李 寅 王勝鑒▲ 劉碧華

1.深圳市龍崗中心醫(yī)院肛腸外科，廣東深圳 518116；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院疼痛科，廣東深圳 518116

肛周濕疹是臨床常見病癥之一，屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病的一種，皮損呈多形性，多表現(xiàn)為紅斑、滲出、水皰及色素脫失等，瘙癢感劇烈，具有反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈等特點，臨床治療較為棘手[1]?，F(xiàn)階段臨床對肛周濕疹治療并無特效方法，多采用亞甲藍(lán)混合液行局部封閉治療，傳統(tǒng)亞甲藍(lán)混合液由亞甲藍(lán)注射液、利多卡因及生理鹽水等組成，雖然可于短時間內(nèi)緩解患者滲出、瘙癢等癥狀，但長期療效有限，且易引起肛周刺痛、燒灼及肛門墜脹等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用具有一定局限性[2-5]。改良亞甲藍(lán)混合液由亞甲藍(lán)注射液、氯化鈉注射液、地塞米松磷酸鈉注射液等組成，治療目的在于改善傳統(tǒng)亞甲藍(lán)混合液治療所帶來的肛門墜脹、皮膚刺痛及排便受影響等情況[6-8]。本研究選取2020年9月至2021年7月深圳市龍崗中心醫(yī)院（我院）收治的80例肛周濕疹患者，研究肛周濕疹應(yīng)用改良亞甲藍(lán)混合液局部封閉治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年7月我院收治的80例肛周濕疹患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中成藥治療濕疹臨床應(yīng)用指南》[9]中肛周濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛緣皮膚粗糙增厚，彈性消失或減弱，呈紫黑色或暗紅色，皮紋顯著伴有皸裂，皮膚界限不清晰，自覺陣發(fā)性瘙癢，反復(fù)發(fā)作；②病程>3個月；③瘙癢程度分級>4級（借鑒疼痛評分標(biāo)尺）；④無紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥；⑤患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③2周內(nèi)接受其他藥物治療者；④中途退出者；⑤合并痔、肛瘺、肛裂或腸炎者；⑥處于妊娠期或哺乳期者；⑦合并心肝腎功能嚴(yán)重不全者；⑧對本研究藥物過敏者；⑨依從性較差者；10合并糖尿病、克羅恩病、結(jié)核病等基礎(chǔ)疾病者；11合并精神系統(tǒng)疾病者。按照隨機(jī)數(shù)表法，分為對照組40例與觀察組40例。對照組男21例，女19例，年齡21～71歲，平均（40.59±3.21）歲；病程5個月～4年，平均（2.16±0.85）年。觀察組男22例，女18例，年齡22～72歲，平均（40.38±3.26）歲；病程6個月～4年，平均（2.22±0.76）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，已獲取患者或其家屬知情同意。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)亞甲藍(lán)混合液行局部封閉治療，傳統(tǒng)亞甲藍(lán)混合液組成為：1%亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32024827，規(guī)格：2 ml∶20 mg）1 ml+2%利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31021072，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）2 ml+生理鹽水（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20044024，規(guī)格：10 ml∶90 mg）2 ml。

觀察組采用改良亞甲藍(lán)混合液行局部封閉治療，改良亞甲藍(lán)混合液組成為：1%亞甲藍(lán)注射液1 ml+10%氯化鈉注射液（湖北興華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H42020597，規(guī)格：10 ml∶1 g）用滅菌注射用水稀釋為5%濃度3.5 ml+0.5%地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H41020036，規(guī)格：1 ml∶5 mg）0.5 ml。

治療操作：治療時指導(dǎo)患者采取正確體位（截石位或側(cè)臥位），常規(guī)消毒肛周皮膚及肛管皮膚，嚴(yán)格遵循無菌操作原則配制藥液，采用5 ml注射器抽取混合液并安裝1 ml注射器針頭；依據(jù)患者肛周濕疹皮損范圍，一手拇指食指固定皮膚，作皮內(nèi)扇形浸潤注射，注意不可注射過深至皮下脂肪層，也不可注射過淺，注射前需回抽無血，依據(jù)患者濕疹嚴(yán)重程度，肛周四象限各個象限均注入1～2 ml藥液，以局部組織輕度隆起為準(zhǔn)，注射完畢后用手指輕柔注射部位使藥液均勻分布，采用無菌紗塊覆蓋并進(jìn)行包扎。治療后24 h囑咐患者避免久蹲、久坐，24 h后可恢復(fù)正常生活，注意保持肛周清潔；每周定期門診復(fù)診評估病情及療效，酌情給予患者再次注射治療，每周注射1次，共注射4次，4次為1個周期。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療效果：治療后以《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[10]為依據(jù)評估療效，瘙癢等癥狀消失，皮損恢復(fù)正常，對生活無影響為顯效；瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮損基本恢復(fù)正常，肛周無滲出，對生活仍有一定影響為有效；瘙癢等癥狀未見好轉(zhuǎn)甚至加重，皮損未恢復(fù)，肛周仍有滲出，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量為無效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。癥狀積分：于治療前、治療后7 d，對患者癥狀積分進(jìn)行評估，每項按0～4分評估嚴(yán)重程度，包括肛門墜脹、皮膚燒灼及刺痛感、排便情況、尿潴留4個維度，分值越高提示癥狀越重。瘙癢指數(shù)：于治療前、治療后1、7及14 d，以視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS）[11]為依據(jù)，對患者瘙癢程度進(jìn)行評估，總分0～10分，0分為無瘙癢，10分為劇烈瘙癢，評分高低與瘙癢程度成正比。皮損面積：治療前、治療后7 d，于病變皮損處貼附透明薄膜，采用細(xì)記號筆對皮損范圍進(jìn)行描繪，再將薄膜平鋪于心電圖描記紙上，計算面積數(shù)值。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無皮損，1分為皮損面積占肛周面積<25%，2分為皮損面積占肛周面積的25%～50%，3分為皮損面積占肛周面積>50%。肛周面積指以肛門為圓心，半徑為5 cm范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為95.00%，高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組癥狀積分比較

兩組治療前肛門墜脹、皮膚燒灼及刺痛感、排便情況及尿潴留癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；與對照組比較，觀察組治療后肛門墜脹、皮膚燒灼及刺痛感、排便情況及尿潴留癥狀積分均更低（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀積分比較（分，x ± s）

2.3 兩組瘙癢指數(shù)與皮損面積比較

兩組治療前瘙癢指數(shù)、皮損面積評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）；與對照組比較，觀察組治療后皮損面積評分更低，治療后1、7及14 d瘙癢指數(shù)均更低（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組瘙癢指數(shù)與皮損面積比較（分，x ± s）

3 討論

肛周濕疹是一種由多種內(nèi)外因素共同作用而引起的肛門周圍炎癥反應(yīng)疾病，病變部位多局限于肛門口及肛門周圍皮膚，還可累及外生殖器、會陰部等部位，以劇烈瘙癢、肛周皮膚分泌物增多等為主要表現(xiàn)，肛周皮疹多呈現(xiàn)出多形性[10-12]。既往研究證實，由于肛周部位缺乏角質(zhì)層，皮膚較薄，且分布著大量末梢神經(jīng)，導(dǎo)致肛周皮膚對刺激較為敏感，刺激可直接作用于皮膚淺層中分布的末梢神經(jīng)受體，引起痛覺神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生纖維興奮，進(jìn)而產(chǎn)生瘙癢感覺，患者搔抓可進(jìn)一步刺激肛周皮膚，加重瘙癢感，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[13-15]。依據(jù)病因臨床將肛周濕疹分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種類型，其中原發(fā)性肛周濕疹發(fā)病機(jī)制尚未明確，而繼發(fā)性肛周濕疹多由肛裂、混合痔、肛瘺及肛竇炎等炎癥反應(yīng)浸潤或炎性分泌物刺激而引起[16-18]。目前臨床多采用藥物方案治療肛周濕疹，常規(guī)給予藥物坐浴、適時選用激素類藥膏或外用止癢藥膏等，于用藥期間患者癥狀可得到緩解，但一旦停藥，肛周瘙癢等癥狀很快反復(fù)發(fā)作，治療效果欠佳[19-21]。近年來，有文獻(xiàn)報道給予肛周濕疹患者于患處浸潤注射亞甲藍(lán)注射液治療，療效確切，可改善單一外用藥物療效差的缺陷，但易出現(xiàn)肛周皮膚刺痛感、燒灼感及肛門墜脹等不良反應(yīng)，引起患者不適癥狀[22]，且國內(nèi)尚未有權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)可用于參考注射療法。由此，探索一種安全、有效且副作用少的皮下注射劑，對患者預(yù)后的改善意義重大。

近年來亞甲藍(lán)注皮內(nèi)注射液用于肛周濕疹治療的報道逐漸增多，但對于因藥物所引起的肛周刺痛感、灼燒感等肛周皮膚不適癥狀的研究不夠深入，故本研究將亞甲藍(lán)混合液進(jìn)行改進(jìn)，加入10%氯化鈉溶液與地塞米松磷酸鈉注射液，旨在彌補(bǔ)傳統(tǒng)亞甲藍(lán)混合液的不足。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率為95.00%，高于對照組72.50%；與對照組比較，觀察組治療后肛門墜脹、皮膚燒灼及刺痛感、排便情況及尿潴留癥狀積分均更低；與對照組比較，觀察組治療后皮損面積評分更低，治療后1、7及14 d瘙癢指數(shù)均更低（P< 0.05），提示肛周濕疹采用改良亞甲藍(lán)混合液局部封閉治療，可有效改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，縮小皮損面積。李坤等[23]選取80例肛周濕疹患者開展研究，對照組、治療組分別給予涂抹鹵米松軟膏、亞甲藍(lán)混合液與地塞米松注射液經(jīng)生理鹽水稀釋后局部封閉治療，結(jié)果顯示，治療組有效率為95.00%，高于對照組的85.00%，與本研究結(jié)果一致，提示亞甲藍(lán)注射液與地塞米松注射液聯(lián)用治療，對肛周濕疹療效確切。分析原因，改良亞甲藍(lán)混合液于亞甲藍(lán)注射液基礎(chǔ)上，與糖皮質(zhì)激素地塞米松、10%氯化鈉高滲溶液進(jìn)行聯(lián)合用藥，經(jīng)皮內(nèi)注射后，亞甲藍(lán)可對局部組織內(nèi)神經(jīng)纖維脫髓鞘的神經(jīng)傳導(dǎo)作用產(chǎn)生抑制作用，以緩解肛周瘙癢癥狀，而高滲鹽水可促進(jìn)局部組織內(nèi)滲透壓發(fā)生改變，以減輕組織細(xì)胞及被亞甲藍(lán)脫髓鞘神經(jīng)纖維的水腫情況，促進(jìn)組織內(nèi)毛細(xì)血管收縮，達(dá)到改善傳統(tǒng)亞甲藍(lán)混合液局部封閉治療所帶來的肛周皮膚刺痛、燒灼等不適感[24-26]。同時，改良亞甲藍(lán)混合液中通過應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可減輕肛周真皮淺層與表皮內(nèi)炎癥反應(yīng)，對局部組織炎癥滲出產(chǎn)生抑制作用，以減少尿潴留、肛門墜脹及排便受影響等情況。此外，應(yīng)用改良亞甲藍(lán)混合液治療操作更為簡單，僅需于門診行肛周皮下注射，操作時間短，風(fēng)險較低，患者可接受程度高。

綜上所述，肛門濕疹應(yīng)用改良亞甲藍(lán)混合液局部封閉治療，可促進(jìn)皮損面積減小，改善患者瘙癢癥狀。