鄧雨杭 張 敏 張倩榕 胡 薔 周曉暉 陳麗云

南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院超聲診斷科，湖南長(zhǎng)沙 410004

腸套疊是兒童常見(jiàn)急腹癥之一，好發(fā)于3個(gè)月 至3歲的兒童[1]。腸套疊的發(fā)生機(jī)制是腸道異?；顒?dòng)引起腸管套入臨近腸管，回結(jié)型與小腸型在小兒腸套疊中占80%～95%[2]。小腸套疊大多能自動(dòng)松解，無(wú)需特殊干預(yù)[3]，而回結(jié)型腸套疊大多不能自行松解[4]，需要灌腸或手術(shù)治療。腸套疊在超聲上表現(xiàn)為“同心圓”“套筒征”，僅憑這個(gè)征象無(wú)法對(duì)腸套疊進(jìn)行準(zhǔn)確分型。文獻(xiàn)報(bào)道超聲探查回盲部及升結(jié)腸有助于小兒腸套疊的鑒別，準(zhǔn)確率可達(dá)100%[5]。然而超聲識(shí)別回盲部并非易事，超聲醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)才能掌握應(yīng)用。本研究采用回顧性研究來(lái)探討培訓(xùn)超聲醫(yī)生識(shí)別回盲部對(duì)鑒別小兒腸套疊的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2018年9月至2019年12月在南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院（我院）診斷為腸套疊的患兒共146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢查診斷為腸套疊；②年齡0～14歲；③由2名醫(yī)生共同診斷，其中1名為固定的高年資審核醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪的患者。小腸套疊經(jīng)過(guò)臨床觀察24 h均自發(fā)復(fù)位，回結(jié)型腸套疊通過(guò)鹽水灌腸或氣灌腸證實(shí)。參與首診的超聲醫(yī)生共19名。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

回結(jié)型腸套疊（圖1A）診斷標(biāo)準(zhǔn)為以下四條滿(mǎn)足任意兩條：①同心圓直徑≥3 cm；②其內(nèi)可見(jiàn)淋巴結(jié)；③右下腹未見(jiàn)“蘑菇頭”樣回盲部結(jié)構(gòu)；④正常升結(jié)腸消失。小腸套疊（圖1B）診斷標(biāo)準(zhǔn)為以下四條滿(mǎn)足任意兩條：①同心圓直徑<3 cm；②套內(nèi)未見(jiàn)淋巴結(jié)；③右下腹可見(jiàn)正常回盲部結(jié)構(gòu)；④升結(jié)腸可見(jiàn)[3，5]。首先由首診醫(yī)生對(duì)患兒的檢查做出診斷，然后由審核醫(yī)生判斷對(duì)錯(cuò)并發(fā)布診斷報(bào)告書(shū)。審核醫(yī)生為固定的高年資醫(yī)生，曾在兒童專(zhuān)科醫(yī)院接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，擅長(zhǎng)小兒腹部超聲診斷。

圖1 A：4歲男孩，同心圓位于右上腹，直徑>3 cm，套內(nèi)可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，經(jīng)鹽水灌腸證實(shí)為回結(jié)型腸套疊；B：3歲女孩，同心圓位于右下腹，直徑<3 cm，套內(nèi)未見(jiàn)淋巴結(jié)，24 h內(nèi)復(fù)查自行松解

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容

參與診斷的19名超聲醫(yī)生均能通過(guò)“同心圓”“套筒征”等征象識(shí)別腸套疊，其中4名醫(yī)生在2019年9月1—7日進(jìn)行為期一周的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容為超聲如何清晰顯示小兒回盲部及升結(jié)腸，自右側(cè)腹肝下緣開(kāi)始橫切面掃查，可見(jiàn)位于右側(cè)腹、具有結(jié)腸袋結(jié)構(gòu)的升結(jié)腸橫斷面（圖2A），其內(nèi)常可見(jiàn)到大量強(qiáng)回聲內(nèi)容物及氣體充填，繼續(xù)掃查至右下腹可見(jiàn)呈“蘑菇頭”樣的回盲部（圖2B）。該培訓(xùn)由審核醫(yī)生主導(dǎo)進(jìn)行。檢查使用儀器為HITACHI（HI VISION Avius L）及Mindray（M9T）彩色多普勒超聲診斷儀，配有5～12 MHz線陣探頭及5～8 MHz凸陣探頭。

圖2 A：右側(cè)腹橫掃探及的升結(jié)腸橫斷面，腸腔內(nèi)充填強(qiáng)回聲腸內(nèi)容物；B：右下腹回盲部結(jié)構(gòu)，從右向左依次是末段回腸-腸壁反折形成回盲瓣-膨大的盲腸，形似“蘑菇頭”，末端回腸為“蘑菇的柄”，而盲腸膨大如“蘑菇的傘部”

1.4 研究分組

將參與培訓(xùn)的4名醫(yī)生設(shè)為培訓(xùn)組，其余15名醫(yī)生設(shè)為非培訓(xùn)組。以審核醫(yī)生的判定及最終的臨床診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，其中小腸套疊通過(guò)追蹤隨訪證實(shí)，回結(jié)型腸套疊通過(guò)超聲引導(dǎo)下鹽水灌腸或X線片引導(dǎo)下空氣灌腸證實(shí)。計(jì)算兩組首診醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確率差異，并對(duì)誤診原因進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入腸套疊患兒146例，最終經(jīng)臨床觀察證實(shí)小腸套疊101例，均在24 h內(nèi)自發(fā)復(fù)位，經(jīng)灌腸證實(shí)回結(jié)型腸套疊45例。男88例，女58例，中位年齡[34.00（22.00，54.50）]個(gè)月。參與首診的醫(yī)生共19名，審核醫(yī)生1名。培訓(xùn)組診斷醫(yī)生4名，其中本科學(xué)歷2名，研究生學(xué)歷2名，初級(jí)職稱(chēng)3名，中級(jí)職稱(chēng)1名；非培訓(xùn)組診斷醫(yī)生15名，其中本科學(xué)歷8名，研究生學(xué)歷7名，初級(jí)職稱(chēng)7名，中級(jí)職稱(chēng)8名。兩組醫(yī)生學(xué)歷及職稱(chēng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

2.2 兩組診斷準(zhǔn)確率比較

培訓(xùn)組共診斷45例腸套疊，其中小腸型27例，回結(jié)型18例，診斷準(zhǔn)確率為100.00%。非培訓(xùn)組共診斷腸套疊101例，其中小腸型74例，回結(jié)型27例，診斷錯(cuò)誤18例，誤診率為17.80%。兩組診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.150，P=0.002）。審核醫(yī)生共審核146例，診斷準(zhǔn)確率為100.00%。

2.3 小腸套疊診斷情況

非培訓(xùn)組共誤診18例腸套疊，均為小腸套疊，將其設(shè)為診斷錯(cuò)誤組，未誤診的56例小腸套疊設(shè)為診斷正確組。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；兩組同心圓直徑、同心圓位置分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1 小腸套疊診斷情況

3 討論

腸套疊是指一段腸管連同附近腸系膜內(nèi)陷相鄰腸管內(nèi)[6]，從而導(dǎo)致靜脈及淋巴管回流受阻、腸壁水腫，進(jìn)而發(fā)展為腸管缺血甚至穿孔[7]。相較于大多自行松解的小腸套疊，回結(jié)型腸套疊自行松解的可能性極低[8]。同時(shí)，腸套疊好發(fā)于3個(gè)月至3歲的兒童[9]，此年齡段患兒通常不能清楚表達(dá)身體不適，腸套疊的經(jīng)典三聯(lián)征僅出現(xiàn)在不到15%的患者中[2]，嬰兒可能僅表現(xiàn)為嗜睡[10]。當(dāng)發(fā)病時(shí)間<24 h且沒(méi)有腸穿孔、腹膜炎的情況下，可采用生理鹽水灌腸或氣灌腸的非手術(shù)復(fù)位方法，可有效減輕患者負(fù)擔(dān)，縮短恢復(fù)時(shí)間。因而，早期準(zhǔn)確診斷回結(jié)型腸套疊對(duì)改善預(yù)后有極其重要的意義。

既往多項(xiàng)研究證實(shí)，通過(guò)短時(shí)間培訓(xùn)急診醫(yī)生識(shí)別“同心圓”“套筒征”等超聲特異征象，急診醫(yī)生能準(zhǔn)確識(shí)別腸套疊，敏感度達(dá)85%～87%，特異度達(dá)97%[11-13]。文獻(xiàn)報(bào)道回盲部的識(shí)別有助于準(zhǔn)確區(qū)分不同類(lèi)型的腸套疊[5]，然而回盲部的探查對(duì)于低年資醫(yī)生來(lái)說(shuō)存在一定的難度，那么對(duì)專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)的超聲醫(yī)生進(jìn)行短期的培訓(xùn)，是否能進(jìn)一步提高對(duì)腸套疊的準(zhǔn)確分型。

本研究中采用的培訓(xùn)內(nèi)容簡(jiǎn)單易行，并排除了學(xué)歷及年資可能對(duì)診斷產(chǎn)生的影響，培訓(xùn)的核心內(nèi)容是右下腹回盲部的識(shí)別，因?yàn)樾∧c套疊發(fā)生時(shí)右下腹回盲部結(jié)構(gòu)必然是存在的，而回結(jié)型腸套疊是回腸通過(guò)回盲瓣套入結(jié)腸內(nèi)，那么右下腹回盲部的結(jié)構(gòu)必然是消失的。通過(guò)這種判斷方式培訓(xùn)組對(duì)所有回結(jié)型和小腸型腸套疊做到了準(zhǔn)確區(qū)分，無(wú)誤診及漏診發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)誤診的小腸套疊直徑顯著大于未誤診的小腸套疊，且誤診的小腸套疊94%位于右側(cè)腹，這正好也是回結(jié)型腸套疊的好發(fā)部位。由此可見(jiàn)，當(dāng)同心圓位于右側(cè)腹且直徑偏大時(shí)往往會(huì)干擾超聲醫(yī)生對(duì)腸套疊的正確分型，再次證實(shí)基于發(fā)病機(jī)制和解剖位置的回盲部識(shí)別才是更可靠的腸套疊分型依據(jù)。

此外，通過(guò)培訓(xùn)加深對(duì)回盲部及其他腸道結(jié)構(gòu)的理解，超聲醫(yī)生還可以有效識(shí)別其他腸道疾病，如梅克爾憩室、腸息肉、腸重復(fù)囊腫、腸腫瘤等，此類(lèi)異常結(jié)構(gòu)常常也是繼發(fā)性腸套疊的誘發(fā)因素[14-15]，也能提示臨床醫(yī)生針對(duì)病因進(jìn)一步處理。

本研究局限性為樣本量有限；其次本研究中培訓(xùn)組的4名醫(yī)生均為自愿報(bào)名參與，可能較非培訓(xùn)組更具有上進(jìn)心及責(zé)任心，以致選擇偏倚的存在。以上不足需要通過(guò)培訓(xùn)更多的超聲醫(yī)生來(lái)驗(yàn)證本研究的可行性及有效性。

綜上所述，當(dāng)小腸套疊同心圓位于右側(cè)腹且直徑偏大時(shí)，容易與回結(jié)型腸套疊產(chǎn)生混淆。本研究證實(shí)短期的培訓(xùn)能有效提高超聲醫(yī)生對(duì)回盲部結(jié)構(gòu)的認(rèn)知，有助于小兒腸套疊的分型診斷，顯著降低了回結(jié)型腸套疊的誤診率。