務(wù)[1]，是實(shí)施預(yù)防與控制重大疾病戰(zhàn)略、促進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展、推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)的需要。近年來(lái)，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、“十四五”規(guī)劃等政策文件中明確提出要推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合[2]，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制[3]。醫(yī)防協(xié)同受到政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和科研單位的廣泛重視和關(guān)注，已成為必然發(fā)展趨勢(shì)。

政策體現(xiàn)實(shí)踐主體意志，直接關(guān)系實(shí)踐活動(dòng)的成敗，分析我國(guó)目前出臺(tái)的醫(yī)防協(xié)同政策有助于理清醫(yī)防協(xié)同建設(shè)側(cè)重點(diǎn)和不足，加快醫(yī)防協(xié)同建設(shè)順利推進(jìn)，而我國(guó)醫(yī)防協(xié)同研究較少且多為描述性的現(xiàn)狀研究，鮮有針對(duì)醫(yī)防協(xié)同政策開(kāi)展分析性研究。政策工具作為政府治理社會(huì)的有效方法和重要途徑[4]，已被廣泛運(yùn)用于各領(lǐng)域政策的研究中。[5-7]為保證醫(yī)防協(xié)同政策結(jié)果與政策目標(biāo)的一致性[8]，有必要探索醫(yī)防協(xié)同政策工具運(yùn)用是否合理化；此外，還需結(jié)合醫(yī)防協(xié)同角度和特點(diǎn)進(jìn)行分析，一方面醫(yī)防協(xié)同建設(shè)環(huán)環(huán)相扣，需要合理的協(xié)同層次才能發(fā)揮整體功能；另一方面《創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制專(zhuān)家建議》[1]要求在投入保障、資源共享、分工協(xié)作、人才培養(yǎng)、醫(yī)保完善、績(jī)效考核方面形成綜合完善的機(jī)制，該共識(shí)具有較高權(quán)威性，是我國(guó)該領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容，應(yīng)考慮現(xiàn)有政策與協(xié)同機(jī)制的匹配情況。因此，本研究基于政策工具理論，從政策工具類(lèi)型、協(xié)同層次和協(xié)同機(jī)制三個(gè)維度構(gòu)建醫(yī)防協(xié)同政策分析框架，對(duì)新醫(yī)改以來(lái)國(guó)家層面發(fā)布的相關(guān)政策進(jìn)行量化分析，明晰現(xiàn)有醫(yī)防協(xié)同政策的構(gòu)成、政策工具的使用現(xiàn)狀，為優(yōu)化醫(yī)防協(xié)同政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以“醫(yī)防融合”“醫(yī)防協(xié)同”“醫(yī)防結(jié)合”“公共衛(wèi)生”“疾病預(yù)防控制”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等為關(guān)鍵詞，從國(guó)務(wù)院、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家發(fā)改委)、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家衛(wèi)健委)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(簡(jiǎn)稱(chēng)：國(guó)家疾控中心)、國(guó)家醫(yī)療保障局(簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)家醫(yī)保局)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局官方網(wǎng)站檢索對(duì)外公開(kāi)的政策，時(shí)間范圍為2009年3月17日——2021年12月31日。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)政策文件必須直接規(guī)定或體現(xiàn)了醫(yī)防協(xié)同的相關(guān)內(nèi)容；(2)發(fā)文部門(mén)須為國(guó)家層面；(3)其它領(lǐng)域涉及醫(yī)防協(xié)同的支持內(nèi)容，如互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域?qū)︶t(yī)防協(xié)同的支持措施。(4)內(nèi)容完整且為意見(jiàn)、規(guī)劃、通知等直接體現(xiàn)政府政策的文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)關(guān)鍵詞但無(wú)實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容的文件。(2)相關(guān)新聞報(bào)道、會(huì)議講話(huà)、工作報(bào)告、政策解讀等文件。政策文件的檢索由2名研究人員完成，最初共檢索出132份，排除出現(xiàn)關(guān)鍵詞但無(wú)實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容的政策26份，排除新聞報(bào)道、會(huì)議講話(huà)、工作報(bào)告、政策解讀等文件86份，最終納入20份政策文本(表1)。

表1 納入分析的政策文本示例

1.3 分析方法

1.3.1 政策文件分類(lèi)

根據(jù)政策內(nèi)容對(duì)醫(yī)防協(xié)同的強(qiáng)調(diào)程度，將納入的政策分為3類(lèi)：(1)核心文件，指政策標(biāo)題含有“醫(yī)防協(xié)同”關(guān)鍵詞；(2)支撐文件，指政策內(nèi)容含有“醫(yī)防協(xié)同”單獨(dú)闡述的段落；(3)其他文件，指該政策僅在內(nèi)容中提及“醫(yī)防協(xié)同”。[9-10]

1.3.2 政策文本編碼

采用內(nèi)容分析法和政策文本量化分析法，將政策條目通過(guò)“政策編號(hào)-分級(jí)標(biāo)題-具體條款/章節(jié)”的原則進(jìn)行編碼[11]，如“5-1-2-5”表示第五份政策文本《關(guān)于印發(fā)公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案的通知》中第一部分“總體思路”的第二塊“基本原則”的第五條中提出的“堅(jiān)持防治協(xié)同……”。運(yùn)用Excel 2019軟件對(duì)條目中的政策工具/協(xié)同層次/協(xié)同機(jī)制進(jìn)行分別歸類(lèi)和頻次統(tǒng)計(jì)分析。若同一條政策涉及多個(gè)政策工具/協(xié)同層次/協(xié)同機(jī)制， 則該條目所對(duì)應(yīng)每個(gè)政策工具/協(xié)同層次/協(xié)同機(jī)制均進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)[5](表2)。

表2 政策文本編碼表(節(jié)選)

2 醫(yī)防協(xié)同政策三維量化分析框架

本研究從基本政策工具維度、醫(yī)防協(xié)同層次、醫(yī)防協(xié)同機(jī)制維度出發(fā)構(gòu)建我國(guó)醫(yī)防協(xié)同政策的三維分析框架(圖1)。

2.1 X維度：政策工具類(lèi)型

采用已被國(guó)內(nèi)學(xué)者廣泛應(yīng)用的Rothwell和Zegveld政策工具分類(lèi)法[8]，將政策工具分為供給型、環(huán)境型和需求型三類(lèi)，并根據(jù)醫(yī)防協(xié)同政策特點(diǎn)對(duì)政策工具內(nèi)部進(jìn)行細(xì)化(圖1)。供給型工具體現(xiàn)政府職能的重要政策導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)防協(xié)同起推動(dòng)作用；需求型工具通過(guò)減少外部因素的阻撓和影響，對(duì)醫(yī)防協(xié)同起拉動(dòng)作用；環(huán)境型工具通過(guò)間接影響為醫(yī)防協(xié)同發(fā)展提供有利的政策環(huán)境。[12-13]

圖1 醫(yī)防協(xié)同政策三維分析框架圖

2.2 Y維度：協(xié)同層次

以Valentijn[14]的彩虹模型為基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)防協(xié)同特點(diǎn)，分為系統(tǒng)協(xié)同(宏觀)、專(zhuān)業(yè)協(xié)同(中觀)、服務(wù)協(xié)同(微觀)3個(gè)層次。系統(tǒng)協(xié)同指協(xié)同服務(wù)結(jié)構(gòu)、過(guò)程和技術(shù)，在制度層面使系統(tǒng)內(nèi)所有機(jī)構(gòu)、組織和個(gè)人遵循相同的規(guī)則和政策。由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人共同構(gòu)建醫(yī)防協(xié)同組織體系，在工作隊(duì)伍、工作職責(zé)、信息共享、考核方式、經(jīng)費(fèi)分配等方面建立協(xié)同。專(zhuān)業(yè)協(xié)同指基于不同學(xué)科醫(yī)師間的能力、角色、職責(zé)相互協(xié)作，組建多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)或培訓(xùn)跨學(xué)科人才，提供預(yù)防與醫(yī)療服務(wù)，更加強(qiáng)調(diào)協(xié)作過(guò)程。服務(wù)協(xié)同指打破時(shí)間、空間和學(xué)科的限制，提供連續(xù)性一體化服務(wù)。以居民健康需求為導(dǎo)向，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推進(jìn)預(yù)防保健、疾病治療、健康管理等多元合一的整合型服務(wù)。[15]

2.3 Z維度：協(xié)同機(jī)制

投入保障機(jī)制指在基礎(chǔ)建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、科研等方面的投入保障；資源共享機(jī)制指在人員、信息、技術(shù)等方面的共享；分工協(xié)作機(jī)制體現(xiàn)各機(jī)構(gòu)的功能職責(zé)和組織協(xié)調(diào)關(guān)系；人才培養(yǎng)機(jī)制指醫(yī)學(xué)與預(yù)防教育的融合；醫(yī)?；I資支付機(jī)制包括統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金使用，將預(yù)防服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍以及醫(yī)保支付信息化建設(shè)等；績(jī)效考核機(jī)制為對(duì)各機(jī)構(gòu)參與醫(yī)防協(xié)同的績(jī)效考核。[1]

3 結(jié)果

3.1 政策文件基本情況

從政策分類(lèi)看，政策分析時(shí)間段內(nèi)國(guó)家未出臺(tái)醫(yī)防協(xié)同頂層設(shè)計(jì)的核心文件，僅涉及輔助支撐文件7份，其他文件13份。從主辦發(fā)布機(jī)關(guān)看，國(guó)務(wù)院發(fā)文占比40%，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文占比55%；從發(fā)文量看，2020—2021年政策發(fā)布數(shù)量最多，占比達(dá)45%。

3.2 政策工具類(lèi)型(X維度)分布

供給型政策工具占比最多(58.62%)，其次為環(huán)境型政策工具(33.33%)，而需求型政策工具占比最低(8.05%)。供給型政策工具中教育培訓(xùn)被應(yīng)用的最多，占比為47.13%，資金投入最少，僅為1.15%。需求型政策工具中應(yīng)用試點(diǎn)占比最高(5.75%)，政府購(gòu)買(mǎi)與服務(wù)推廣占比相同，均為1.15%。環(huán)境型政策工具中目標(biāo)規(guī)劃、績(jī)效激勵(lì)、保障措施的占比分別為19.54%、10.34%、3.45%。醫(yī)?；I資支付和政策宣傳工具尚未被使用(表3)。

表3 X維度基本政策工具分布(N=87)

3.3 協(xié)同層次(Y維度)分布

服務(wù)協(xié)同層次占比最高(51.43%)，專(zhuān)業(yè)協(xié)同、系統(tǒng)協(xié)同層次占比較低，分別為27.14%、21.43%。系統(tǒng)協(xié)同層次中國(guó)務(wù)院發(fā)文條目數(shù)量較多，專(zhuān)業(yè)協(xié)同和服務(wù)協(xié)同層次中國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文條目數(shù)量較多(表4)。

表4 Y維度協(xié)同層次分布(N=70)

3.4 協(xié)同機(jī)制(Z維度)分布

分工協(xié)作機(jī)制占比最高(55.68%)，資源共享機(jī)制和人才培養(yǎng)機(jī)制占比相同，均為15.91%，未涉及醫(yī)?；I資支付機(jī)制。各機(jī)制中國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文條目數(shù)量多于國(guó)務(wù)院(表5)。

表5 Z維度協(xié)同機(jī)制分布(N=88)

4 討論與建議

4.1 加快醫(yī)防協(xié)同政策的頂層設(shè)計(jì)

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)防協(xié)同政策總量較少，雖然2020—2021年發(fā)文量大幅增加，但未頒布核心文件，說(shuō)明頂層設(shè)計(jì)欠缺。從協(xié)同層次看，國(guó)務(wù)院發(fā)文涉及系統(tǒng)協(xié)同較多，微中觀層次的具體政策由更專(zhuān)業(yè)的國(guó)家衛(wèi)健委制定，這是由于國(guó)務(wù)院發(fā)文更偏向宏觀建設(shè)，說(shuō)明醫(yī)防協(xié)同已被重視且發(fā)文機(jī)構(gòu)職責(zé)明確。但在協(xié)同機(jī)制方面，國(guó)務(wù)院發(fā)文較少，政策權(quán)威性有待加強(qiáng)?？傮w來(lái)看，我國(guó)醫(yī)防協(xié)同政策及實(shí)踐仍處于起步階段。建議強(qiáng)化醫(yī)防協(xié)同研究，為政策制定者加強(qiáng)醫(yī)防協(xié)同頂層設(shè)計(jì)提供科學(xué)證據(jù)，制定人員通、信息通、資源通等宏觀指導(dǎo)性文件，以及對(duì)醫(yī)防協(xié)同體的支持優(yōu)惠、服務(wù)定價(jià)、具體運(yùn)行路徑等微觀操作性文件。各部門(mén)間應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)協(xié)作，做好政策銜接，推動(dòng)政策制定規(guī)范化以及更具有針對(duì)性，為省市部門(mén)進(jìn)一步制定當(dāng)?shù)卣咛峁┓较颉?/p>

4.2 優(yōu)化政策工具使用結(jié)構(gòu)

政策工具應(yīng)用失衡，內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在較大差異。供給型政策工具使用過(guò)溢，環(huán)境型政策工具適中，需求型政策工具匱乏，主要原因可能是我國(guó)醫(yī)防協(xié)同尚處于探索階段，政府希望通過(guò)生產(chǎn)要素的供給促進(jìn)其發(fā)展，而對(duì)醫(yī)防協(xié)同供需平衡的意識(shí)較為淡薄。

供給型政策工具中資金投入是醫(yī)防協(xié)同建設(shè)的基石，但涉及資金投入的條目最少，未對(duì)預(yù)防工作起到支撐作用；政策制定者對(duì)信息化發(fā)展的關(guān)注程度也滯后于工作需求，各機(jī)構(gòu)間信息缺乏共享。建議進(jìn)一步優(yōu)化供給型工具的使用，建立穩(wěn)定的醫(yī)防協(xié)同長(zhǎng)效投入機(jī)制，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金，按照各機(jī)構(gòu)在醫(yī)防協(xié)同中承擔(dān)的職責(zé)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)分配。依托區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，通過(guò)統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)公共衛(wèi)生與醫(yī)療健康領(lǐng)域數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，解決信息“孤島”現(xiàn)象[16]，為實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的健康大數(shù)據(jù)管理提供支撐。

需求型政策工具中應(yīng)用試點(diǎn)比例最高，反映醫(yī)防協(xié)同正穩(wěn)步推進(jìn)并初步探索實(shí)踐模式。醫(yī)?；I資支付作為激勵(lì)杠桿撬動(dòng)醫(yī)防協(xié)同工作緊密銜接，但其政策條目尚未被涉及。需求型政策工具整體條目最少，忽視了從需求端拉動(dòng)醫(yī)防協(xié)同發(fā)展。建議增加需求型工具的應(yīng)用，持續(xù)實(shí)行政府服務(wù)購(gòu)買(mǎi)機(jī)制，合理提高購(gòu)買(mǎi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金，逐步將疾病預(yù)防服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，實(shí)施“總額預(yù)算+住院病組和點(diǎn)數(shù)單值相結(jié)合+門(mén)診家庭醫(yī)生簽約和按人頭包干相結(jié)合”的支付方式改革。[1]

環(huán)境型政策工具中政策宣傳工具未被使用，且缺乏配套的考核評(píng)價(jià)和保障措施。政府采用更多的是目標(biāo)規(guī)劃工具，具有管理性、規(guī)劃性、應(yīng)對(duì)性特點(diǎn)，難以調(diào)動(dòng)利益相關(guān)者的合作積極性。建議完善環(huán)境型工具使用，抓好宣傳，加強(qiáng)引導(dǎo)，提升公眾“防治結(jié)合”理念，動(dòng)員全社會(huì)積極參與健康管理過(guò)程，全面提升自身健康水平。強(qiáng)化績(jī)效考核，將公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)考核相結(jié)合，明確考評(píng)主體、考評(píng)內(nèi)容、考評(píng)方法，與評(píng)先評(píng)優(yōu)、經(jīng)費(fèi)撥付、薪酬待遇等掛鉤，提升工作效率和服務(wù)質(zhì)量。[17]

4.3 健全多層次醫(yī)防協(xié)同政策

系統(tǒng)協(xié)同和專(zhuān)業(yè)協(xié)同政策條目較少，服務(wù)協(xié)同雖較多但內(nèi)容尚不明確，說(shuō)明醫(yī)防協(xié)同層次結(jié)構(gòu)不均衡、內(nèi)容不清晰，不利于構(gòu)建動(dòng)態(tài)、連續(xù)、相輔相成的整體醫(yī)防協(xié)同體系。建議：(1)增加系統(tǒng)協(xié)同政策。系統(tǒng)協(xié)同在宏觀上保證醫(yī)防協(xié)同工作的整體協(xié)調(diào)，內(nèi)容需體現(xiàn)出統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配資源的理念?？赏ㄟ^(guò)集成創(chuàng)新各地實(shí)踐模式經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合多領(lǐng)域齊頭并進(jìn)[18]，科學(xué)制定系統(tǒng)協(xié)同的整體路徑，減少系統(tǒng)內(nèi)的協(xié)作屏障。(2)增加專(zhuān)業(yè)協(xié)同政策。具體可明確各專(zhuān)業(yè)人員間的工作權(quán)責(zé)，構(gòu)建相互協(xié)作、前后配合、高效靈活的團(tuán)隊(duì)。強(qiáng)化醫(yī)防人才隊(duì)伍建設(shè)，將大健康理念融入醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才。建立暢通的醫(yī)防人員交流渠道，鼓勵(lì)公共衛(wèi)生醫(yī)師到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修臨床知識(shí)，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師參與預(yù)防保健工作。[19](3)發(fā)揮服務(wù)協(xié)同的作用。應(yīng)具體落實(shí)預(yù)防、治療、康復(fù)、管理一體化健康服務(wù)鏈條的實(shí)施細(xì)節(jié)，如確定合理的服務(wù)方式、規(guī)劃服務(wù)全流程管理、制定服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方案等，真正實(shí)現(xiàn)服務(wù)協(xié)同。

4.4 加快完善多元醫(yī)防協(xié)同機(jī)制

現(xiàn)有醫(yī)防協(xié)同政策尚未與醫(yī)防協(xié)同的六大機(jī)制匹配，且存在嚴(yán)重不平衡，大多集中于分工協(xié)作機(jī)制。醫(yī)保籌資支付機(jī)制有利于推動(dòng)衛(wèi)生體系提供防治結(jié)合的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但未有政策涉及醫(yī)保籌資支付機(jī)制。建議理順六大機(jī)制的內(nèi)涵和外延，結(jié)合我國(guó)醫(yī)防協(xié)同發(fā)展的短板，不斷探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、經(jīng)費(fèi)保障、人員雙向流動(dòng)、信息互通支持、復(fù)合專(zhuān)業(yè)型人才培養(yǎng)、績(jī)效激勵(lì)等方面的協(xié)同策略與實(shí)施路徑，彌補(bǔ)投入保障、區(qū)域醫(yī)防協(xié)同信息建設(shè)、醫(yī)?；I資支付等在政策文件中的空缺與不足。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。