鄧美珍 梁雪枝 鄧淑平 羅玉珍 鄧秋燕

廣東省佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，廣東佛山 528000

卡式功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分≤50分的惡性腫瘤晚期患者，常需要人照料，已向臥床狀態(tài)發(fā)展，自理能力明顯受限，這個(gè)時(shí)期患者更接近生命最后一站，部分患者攜帶胃管、尿管，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）等，存在壓瘡、誤吸、脫管等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)健康照護(hù)的多維需求進(jìn)一步增加[1]。達(dá)標(biāo)理論與安寧療護(hù)為護(hù)士與患者之間，患者與家庭、社會(huì)之間，在特定環(huán)境中積極深入溝通交流，分享感知進(jìn)而行動(dòng)、反應(yīng)和互動(dòng)，促進(jìn)各系統(tǒng)相互作用[2]?；颊邊⑴c決策，確定需求，雙方互動(dòng)，共同制訂和實(shí)現(xiàn)癥狀控制、舒適護(hù)理、靈性照護(hù)，滿足善終期望等安寧療護(hù)計(jì)劃，可改善患者舒適度，提高生活質(zhì)量[3]。本研究將進(jìn)一步探究實(shí)施達(dá)標(biāo)理論與安寧療護(hù)對(duì)惡性腫瘤晚期患者生活質(zhì)量的影響，達(dá)成共識(shí)，降低風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年10月于佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院住院治療的KPS評(píng)分≤50分的惡性腫瘤晚期患者68例，按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，每組各34例。觀察組男16例，女18例；年齡52～91歲，平均（72.21±12.72）歲；肺 癌14例，肝癌5例，胃、食管、腸癌6例，其他癌9例。對(duì)照組男14例，女20例；年齡56～99歲，平均（74.41±11.63）歲；肺癌12例，肝癌5例，胃、食管、腸癌7例，其他癌10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤晚期患者；②KPS評(píng)分≤50分，預(yù)估生存時(shí)間3個(gè)月內(nèi)；③患者、家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①KPS評(píng)分≤10分；②失語或語言障礙、不能配合的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理：實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，病情觀察，對(duì)癥處理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施達(dá)標(biāo)理論與安寧療護(hù)。

1.2.1 達(dá)標(biāo)理論具體措施 ①成立達(dá)標(biāo)療護(hù)小組。對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行達(dá)標(biāo)理論、安寧療護(hù)指南的知識(shí)和技能培訓(xùn)，規(guī)范量表的使用；②責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估患者需求，包括患者現(xiàn)存護(hù)理問題、對(duì)疾病的自我認(rèn)知、適應(yīng)、疾病治療認(rèn)識(shí)水平、家屬和患者的善終期望；③制訂目標(biāo)?；颊吆图覍賲⑴c制訂康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士告知患者存在的護(hù)理問題和風(fēng)險(xiǎn)，明確陳述預(yù)期目標(biāo)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，督導(dǎo)患者有效防范，指導(dǎo)家屬參與；④新型冠狀病毒感染疫情防控期間，探視和陪護(hù)嚴(yán)格管理，達(dá)標(biāo)模式中的個(gè)人與社會(huì)系統(tǒng)受到限制。

1.2.2 安寧療護(hù)具體措施如下 根據(jù)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》[4]實(shí)施①癥狀控制。疼痛控制以減輕患者痛苦為主，對(duì)于重度癌痛患者，嗎啡使用量不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制，以維持患者舒適度。使用芬太尼透皮貼的患者，體溫超過39℃時(shí)暫停使用，以免吸收過度。使用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）結(jié)合表情測(cè)量圖（FPS-R），進(jìn)行動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)分，<3分每天評(píng)估1次，3～6分每6小時(shí)評(píng)估1次，7～10分每小時(shí)評(píng)估1次；②舒適護(hù)理。以心情舒適、床單位舒適、體位舒適為目標(biāo)，尤其是氣促、疼痛患者，理解患者采取被迫臥位，不強(qiáng)加翻身要求，結(jié)合壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，符合難免壓瘡條件及早申報(bào)和干預(yù)；③靈性照護(hù)。重視患者的體驗(yàn)，觀察訪談，重點(diǎn)放在肯定其人生貢獻(xiàn)、生命的意義[5-6]；④平衡患者和家屬的善終期望。以滿足患者5個(gè)愿望[7]為目標(biāo)，部分患者簽署生前預(yù)囑，放棄心肺復(fù)蘇及有創(chuàng)操作。為家屬提前介入哀傷輔導(dǎo)，達(dá)到“去者能善終，留者能善別”。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨終患者病情生存期評(píng)分 采用臨終患者病情（生存期）評(píng)估表[8-9]，由12個(gè)條目組成，對(duì)患者入院時(shí)、干預(yù)1周、干預(yù)1個(gè)月，評(píng)估患者的病情的發(fā)展動(dòng)態(tài)，見表1。

表1 臨終患者病情（生存期）評(píng)估表

1.3.2 兩組患者癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)分 采用癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)分（FACT-G 4.0）[10]，分為5個(gè)領(lǐng)域36個(gè)條目，即生理狀況（7條）、社會(huì)/家庭狀況（7條）、情感狀況（6條）、功能狀況（7條）。總量表的得分為各個(gè)領(lǐng)域所包括的條目得分相加。領(lǐng)域（維度）得分的計(jì)算：作為一個(gè)獨(dú)立變量，均采用5級(jí)評(píng)分法，在評(píng)分時(shí)正向條目直接計(jì)0～4分，逆向條目則反向計(jì)分，即填寫第一個(gè)等級(jí)者計(jì)4分、填寫第二個(gè)等級(jí)者計(jì)3分，依次類推。

1.3.3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較 采用本院自擬的護(hù)理滿意度調(diào)查表，李克特評(píng)分模式，5級(jí)評(píng)分，20個(gè)條目，滿分100分，非常滿意≥95分，滿意為80～94分，不滿意≤79分。統(tǒng)計(jì)患者對(duì)護(hù)理滿意度的評(píng)分情況，調(diào)查問卷回收率100%，且經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，具有良好的信度和效度，重測(cè)信度為0.823，折半信度為0.796，Cronbach’s α系數(shù)為0.869。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨終患者病情（生存期）評(píng)分比較

入院時(shí)、干預(yù)1周，兩組患者的病情（生存期）評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；干預(yù)1個(gè)月，觀察組病情（生存期）評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組臨終患者病情（生存期）評(píng)分（分，x ± s）

2.2 兩組患者癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)分

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)癌癥治療功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；干預(yù)1個(gè)月后，兩組患者生理狀況、情感狀況、量表總分均顯著降低，社會(huì)/家庭狀況、功能狀況均升高，對(duì)照組組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），觀察組組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；觀察組生理狀況、情感狀況、量表總分均低于對(duì)照組，社會(huì)/家庭狀況、功能狀況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組患者癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)分（分，x ± s）

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較

觀察組對(duì)護(hù)理的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

臨床實(shí)踐證實(shí)，現(xiàn)階段惡性腫瘤晚期患者的護(hù)理重點(diǎn)為改善不良情緒、提高患者的生活質(zhì)量。KPS評(píng)分≤50分的各種惡性腫瘤晚期患者自理受限，生活常需照顧。入院時(shí)常見發(fā)熱、氣促、呼吸困難、疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、水腫等癥狀，經(jīng)抗炎、平喘、化痰止咳、呼吸功能訓(xùn)練改善呼吸困難、鎮(zhèn)痛、利尿、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，安寧療護(hù)下充分的生理支持和心理干預(yù)，病理癥狀可得到有效控制。部分患者攜帶胃管、尿管、PICC管，影響舒適體驗(yàn)，存在壓瘡、誤吸、脫管等風(fēng)險(xiǎn)。管道護(hù)理遵循置管指征，規(guī)范固定方法，充分溝通置管目的和重要性，一般不會(huì)發(fā)生非計(jì)劃性脫管。管飼患者定期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練和吞咽功能障礙復(fù)評(píng)，部分符合拔管指征的患者可拔除胃管恢復(fù)自主進(jìn)食，提升患者舒適感。

達(dá)標(biāo)理論由美國護(hù)理理論家伊莫詹妮.M.金（Imogene M.King）在1981年提出[11]。強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重點(diǎn)是促進(jìn)護(hù)士與病人在護(hù)理活動(dòng)過程中的相互作用，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與獲得最佳健康狀態(tài)目標(biāo)。國外Goodw in等將伊莫詹妮.M.金的達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于臨終患者，促進(jìn)護(hù)士與患者共同制訂目標(biāo)，提高臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量。我國引入該理論用于臨床工作中較晚，有報(bào)道提示在安寧療護(hù)過程中可滿足患者善終期望，靈性照護(hù)可直接提高腫瘤患者的生命質(zhì)量。建立達(dá)標(biāo)護(hù)理模式，互動(dòng)作用對(duì)患者遵醫(yī)行為、參與決策能力和護(hù)理滿意度起到積極促進(jìn)作用。分級(jí)診療制度下，安寧療護(hù)轉(zhuǎn)到社區(qū)成為趨勢(shì)?；颊邷贤ɑ?dòng)意愿增強(qiáng)，情志和諧，極大促進(jìn)了安寧療護(hù)的效果。

達(dá)標(biāo)理論以護(hù)理患者為核心，重點(diǎn)是促進(jìn)患者與周圍環(huán)境共同互動(dòng)，發(fā)揮其社會(huì)主觀能動(dòng)性，最終獲得健康。目前國內(nèi)外已有眾多達(dá)標(biāo)理論在多種疾病中的護(hù)理研究報(bào)道，均效果顯著。李桂杰等[12]研究指出，達(dá)標(biāo)理論可明顯提高喉癌術(shù)后患者軀體活動(dòng)、精力、睡眠與情感和社會(huì)活動(dòng)方面的生活質(zhì)量；顏曉燕[13]研究表明，達(dá)標(biāo)理論可促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)。

近年來，安寧療護(hù)發(fā)展為多樣化的護(hù)理服務(wù)模式，但控制癥狀仍為其護(hù)理基礎(chǔ)，在生命發(fā)展需求及人道主義精神基礎(chǔ)上使病人及家屬對(duì)死亡有正確的認(rèn)知并接受，指導(dǎo)患者對(duì)自我存在價(jià)值的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)其身心疼痛、壓力進(jìn)行緩解，最大程度降低患者受到病痛的折磨，維護(hù)患者的生命和人格尊嚴(yán)，促進(jìn)患者情緒改善，提高患者生活質(zhì)量[14]。曹華華等[15]研究指出，經(jīng)安定療護(hù)后患者的社會(huì)功能、軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能、總體健康狀況均顯著升高。

綜上所述，實(shí)施達(dá)標(biāo)理論與安寧療護(hù)可明顯提高惡性腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量，使患者滿意，值得推廣應(yīng)用。