椎間盤(pán)源性腰痛（盤(pán)源性腰痛）是指椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)退變引起的腰痛，如椎間盤(pán)退變和/或纖維環(huán)破裂，涉及或不涉及椎間盤(pán)突出，是一種非神經(jīng)根性的疼痛綜合征。盤(pán)源性腰痛主要表現(xiàn)為腰痛和非根性下肢痛，典型疼痛在腰帶部位，頭端不超過(guò)胸腰交界，遠(yuǎn)端放射通常不超過(guò)膝部。與腰痛相關(guān)，伴有或不伴有放射性疼痛

。盤(pán)源性腰痛是慢性腰痛常見(jiàn)的病因（占40%），盤(pán)源性腰痛不僅引起病人身體和精神上的痛苦，而且給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，已成為一個(gè)常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題

。盤(pán)源性腰痛的病理機(jī)制目前尚不清楚，認(rèn)為主要是由竇椎神經(jīng)介導(dǎo)的疼痛

。Mcnally 等

認(rèn)為椎間盤(pán)退變后，竇椎神經(jīng)末端的痛覺(jué)感受器處于超敏狀態(tài)，輕度的機(jī)械或化學(xué)刺激均有可能導(dǎo)致腰痛。對(duì)于椎間盤(pán)源性腰痛，明確診斷最為關(guān)鍵，目前除了病人特征性癥狀、體征及影像學(xué)檢查，常用的診斷手段主要是椎間盤(pán)造影術(shù)和椎間盤(pán)阻滯術(shù)。然而，椎間盤(pán)造影術(shù)和椎間盤(pán)阻滯術(shù)自誕生一直存在爭(zhēng)議，其潛在安全性及醫(yī)源性椎間盤(pán)損傷不能忽視

。

本研究結(jié)合對(duì)竇椎神經(jīng)最新微創(chuàng)解剖（見(jiàn)圖1）研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腰椎每個(gè)節(jié)段竇椎神經(jīng)都較固定，根據(jù)對(duì)竇椎神經(jīng)的解剖學(xué)觀察，竇椎神經(jīng)的起始點(diǎn)一般在神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)緣以及灰交通支的起始部位

，所以阻滯竇椎神經(jīng)的位置主要在上下椎弓根外側(cè)緣連線與椎間盤(pán)上緣相交叉的區(qū)域，將竇椎神經(jīng)阻滯術(shù)運(yùn)用于盤(pán)源性腰痛的診斷，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)椎間盤(pán)穿刺導(dǎo)致的椎間盤(pán)醫(yī)源性損傷，且減少主觀因素的干擾。本研究將這種方法應(yīng)用于臨床可疑盤(pán)源性腰痛病人的診斷，取得滿意的診斷效果。

在家園合作越來(lái)越受重視的今天，我們的親子繪樂(lè)課堂豐富了親子活動(dòng)的形式和內(nèi)容，更將親子活動(dòng)與園本課程相結(jié)合，看到了親子共同成長(zhǎng)的快樂(lè)，在幼兒教育發(fā)展中正發(fā)揮著不可估量的作用，滿足更加多元化的幼兒教育發(fā)展需求。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理審查號(hào)：ChiECRCT20210549），選取2018 年2 月至2019 年2 月收治的高度懷疑椎間盤(pán)源性腰痛病人，按入院順序分為采用椎間盤(pán)阻滯術(shù)23例和竇椎神經(jīng)阻滯術(shù)23 例，阻滯陽(yáng)性病人均行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡輔助下射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)（見(jiàn)圖2）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜ 60 歲；②慢性腰痛伴有兩種（包括兩種）以上臨床表現(xiàn)：久坐、久彎腰或久站時(shí)疼痛加重，平臥休息緩解難以緩解，深在的、彌散性疼痛；③無(wú)陽(yáng)性體征；④系統(tǒng)非手術(shù)治療1年改善不明顯；⑤在MRI 上顯示L

椎間盤(pán)退變的病人，有或沒(méi)有纖維環(huán)撕裂影（見(jiàn)圖3）；⑥關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)Weishaupt 分級(jí)≤I 級(jí)，腰椎旁肌肉Goutallier分級(jí)≤II 級(jí)；⑦無(wú)心理及精神異常，能配合操作。

（2）竇椎神經(jīng)阻滯：操作前對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)教育及培訓(xùn)以取得病人的充分理解和合作。病人取俯臥位，確定L

椎間隙后消毒鋪單；采用0.5%利多卡因沿需穿刺路徑行局部麻醉；選用22G 穿刺針，進(jìn)針點(diǎn)距中線2～3 cm 向竇椎神經(jīng)靶點(diǎn)方向穿刺。X 線引導(dǎo)下在雙側(cè)病變節(jié)段阻滯區(qū)域各注射0.5 ml 0.5%的利多卡因（見(jiàn)圖4）。阻滯后30 min，病人腰痛VAS 評(píng)分緩解60%以上者為陽(yáng)性。

各類農(nóng)村電商培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)水平參差不齊，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)管理混亂，在培訓(xùn)規(guī)模、培訓(xùn)能力上都無(wú)法滿足農(nóng)村電商的發(fā)展。在內(nèi)容設(shè)置上比較隨意，沒(méi)有從農(nóng)村電商人員的缺乏的知識(shí)和技能需求出發(fā)，從而影響了培訓(xùn)效果。

慢性腰痛機(jī)制比較復(fù)雜，受干擾因素很多，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶，甚至骶髂關(guān)節(jié)病變都會(huì)導(dǎo)致慢性腰痛；而盤(pán)源性腰痛是導(dǎo)致慢性腰痛的最常見(jiàn)因素之一。本研究為了盡量排除其他干擾因素，所以選擇樣本均為年輕病人，影像學(xué)提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肌肉無(wú)明顯退變，排除心理因素，且只有單一L

椎間盤(pán)有HIZ 高信號(hào)樣本；目的就是盡可能減少假陽(yáng)性、假陰性病例，減少病因交叉；為下一步多間盤(pán)病變導(dǎo)致腰痛及技術(shù)進(jìn)一步推廣提供支撐。

2. 椎間盤(pán)阻滯與竇椎神經(jīng)阻滯操作方法

（1）椎間盤(pán)阻滯：操作前對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)教育及培訓(xùn)以取得病人的充分理解和合作。病人取俯臥位，確定L

椎間隙后消毒鋪單；采用0.5%利多卡因沿需穿刺路徑行局部麻醉；選用22G 穿刺針，進(jìn)針點(diǎn)距中線8～10 cm 向椎間隙方向穿刺，透視下經(jīng)椎間孔Kambin 安全三角刺入纖維環(huán)、髓核，確認(rèn)針尖位置位于椎間盤(pán)中央。在病變椎間盤(pán)內(nèi)注射0.5%利多卡因1 ml，椎間盤(pán)內(nèi)阻滯后30 min，病人腰痛VAS 評(píng)分緩解60%以上者為陽(yáng)性

。

8個(gè)明確涵蓋了堅(jiān)持和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義的總?cè)蝿?wù)、總目標(biāo)、總體布局和戰(zhàn)略布局，以及發(fā)展方向、發(fā)展方式、戰(zhàn)略步驟、外部條件、政治保證等一系列基本問(wèn)題，是一個(gè)系統(tǒng)完備、邏輯嚴(yán)密，具有內(nèi)在統(tǒng)一性的科學(xué)理論體系。8個(gè)明確解決了堅(jiān)持和發(fā)展什么樣的中國(guó)特色社會(huì)主義這個(gè)問(wèn)題。

3. 治療方法

由另一組脊柱內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師對(duì)阻滯陽(yáng)性病人均行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡輔助下射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)。脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)及射頻刀頭均來(lái)自于冠龍公司。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞ 60 歲；②病人癥狀不典型；③在MRI 上顯示多個(gè)椎間盤(pán)退變的病人；④關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)Weishaupt 分級(jí)＞ I 級(jí)，腰椎旁肌肉Goutallier 分級(jí)＞ II 級(jí)；⑤有心理及精神異常的病人。

4. 觀察指標(biāo)

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用獨(dú)立樣本分組

檢驗(yàn)比較各組在手術(shù)前后的VAS 和ODI 評(píng)分差異，

＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由另一組未從事診斷和治療的脊柱外科醫(yī)師，采用疼痛VAS 評(píng)分和腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評(píng)分分別在脊柱內(nèi)鏡術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、12 個(gè)月行疼痛和腰椎功能評(píng)分。VAS 評(píng)分評(píng)估病人術(shù)前、術(shù)后疼痛緩解情況；ODI 評(píng)分比較兩組病人術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)隨訪時(shí)的軀體功能、行走能力等總體生活質(zhì)量。

結(jié) 果

46 例病人共阻滯陽(yáng)性36 例，其中椎間盤(pán)阻滯術(shù)：陽(yáng)性17 例，陽(yáng)性率73.9%；竇椎神經(jīng)阻滯術(shù)：陽(yáng)性19 例，陽(yáng)性率82.6%。兩組術(shù)前的VAS 及ODI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后VAS 及ODI 評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前(

＜ 0.05)；兩組術(shù)后VAS及ODI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖5）。

討 論

目前尚無(wú)其他的診斷方法取代椎間盤(pán)造影術(shù)和椎間盤(pán)阻滯在椎間盤(pán)源性腰痛診斷中的地位，但椎間盤(pán)造影或椎間盤(pán)阻滯帶來(lái)的椎間盤(pán)醫(yī)源性損傷不容忽視；Carragee 等

經(jīng)10 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，接受椎間盤(pán)造影的病人椎間盤(pán)退行性變發(fā)生率為35%，高于對(duì)照組14%，且穿刺點(diǎn)更容易發(fā)生椎間盤(pán)突出。Chee 等

研究發(fā)現(xiàn)，局部麻醉藥、非離子型造影劑對(duì)髓核細(xì)胞毒性作用大小與作用時(shí)間相關(guān)，其毒性作用大小排序?yàn)椋翰急瓤ㄒ颍纠嗫ㄒ颍镜夂４?。本研究嘗試竇椎神經(jīng)阻滯的方法，希望通過(guò)竇椎神經(jīng)阻滯的方法來(lái)減少椎間盤(pán)造影檢查的假陽(yáng)性，同時(shí)避免椎間盤(pán)造影或椎間盤(pán)阻滯導(dǎo)致的椎間盤(pán)退行性變，提高診斷的準(zhǔn)確性，減少醫(yī)源性損傷，進(jìn)而改善治療結(jié)果。結(jié)果顯示竇椎神經(jīng)阻滯診斷椎間盤(pán)源性腰痛的陽(yáng)性率82.6%，高于椎間盤(pán)阻滯的73.9%，隨后的手術(shù)治療有效率相當(dāng)；證明竇椎神經(jīng)阻滯術(shù)和椎間盤(pán)阻滯一樣，均是椎間盤(pán)源性腰痛有效診斷方式，能很好地預(yù)示手術(shù)療效的功能，且操作過(guò)程不侵入椎間盤(pán)，特別適合MRI 中無(wú)明顯“黑間盤(pán)”而又高度懷疑椎間盤(pán)源性腰痛的病例。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為椎間盤(pán)源性腰痛是由竇神經(jīng)介導(dǎo)，下腰椎節(jié)段痛覺(jué)刺激（力學(xué)刺激、化學(xué)刺激、機(jī)械壓迫）均通過(guò)竇椎神經(jīng)經(jīng)灰交通支到交感鏈神經(jīng)節(jié)進(jìn)而上傳到L

脊髓神經(jīng)節(jié)，最后進(jìn)入神經(jīng)中樞形成反射

。對(duì)竇椎神經(jīng)進(jìn)行解剖學(xué)觀測(cè)發(fā)現(xiàn)腰竇椎神經(jīng)主要分為兩種：I 型竇椎神經(jīng)副支，起源于脊神經(jīng)節(jié)腹側(cè)面或灰交通支起點(diǎn)，發(fā)出后直接進(jìn)入椎間盤(pán)和椎體后外側(cè)緣，不進(jìn)入椎管內(nèi)；II 型竇椎神經(jīng)主干，起始位置與竇椎神經(jīng)副支一致。發(fā)出后折返經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，沿途發(fā)出細(xì)小分支支配椎間盤(pán)、椎管內(nèi)血管、后縱韌帶以及腹側(cè)硬脊膜

。每個(gè)椎間隙竇椎神經(jīng)與脊髓神經(jīng)根的交叉位置比較固定，主要在神經(jīng)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣以及灰交通支的起始部位。了解竇椎神經(jīng)的解剖學(xué)分布規(guī)律，對(duì)腰椎竇椎神經(jīng)空間分布的詳細(xì)了解，對(duì)于提出竇椎神經(jīng)阻滯診斷盤(pán)源性腰痛具有重要指導(dǎo)意義。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病人共46 例，男20 例，女26例；年齡25～40 歲，平均31 歲；術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分 5～7，平均VAS 評(píng)分6。

椎間盤(pán)源性腰痛是慢性腰背痛最常見(jiàn)的病因，目前病理機(jī)制尚不清楚，無(wú)論在明確診斷還是在有效治療方面，椎間盤(pán)源性腰痛都是臨床的難題。椎間盤(pán)源性腰痛的診斷主要依靠典型癥狀、體征、影像學(xué)檢查及椎間盤(pán)造影。盡管誘發(fā)性椎間盤(pán)造影是診斷椎間盤(pán)源性腰痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但椎間盤(pán)造影術(shù)在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，誘發(fā)痛的判斷受到多個(gè)因素的影響，其中主要包括術(shù)者的操作水平（針尖部位、造影劑注射劑量等）、病人的心理、精神狀態(tài)，病人對(duì)疼痛的主觀感受及認(rèn)知以及術(shù)中操作者與病人的有效溝通等。國(guó)內(nèi)外學(xué)者臨床觀察均提示椎間盤(pán)造影診斷椎間盤(pán)源性腰痛的特異性在50%左右，且在無(wú)癥狀人群中椎間盤(pán)造影的假陽(yáng)性率高達(dá)26%

。而相比較于術(shù)前的椎間盤(pán)造影，術(shù)前椎間盤(pán)阻滯具有更好的預(yù)示手術(shù)治療的效果

。椎間盤(pán)阻滯術(shù)穿刺路徑和椎間盤(pán)造影一樣，不同的是將小劑量的麻醉劑注射到椎間盤(pán)內(nèi)，使麻醉劑作用于單間隙水平，以達(dá)到短時(shí)緩解該間隙水平引起的疼痛。結(jié)合上述國(guó)內(nèi)外研究基礎(chǔ)，將椎間盤(pán)阻滯作為對(duì)照組可靠、可行。

“你犯不著揍他。這一次我聽(tīng)得清清楚楚,明明是他說(shuō)的!”張連長(zhǎng)給了他個(gè)公道,接著,又大聲說(shuō),“都站住吧,原地休息休息!”

椎間盤(pán)源性腰痛的手術(shù)治療方式主要包括脊柱融合術(shù)、脊柱內(nèi)鏡輔助下射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)及經(jīng)皮椎間盤(pán)內(nèi)電熱治療 (intervertebral disc electrothermal therapy, IDET) 等。Zucherman 等

對(duì)一組病人行結(jié)合內(nèi)固定的后外側(cè)融合術(shù)發(fā)現(xiàn)，盡管融合率達(dá)89%，但是臨床滿意率只有60%；而IDET 短期效果可，但缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果

。吳文聞等

采用脊柱內(nèi)鏡輔助下射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛優(yōu)良率達(dá)到92%。本研究阻滯陽(yáng)性病例均采用脊柱內(nèi)鏡輔助下射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)，該手術(shù)主要針對(duì)椎間盤(pán)裂口進(jìn)行射頻熱凝，對(duì)原有椎間盤(pán)不進(jìn)行機(jī)械性破壞。且所有病例均為同一專門(mén)擅長(zhǎng)脊柱內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成，減少操作技術(shù)上的差異，隨訪療效滿意，兩組術(shù)后VAS 及ODI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果可靠。

保守性手術(shù)治療的主要目的為保留患者生育能力和輸卵管功能,而隨著臨床對(duì)異位妊娠的不斷研究,其保守性手術(shù)治療方式不斷改進(jìn)和發(fā)展,出現(xiàn)多種手術(shù)方式,但是部分患者術(shù)后易導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠情況發(fā)生。因此,應(yīng)根據(jù)患者的病情以及各方面進(jìn)行綜合考慮,為異位妊娠患者選擇合適的保守性手術(shù),從而達(dá)到最佳手術(shù)治療效果,保留患者生育能力和輸卵管功能,促進(jìn)患者較快恢復(fù)。

盡管本研究是一項(xiàng)回顧性研究，但本研究已清楚的表明，竇椎神經(jīng)阻滯術(shù)可作為可靠的椎間盤(pán)源性腰痛篩選診斷方法，并能很好地預(yù)測(cè)手術(shù)后的療效；但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，待下一步大樣本、長(zhǎng)期隨訪。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

[1] Fumin P, Shen B, Chy SK,

. Transforaminal endoscopic system technique for discogenic low back pain:a prospective Cohort study[J]. Int J Surg, 2016, 35:134-138.

[2] 彭寶淦. 椎間盤(pán)源性腰痛的診療進(jìn)展[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 21(5):321-326.

[3] 王寶凱,劉延青. 電針甲脊穴治療椎間盤(pán)源性腰痛的療效觀察[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2020, 26(4):315-317.

[4] 單建林,杜培,王飛,等. 腰椎間盤(pán)源性疼痛的癥狀及其神經(jīng)解剖學(xué)相關(guān)性研究[J]. 中華骨科雜志,2016, 36(4):224-229.

[5] McNally DS, Naish C, Halliwell M. Intervertebral disc structure: observation by a novel use of ultrasound imaging[J]. Ultrasound Med Biol, 2000, 26(5):751-758.

[6] Walsh TR, Weinstein JN, Spratt KF,

. Lumbar discography in normal subjects: a controlled, prospective study[J]. J Bone Joint Surg Am, 1990, 72(7):1081-1088.

[7] 崔運(yùn)能,李紹林,金大地,等. CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮纖維環(huán)穿刺建立兔腰椎間盤(pán)退變模型[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2014, 24(3):234-243.

[8] Zhao QH, Cheng L, Yan HB,

. The anatomical study and clinical significance of the sinuvertebral nerves at the lumbar levels[J]. Spine (Phila Pa 1976),2020, 45(2):E61-E66.

[9] Seiji O, Tomoaki K, Masaomi Y,

. Results of surgery for discogenic low back pain: a randomized study using discography versus discoblock for diagnosis[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2009, 34(13):1345-1348.

[10] Carragee EJ, Lincoln T, Parmar VS,

. A gold standard evaluation of the "discogenic pain" diagnosis as determined by provocative discography[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(18): 2115-2123.

[11] 孫長(zhǎng)惠,鄭濤,陳哲,等. 椎間盤(pán)造影與盤(pán)內(nèi)阻滯術(shù)在預(yù)測(cè)伴終板變化盤(pán)源性腰痛手術(shù)療效中的意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(23):1806-1810.

[12] 單建林,杜培,王飛,等. 腰椎間盤(pán)源性疼痛的癥狀及其神經(jīng)解剖學(xué)相關(guān)性研究[J]. 中華骨科雜志,2016, 36(4):224-229.

[13] Carragee EJ, Don AS, Hurwitz EL,

. Does discography cause accelerated progression of degeneration changes in the lumbar disc: a ten year matched cohort study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2009, 34(21):2338-2345.

[14] Chee AV, Ren J, Lenart BA,

. Cytotoxicity of local anesthetics and nonionic contrast agents on bovine intervertebral disc cells cultured in a three-dimensional culture system[J]. Spine J, 2014, 14(3):491-498.

[15] Zucherman J, Hsu K, Picetti G 3rd,

. Clinical efficacy of spinal instrumentation in lumbar degenerative disc disease[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1992, 17(7):834-837.

[16] Freeman BJ, Fraser RD, Cain CM,

. A randomized,double-blind, controlled trial: intradiscal electrothermal therapy versus placebo for the treatment of chronic discogenic low back pain[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005,30 (21):2369-2378.

[17] 吳聞文,李振軸,侯樹(shù)勛,等. 側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2009, 19(6):403-407.