楊森，謝頌平，龍杏林，張文涵，黃杰

肺癌是全世界發(fā)病率居第二和死亡率居第一的惡性腫瘤［1］。非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占肺癌患者的80%～85%，早期NSCLC患者無明顯癥狀和體征，導致確診時約1/3的患者處于局部進展期（Ⅲ期）［2］，而Ⅲ期NSCLC患者5年生存率為13%～36%［3］。對于初診可接受手術治療的患者，即使接受了手術治療，5年生存率仍然較低（20%～35%）［4］，表明此時已經喪失了最佳手術治療時機。通過對Ⅲ期NSCLC患者進行新輔助免疫治療，如化療、放療及靶向治療等，然后再進行手術切除治療可以明顯改善其預后［5-8］。

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）治療黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤、腎細胞癌等療效確切［9］，近年來其已成為Ⅲ期NSCLC患者新輔助免疫治療的選擇。常規(guī)治療藥物通常直接作用于腫瘤細胞或者通過阻斷突變蛋白或生化途徑而抑制和靶向破壞腫瘤細胞，ICI可特異性結合免疫檢查點，如程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）、程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）等，從而破壞T淋巴細胞與抗原呈遞細胞之間的抑制性信號通路，解除腫瘤細胞免疫逃逸機制，進而增強內源性抗腫瘤免疫應答，對腫瘤細胞進行有效殺傷，達到抗腫瘤的效果［10］。多項研究顯示，新輔助免疫治療較新輔助化療治療的有效率更高，尤其是新輔助免疫治療聯合化療方案更具有優(yōu)勢［11-14］。目前國內有關ICI聯合化療的研究選取的研究對象是ⅠB期～ⅢB期NSCLC患者［15-16］。ICI聯合化療在可切除Ⅲ期NSCLC患者中的療效及安全性未檢索到相關研究。本研究分析ICI聯合化療治療可切除Ⅲ期NSCLC的療效，并探討患者近期預后的影響因素。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡18～70歲，性別不限；（2）病理檢查確診為NSCLC，且基因檢測顯示表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）/間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）陰性的ⅢA或ⅢB期患者；（3）可行手術切除治療；（4）未發(fā)生遠處轉移；（5）既往未接受過放化療、靶向藥物或免疫治療藥物等相關抗腫瘤治療；（6）美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0～2分［17］，可以耐受新輔助免疫治療；（7）肺功能檢查結果支持預期的手術切除治療，第1秒用力呼氣容積≥1.5 L（全肺切除術患者≥2.0 L）［18-19］。排除標準：（1）存在手術禁忌證者；（2）患有自身免疫性疾病或免疫功能障礙、近期或長期使用免疫抑制藥物者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）合并肺纖維化、間質性肺病、塵肺病、慢性阻塞性肺疾病者；（5）肝腎功能障礙或存在嚴重心腦血管疾病者。

1.2 研究對象 回顧性收集2019年1月至2021年5月武漢大學人民醫(yī)院收治的可切除Ⅲ期NSCLC患者45例為研究對象，其中男31例，女14例；年齡45～70歲，平均（59.8±7.8）歲；吸煙26例；病理類型：肺鱗狀細胞癌24例，肺腺癌15例，其他（包括大細胞肺癌和肺腺鱗癌）6例；腫瘤分期：ⅢA期30例，ⅢB期15例；ECOG評分0～1分24例，2分21例。

1.3 資料收集 收集患者的性別、年齡、吸煙史、病理類型、腫瘤分期、ECOG評分，治療前1周內的中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、營養(yǎng)預后指數（prognostic nutrition index，PNI）、PD-L1表達水平。

1.4 ICI聯合化療治療方案 患者采用ICI聯合含鉑雙藥化療方案。ICI為PD-1抑制劑——卡瑞利珠單抗（蘇州盛迪亞生物醫(yī)藥有限公司生產，國藥準字S20190027）200 mg，靜脈滴注，第1天?；煼桨福海?）肺鱗狀細胞癌：白蛋白結合型紫杉醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，國藥準字H20183378，260 mg/m2）+順鉑（齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H37021356，75 mg/m2）或奈達鉑（先聲藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20030884，75 mg/m2）；紫杉醇（南京綠葉制藥有限公司生產，國藥準字H20030357，175 mg/m2）+順鉑（75 mg/m2）。（2）肺腺癌：培美曲塞（四川匯宇制藥有限公司生產，國藥準字H20173301，500 mg/m2）+奈達鉑（75 mg/m2）。（3）大細胞肺癌：依托泊苷（齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H37023183，50 mg/m2）+順鉑（75 mg/m2）。（4）肺腺鱗癌：吉西他濱（南京正大天晴制藥有限公司生產，國藥準字H20093404，1 000 mg/m2）+順鉑（75 mg/m2）。均為靜脈滴注，第1天。21 d為1個周期，每2個周期對患者進行一次療效評估。

1.5 療效評估、術后病理學評估及毒副作用 （1）每2個周期復查胸部CT，按照實體瘤評價標準1.1版（RECIST 1.1）［20］進行療效評估：①完全緩解（complete response，CR）：治療后腫瘤病灶完全消失，時間至少維持1個月；②部分緩解（partial response，PR）：治療后腫瘤病灶較治療前縮小≥30%，時間至少維持1個月；③病情穩(wěn)定（stable disease，SD）：治療后腫瘤病灶較治療前縮?。?0%或增大＜20%；④疾病進展（progressive disease，PD）：治療后腫瘤病灶較治療前增大≥20%。計算客觀緩解率（objective response rate，ORR）及疾病控制率（disease control rate，DCR），ORR=（CR例數+PR例數）/總例數×100%，DCR=（CR例數+PR例數+SD例數）/總例數×100%。（2）術后病理學評估：①主要病理緩解（major pathologic response，MPR）：新輔助免疫治療誘導的腫瘤消退在病理上殘留腫瘤＜10%；②病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）：新輔助免疫治療誘導的腫瘤消退在病理上未見殘留腫瘤［21］。本研究以MPR為可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后評定指標，并根據其將患者分為MPR組與非MPR組。（3）治療結束后1個月內按美國國立癌癥研究所通用毒性標準［22］評估藥物毒副作用。

1.6 手術方法 手術方法采用開胸手術或電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS），行標準化的肺病灶切除術與系統性縱隔淋巴結清掃術。

1.7 手術情況、術后住院時間及術后并發(fā)癥 統計患者的手術方式、手術時間、手術失血量、術后引流量、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.8 隨訪 術后3個月及術后6個月進行門診隨訪，隨訪截至2021-12-31，若患者出現NSCLC原位復發(fā)或遠處復發(fā)轉移，隨訪時間提前截止。

1.9 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用ROC曲線分析探討NLR、PLR、LDH、PNI預測可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的AUC和最佳截斷值；采用多因素Logistic回歸分析探討可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICI聯合化療治療效果及毒副作用 45例患者完成ICI聯合化療1～4個周期，其中完成1個周期2例、2個周期26例、3個周期15例、4個周期2例。CR 4例，PR 23例，SD 14例，PD 4例，ORR為60.0%（27/40），DCR為91.1%（41/45）。ICI聯合化療過程中出現反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹31例（68.9%）、血紅蛋白降低22例（48.9%）、白細胞降低19例（42.2%）、血小板降低17例（37.8%）、轉氨酶異常17例（37.8%）、惡心嘔吐7例（15.6%）、腹瀉6例（13.3%）、便秘3例（6.7%）、心肌酶異常2例（4.4%）；其中Ⅲ級及以上毒副作用4例（8.9%），包括血紅蛋白降低2例、白細胞降低1例、血小板降低1例。

2.2 手術情況、術后住院時間、術后并發(fā)癥、隨訪情況ICI聯合化療治療過程中，因原發(fā)灶大小未變化但出現縱隔淋巴結腫大（2例）、原發(fā)灶加重并伴有新增的縱隔淋巴結腫大（2例）、突發(fā)急性腦梗死（1例），5例患者未行手術治療，最終完成手術治療者40例，手術切除率為88.9%，末次治療到手術時間為22～42 d。手術方式：單肺葉切除30例，雙肺葉切除5例，左全肺切除3例，袖式肺葉切除2例；其中VATS 28例，開胸手術12例（4例由VATS轉為開胸手術）。手術時間161～213 min，手術出血量200～450 ml，術后引流量475～750 ml，術后住院時間3～7 d。術后并發(fā)癥：輕型肺炎17例（42.5%）、心房顫動7例（17.5%）、心功能不全4例（10.0%）、肺不張3例（7.5%）、肺動脈栓塞1例（2.5%）。患者術后隨訪6個月，無腫瘤復發(fā)及轉移。

2.3 近期預后 接受手術治療的40例患者中，術后病理結果顯示，達到MPR 22例（55.0%）（其中pCR 10例），未達到MPR 18例（45.0%）。ROC曲線分析結果顯示，NLR預測可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的AUC為0.838，最佳截斷值為3.02；PLR預測可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的AUC為0.813，最佳截斷值為157.5；LDH預測可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的AUC為0.761，最佳截斷值為248.5 U/L；PNI預測可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的AUC為0.515，無預測價值，以中位數49.0為截斷值。MPR組與非MPR組性別、年齡、有吸煙史者所占比例、病理類型、腫瘤分期、PNI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；MPR組與非MPR組ECOG評分、NLR、PLR、LDH及PDL-1表達水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 MPR組與非MPR組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between MPR group and non-MPR group

2.4 可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后影響因素分析以可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后為因變量（賦值：MPR=1，非MPR=0），以單因素分析差異有統計學意義的指標ECOG評分（賦值：2分=1，0～1分=0）、NLR（賦值：≥3.02=1，＜3.02=0）、PLR（賦值：≥157.5=1，＜157.5=0）、LDH（賦值：≥248.5 U/L=1，＜248.5 U/L=0）和PDL-1表達水平（賦值：≥1%=1，＜1%=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，ECOG評分、NLR是可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of short-term prognosis of resectable stage Ⅲ NSCLC patients

3 討論

對于ⅢA期NSCLC患者，手術切除原發(fā)腫瘤和區(qū)域淋巴結是最有效的局部治療方法［23］，對于部分ⅢB期患者，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南也建議進行手術治療及術后化療［24］。由于術后局部微殘留和微轉移是肺癌完全切除后復發(fā)的主要原因［25］，Ⅲ期NSCLC具有系統性疾病的潛在特征，因此該類患者首選局部治療和全身控制方法。研究顯示，術前通過新輔助免疫治療可以導致死亡腫瘤細胞釋放新抗原，刺激腫瘤中新抗原特異性T細胞的啟動和擴張，在術前殺滅更多的腫瘤細胞［26］。由于術前誘導產生的免疫反應可促使機體產生長期免疫記憶，ICI在新輔助免疫治療中的作用可能優(yōu)于輔助治療，術后患者因腫瘤切除難以產生免疫介導的持續(xù)抗腫瘤效應［27］，因此使用ICI作為一種新輔助免疫治療可能優(yōu)于使用其作為一種輔助治療。同時，加入鉑類誘導治療可以增加腫瘤細胞和微環(huán)境中免疫細胞中PD-L1的表達。FOURNEL等［28］研究顯示，接受新輔助免疫治療聯合順鉑治療的NSCLC患者PD-L1染色呈陽性，其中9例（23.1%）患者的腫瘤細胞PD-L1染色由＜50%轉為≥50%。提示含鉑類藥物可以協同PD-1/PD-L1抑制劑提高臨床療效。

目前肺癌新輔助免疫治療主要有三種方式：單免疫治療、雙免疫聯合治療和免疫治療聯合化療［29］。2018年FORDE等［11］發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的CheckMate-159研究首次探討了新輔助免疫治療對Ⅰ期～ⅢA期NSCLC的療效和安全性，結果顯示，獲得了45%的MPR率和15%的pCR率。NADIM研究［12］是首個采用納武單抗聯合紫杉醇+卡鉑新輔助免疫治療可切除ⅢA期NSCLC患者的臨床研究，納入的46例患者中41例腫瘤完全切除，腫瘤完全切除的患者中MPR率為83%，pCR率為71%，ORR為93%。本研究中患者例數和完成手術人數與NADIM研究相似，但MPR率（55.0%）、pCR率（25.0%）、ORR（60.0%）均低于NADIM研究，但與采用單免疫治療的CheckMate-159研究［11］比較，本研究MPR率及pCR率略高。分析原因可能是因為本研究患者中存在一定比例（15/45）的ⅢB期NSCLC患者，且新輔助免疫治療過程中因原發(fā)灶大小未變化但出現縱隔淋巴結腫大、原發(fā)灶加重并伴有新增的縱隔淋巴結腫大等原因不能接受后續(xù)手術治療的患者有3例，均為ⅢB期，完成手術治療的12例ⅢB期NSCLC患者中8例未達到MPR，提示免疫治療聯合化療方案可能是此類患者新輔助免疫治療更合理的選擇。NCT02716038研究［13］采用含鉑雙免疫聯合治療NSCLC患者，其中77%（23/30）的患者為ⅢA期，97%（29/30）的患者新輔助免疫治療后行手術治療，87%（26/30）的患者行腫瘤完全切除術，57%（17/30）的患者達到MPR，本研究MPR率與之相近。

新輔助免疫治療后患者可因嚴重毒副作用或因治療無效后PD而失去最佳手術時間。目前，大多數研究中新輔助免疫治療為2個周期，一般于新輔助免疫治療后2～6周內實施手術［11-13，30-32］。本研究末次治療到手術時間為22～42 d，不存在手術延遲情況。同時，新輔助免疫治療后手術難度可能會增加，因腫瘤細胞壞死、淋巴細胞和巨噬細胞浸潤、纖維組織修復等導致肺門難以解剖，這種組織學改變在肺門、縱隔淋巴結陽性患者中尤為明顯［33-34］。本研究中40例完成手術治療的患者中行VATS 28例，開胸手術12例（4例由VATS轉為開胸手術）。在CheckMate-159研究［11］中，21例患者中20例完成腫瘤完全切除術，在13例行胸腔鏡或機器人輔助微創(chuàng)手術的患者中，7例因粘連嚴重中轉行開放性手術；患者中位手術時間為228 min，中位手術出血量為100 ml，術后中位住院時間為4 d，無手術相關死亡事件發(fā)生，術后并發(fā)癥發(fā)生率為50%，包括房性心律失常（30%）、肺炎（5%）、肺栓塞（5%）、心肌梗死（5%）、肺漏氣（5%）等。本研究中，手術時間較CheckMate-159研究短，手術出血量較CheckMate-159研究多。術后并發(fā)癥方面，多數患者因肺部手術出現輕型肺炎，通過鼓勵患者咳嗽排痰、抗生素預防感染、霧化藥物干預等，出院時患者肺部炎癥消退。1例肺動脈栓塞患者經抗凝及對癥處理后安全出院，患者無手術相關死亡事件發(fā)生。NCT02716038研究［13］中最常見的Ⅲ～Ⅳ級毒副作用是中性粒細胞降低（50%）、轉氨酶升高（14%）和血小板降低（7%），嚴重的毒副作用為Ⅲ級發(fā)熱性中性粒細胞減少（1例）、Ⅳ級高血糖（1例）、Ⅱ級支氣管肺出血（1例）。本研究中多數患者毒副作用為Ⅰ～Ⅱ級，Ⅲ級及以上毒副作用發(fā)生率相對較低，停用新輔助免疫治療后情況好轉。本研究反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹發(fā)生率最高，均為Ⅰ～Ⅱ級，有研究表明，皮膚病學不良事件在使用新輔助免疫治療的患者中很常見，出現反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹與藥物劑量有關，因此應慎重考慮患者的用藥劑量，必要時可考慮加用抗血管生成藥物以減少反應性皮膚毛細血管增生癥/皮疹的發(fā)生［35］。

尋找簡便、經濟、高效的預測因子對于接受新輔助免疫治療患者的預后判斷是必要的。本研究結果顯示，ECOG評分是可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的影響因素。ECOG評分越低，患者體力狀況越好，免疫功能更健全，有利于殺傷腫瘤細胞。全身炎性標志物已經逐漸成為多種腫瘤患者預后的生物標志物［36-37］，中性粒細胞是癌癥相關炎癥的主要成分，中性粒細胞增多可以抑制淋巴細胞和自然殺傷細胞增殖，從而促進腫瘤的進展［38］。PAVAN等［39］研究顯示，在接受抗PD-1/PD-L1免疫治療的184例晚期NSCLC患者中，與基線高NLR（NLR≥3）組比較，基線低NLR（NLR＜3）組患者中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）及總生存期（overall survival，OS）更長，病理反應也更好，NLR是晚期NSCLC患者預后的預測因子。本研究結果顯示，NLR預測可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的AUC為0.838，NLR是可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的影響因素，與PAVAN等［39］研究結果基本吻合。

納入13項研究的Meta分析結果顯示，PLR可預測NSCLC患者的OS（P＜0.001）；亞組分析結果顯示，亞洲人群和高加索人群中PLR均可預測NSCLC患者的OS；同時對于采用手術治療或非手術治療的NSCLC患者，PLR亦可預測其OS［40］。PLR可能是預測NSCLC患者預后的生物標志物。本研究中PLR預測可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的AUC為0.813，最佳截斷值為157.5，但多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現PLR是可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的獨立影響因素。

本研究單因素分析結果顯示，PD-L1表達水平可能與可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后相關；但多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現PDL-1表達水平是可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的獨立影響因素。PD-L1表達水平能否預測接受新輔助免疫治療患者的預后尚存在爭議［41］。PD-L1并不是一個理想的生物標志物，因為部分低PD-L1表達水平的患者對新輔助免疫治療有反應，而另一些高PD-L1表達水平的患者對新輔助免疫治療沒有反應［42］。且PD-L1的檢測方法與技術、檢測時的環(huán)境條件以及PD-L1截斷值的不同均可導致研究結果的不一致。因此PD-L1表達水平作為接受新輔助免疫治療患者預后預測因子的可靠性欠佳。

綜上所述，ICI聯合化療治療可切除Ⅲ期NSCLC患者的臨床療效確切，毒副作用大部分為Ⅰ～Ⅱ級，具有一定安全性，大部分患者治療后可進行手術治療，術后MPR為55.0%，pCR為25.0%，ECOG評分、NLR是可切除Ⅲ期NSCLC患者近期預后的影響因素。但本研究尚存在一定局限性：本研究為回顧性研究且樣本量較少，需擴大樣本量、進行前瞻性研究；需聯合其他生物標志物提高預測效能；由于納入的患者中部分年齡較大，檢測指標可能會受到心腦血管疾病以及代謝相關疾病的影響，今后可進行分層研究。

作者貢獻：楊森進行文章的構思與設計、資料整理、論文撰寫、統計學處理；黃杰進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；楊森、龍杏林、張文涵進行資料收集；楊森、謝頌平進行論文的修訂。

本文無利益沖突。