黃維佳，曹健斌，李逢昌，李競(jìng)長(zhǎng)，張東偉，何凌云，李富驪，伍義文

肺癌是指原發(fā)于氣管、支氣管和肺的惡性腫瘤，在全國(guó)范圍內(nèi)，肺癌已成為一個(gè)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，2020年的全球癌癥流行病調(diào)查顯示，肺癌是全世界發(fā)病率第二和死亡率第一的惡性腫瘤［1］。肺癌按病理類型分為非小細(xì)胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）和小細(xì)胞肺癌，其中NSCLC是肺癌的常見(jiàn)類型，約占全部肺癌的80%，其5年生存率低于15%［2］。相較于傳統(tǒng)的鉑類聯(lián)合化療方案，EGFRTKIs對(duì)EGFR突變陽(yáng)性患者治療效果明顯［3-4］，其有效率達(dá)70%～80%，但部分患者仍對(duì)EGFR-TKIs不敏感［5-6］。臨床上外周血液檢測(cè)技術(shù)操作簡(jiǎn)便，可提供經(jīng)濟(jì)、便捷的指標(biāo)以判斷腫瘤預(yù)后［7］。目前國(guó)內(nèi)外研究NSCLC患者預(yù)后因素大多集中在臨床特征上，鮮有基于外周血指標(biāo)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的報(bào)道，而列線圖憑借可視可讀、簡(jiǎn)潔實(shí)用的優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［8］。本研究基于血常規(guī)指標(biāo)構(gòu)建接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者預(yù)后預(yù)測(cè)列線圖模型，并驗(yàn)證其預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018—2020年柳州市人民醫(yī)院胸外科、呼吸科、腫瘤科收治的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者332例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)、痰涂片及病理檢查確診為NSCLC，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018版）》［9］，且經(jīng)EGFR基因檢測(cè)證實(shí)EGFR突變陽(yáng)性（外顯子19缺失突變或外顯子21 L858R點(diǎn)突變）患者；（2）TNM腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期患者；（3）接受EGFR-TKIs一線治療患者；（4）在EGFR-TKIs治療前2周內(nèi)行血常規(guī)檢查患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往接受過(guò)手術(shù)、化療、放療、其他靶向治療及免疫治療者；（2）治療前合并肺部感染、血液系統(tǒng)疾病者；（3）治療前使用過(guò)激素、粒細(xì)胞集落刺激因子等可能影響血常規(guī)檢查結(jié)果的藥物者；（4）合并其他良、惡性腫瘤者。按照7∶3的比例將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=232）和驗(yàn)證組（n=100）。本研究經(jīng)柳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：GXLZ-20220173），所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 通過(guò)柳州市人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括性別、年齡及EGFR-TKIs治療前2周血常規(guī)檢查結(jié)果〔中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（absolute neutrophil count，ANC）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（absolute lymphocyte count，ALC）、單核細(xì)胞絕對(duì)值（absolute monocyte count，AMC）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、白蛋白（albumin，ALB）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR）、CD4+/CD8+細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（plateletto-lymphocyte rate，PLR）、γ干擾素（interferon-γ，IFN-γ）、白介素6（interleukin-6，IL-6）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，LY）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）、淋巴細(xì)胞/白細(xì)胞比值（lymphocyte-to-white blood cell rate，LWR）、中性粒細(xì)胞/白細(xì)胞比值（neutrophilto-white blood cell rate，NWR）、單核細(xì)胞/白細(xì)胞比值（monocyte-to-white blood cell rate，MWR）、單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（monocyte-to-lymphocyte rate，MLR）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、血小板/白細(xì)胞比值（platelet-towhite blood cell rate，PWR）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、WBC〕。從患者接受EGFR-TKIs一線治療開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)間為2021-12-10；隨訪方式為電話隨訪、門診隨訪或住院隨訪；隨訪內(nèi)容為后續(xù)治療效果、是否復(fù)發(fā)或死亡以及死亡時(shí)間；隨訪頻率為第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2～3年每6個(gè)月隨訪1次?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為從患者接受EGFR-TKIs治療開(kāi)始至末次隨訪時(shí)間或死亡的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析確定血常規(guī)指標(biāo)預(yù)測(cè)試驗(yàn)組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡的最佳截?cái)嘀?；采用單因素、多因素Cox回歸分析探討試驗(yàn)組接受EGFRTKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡的影響因素；基于多因素Cox回歸分析結(jié)果，采用R語(yǔ)言（R 4.0.3軟件包）構(gòu)建接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者預(yù)后預(yù)測(cè)列線圖模型，采用Bootstrap抽樣法重復(fù)抽樣1 000次，計(jì)算一致性指數(shù)（concordance index，CI），同時(shí)采用校準(zhǔn)曲線和ROC曲線評(píng)價(jià)該列線圖模型預(yù)測(cè)接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者預(yù)后的準(zhǔn)確性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組性別、年齡、ANC、ALC、AMC、ALP、ALB、NLR、CD4+/CD8+細(xì)胞比值、CRP、LDH、PLR、IFN-γ、IL-6、LY、FIB、LMR、LWR、NWR、MWR、MLR、PLT、PWR、TNF-α、WBC、隨訪時(shí)間、OS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，ANC、ALC、AMC、ALP、ALB、NLR、CD4+/CD8+細(xì)胞比值、CRP、LDH、PLR、IFN-γ、IL-6、LY、FIB、LMR、LWR、NWR、MWR、MLR、PLT、PWR、TNF-α、WBC預(yù)測(cè)試驗(yàn)組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡的最佳截?cái)嘀捣謩e為5.48×109/L、2.33×109/L、0.46×109/L、91.66 U/L、37.46 g/L、2.94、1.79、4.28 μg/L、201.65 U/L、154.36、50.08 ng/L、17.65 ng/L、1.11×109/L、4.55 g/L、4.07、0.26、0.72、0.074、0.32、361.30×109/L、40.68、42.05 μg/L、9.30×109/L。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡影響因素的單因素、多因素Cox回歸分析 以接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡情況為因變量（賦值：死亡=1，生存=0），分別以血常規(guī)指標(biāo)為自變量進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，NLR、LDH、PLR、FIB是接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。以接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡情況為因變量（賦值：死亡=1，生存=0），上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，NLR、LDH、PLR、FIB是接受EGFRTKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡影響因素的單因素Cox回歸分析Table 2 Univariate Cox regression analysis of influencing factors of death in patients with EGFR mutation-positive NSCLC treated with EGFR-TKIs

表3 接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡影響因素的多因素Cox回歸分析Table 3 Multivariate Cox regression analysis of influencing factors of death in patients with EGFR mutation-positive NSCLC treated with EGFR-TKIs

2.3 接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者預(yù)后預(yù)測(cè)列線圖模型的構(gòu)建及驗(yàn)證 基于多因素Cox回歸分析結(jié)果，構(gòu)建接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者預(yù)后預(yù)測(cè)列線圖模型，見(jiàn)圖1。該列線圖模型預(yù)測(cè)試驗(yàn)組接受EGFRTKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者1、2、3年生存率的CI分別為0.86、0.80、0.78，預(yù)測(cè)驗(yàn)證組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者1、2、3年生存率的CI分別為0.89、0.84、0.80。校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)試驗(yàn)組、驗(yàn)證組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者1、2、3年生存率與患者實(shí)際1、2、3年生存率基本一致，見(jiàn)圖2～3。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)試驗(yàn)組、驗(yàn)證組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者生存情況的AUC分別為0.896〔95%CI（0.848，0.945）〕、0.833〔95%CI（0.826，0.940）〕，見(jiàn)圖4。

圖1 接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者預(yù)后預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting prognosis of patients with EGFR mutation-positive NSCLC treated with EGFR-TKIs

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)試驗(yàn)組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者1、2、3年生存率的校準(zhǔn)曲線Figure 2 Calibration curve of nomogram model for predicting 1-year，2-year and 3-year survival rates of patients with EGFR mutation-positive NSCLC treated with EGFR-TKIs in the experimental group

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)驗(yàn)證組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者1、2、3年生存率的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting 1-year，2-year and 3-year survival rates of patients with EGFR mutation-positive NSCLC treated with EGFR-TKIs in the validation group

圖4 列線圖模型預(yù)測(cè)接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者生存情況的ROC曲線Figure 4 ROC curve of nomogram model for predicting survival of patients with EGFR mutation-positive NSCLC treated with EGFR-TKIs

3 討論

NSCLC的惡化程度較高，患者死亡率也處于較高水平，對(duì)于NSCLC早期患者多采用手術(shù)切除聯(lián)合放化療的治療手段。近年來(lái)隨著基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，以EGFR-TKIs為代表的靶向治療逐漸成為EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者的一線治療方案，其在一定程度上延長(zhǎng)了患者的OS，提高了患者生活質(zhì)量和治療依從性，但部分患者的預(yù)后仍不理想，5年生存率僅為15%［10］。尋找可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者預(yù)后的臨床指標(biāo)，對(duì)其個(gè)性化用藥方案的制定及治療效果的評(píng)估有重要的臨床價(jià)值［11］。外周血液與腫瘤有同源的基因，能有效克服腫瘤異質(zhì)性，較為完整地反映原發(fā)腫瘤的基因突變狀態(tài)，其檢測(cè)技術(shù)為非侵入性操作且簡(jiǎn)便，是目前探索高效指標(biāo)的重要方向［7］。

本研究多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，NLR、LDH、PLR、FIB是接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡的影響因素，相比于低水平的NLR、LDH、PLR、FIB，高水平NLR、LDH、PLR、FIB的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。全身炎癥反應(yīng)與腫瘤血管生成、抑制細(xì)胞凋亡和DNA損傷有關(guān)，大量研究表明全身炎癥反應(yīng)加重與多種腫瘤患者預(yù)后較差明顯相關(guān)［12-14］。NLR和PLR是全身炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物，中性粒細(xì)胞可通過(guò)釋放細(xì)胞因子和趨化因子與腫瘤微環(huán)境相互作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，從而影響患者預(yù)后。而淋巴細(xì)胞在抗腫瘤免疫反應(yīng)中起重要作用，NLR明顯升高是炎癥反應(yīng)后中性粒細(xì)胞升高、淋巴細(xì)胞降低的細(xì)胞間不平衡的表現(xiàn)，提示免疫系統(tǒng)功能失調(diào)可能增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［15］。SEBASTIAN等［16］回顧性分析了156例立體定向全身放射治療6個(gè)月后NSCLC患者的臨床資料，單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，治療前患者NLR＞3.6與總體生存率較差相關(guān)〔HR=2.00，95%CI（1.18，3.39），P=0.010〕。MINAMI等［17］研究結(jié)果顯示，治療前NLR＜2.11的患者OS明顯長(zhǎng)于NLR≥2.11的患者，多因素分析證實(shí)治療前較高的NLR是NSCLC患者死亡的危險(xiǎn)因素。因此，NLR可能作為判斷接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者病情進(jìn)展的指標(biāo)。一項(xiàng)包含5 524例NSCLC患者的Meta分析結(jié)果顯示，較高PLR組的OS明顯短于較低PLR組〔HR=1.69，95%CI（1.45，1.97），P＜0.001〕，提示PLR升高與NSCLC患者的預(yù)后較差有關(guān)［18］。PLR升高主要表現(xiàn)為血小板相對(duì)增加和淋巴細(xì)胞相對(duì)減少，血小板水平升高可引起機(jī)體釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)腫瘤血管新生，并分泌炎癥因子，促進(jìn)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化及腫瘤細(xì)胞增殖和侵襲，而血小板聚集能夠促進(jìn)循環(huán)腫瘤細(xì)胞的黏附和包裹，增強(qiáng)了腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的能力［19］。血小板與腫瘤細(xì)胞的相互作用構(gòu)成了腫瘤進(jìn)展的重要病理生理機(jī)制，利用阿司匹林等非甾體類抗炎藥和其他抗血小板藥物輔助治療，可能會(huì)開(kāi)啟NSCLC治療的新模式。TANIGUCHI等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在接受納武利尤單抗治療的晚期NSCLC患者中，基線LDH＞240 U/L的患者無(wú)進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）明顯短于LDH≤240 U/L的患者。LDH活性增加可導(dǎo)致乳酸的產(chǎn)生和細(xì)胞外組織液的酸化，而酸性細(xì)胞外液已被證明能夠激活明膠酶活性和組織蛋白酶的產(chǎn)生，從而有助于增強(qiáng)癌細(xì)胞侵襲能力［21］。FIB是人體血漿成分中含量最高的凝血因子，其參與凝血酶的轉(zhuǎn)化和凝血塊的形成。此外，升高的FIB可促進(jìn)血管生成，并作為細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。目前FIB已被認(rèn)為是結(jié)腸癌、子宮癌、宮頸癌和乳腺癌等癌癥的重要預(yù)后因素，在NSCLC的研究中也有相似的發(fā)現(xiàn)［22-25］。LIANG等［26］回顧性分析了456例行根治性手術(shù)切除的NSCLC患者資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前FIB≤3.77 g/L組患者5年生存率為43.5%，高于術(shù)前FIB＞3.77 g/L組患者的生存率（29.0%）；中位OS為48.0個(gè)月，長(zhǎng)于術(shù)前FIB＞3.77 g/L組患者的中位OS（26.0個(gè)月）。因此治療前應(yīng)檢測(cè)NLR、LDH、PLR、FIB，對(duì)可能存在死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層處理，并積極采取干預(yù)措施，調(diào)整個(gè)體化給藥方案，以延長(zhǎng)患者生存期及提高其生活質(zhì)量。

相較于TNM分期預(yù)后評(píng)估體系，列線圖可集成各種預(yù)測(cè)指標(biāo)，可計(jì)算患者的生存率，具有較高的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。本研究結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)試驗(yàn)組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者1、2、3年生存率的CI分別為0.86、0.80、0.78，預(yù)測(cè)驗(yàn)證組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者1、2、3年生存率的CI分別為0.89、0.84、0.80。校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)試驗(yàn)組、驗(yàn)證組接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者1、2、3年生存率與患者實(shí)際1、2、3年生存率基本一致。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)試驗(yàn)組、驗(yàn)證組接受EGFRTKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者生存情況的AUC分別為0.896、0.833，說(shuō)明該列線圖具有較高的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，NLR、LDH、PLR、FIB是接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者死亡的影響因素，本研究基于上述指標(biāo)構(gòu)建的列線圖模型能有效預(yù)測(cè)接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變陽(yáng)性NSCLC患者的生存率。但本研究為單中心、小樣本量、回顧性研究，未來(lái)需要大樣本量、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證該列線圖模型的可靠性。

作者貢獻(xiàn)：黃維佳、曹健斌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；李競(jìng)長(zhǎng)和張東偉進(jìn)行文章的可行性分析；黃維佳、何凌云、李富驪、伍義文進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)資料的收集、整理；黃維佳撰寫論文；黃維佳、李逢昌等進(jìn)行論文的修訂、英文的修訂；曹健斌負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校；黃維佳、曹健斌對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。