李呈慧，傅榮，梁麗萍

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京，210023；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京，210008）

高血壓是老年人常見的慢性疾病，隨著老齡化的進(jìn)展，老年高血壓患者不斷增加，約每5 個(gè)老年人中就有3 例高血壓［1-2］。生活方式干預(yù)作為高血壓治療的基石，其簡(jiǎn)單易行、成本低，在高血壓防治中具有重要價(jià)值［3］。健康中國(guó)十五項(xiàng)專項(xiàng)行動(dòng)更是將實(shí)施合理膳食行動(dòng)、全民健身行動(dòng)、控?zé)熜袆?dòng)等促進(jìn)健康生活方式的舉措放在顯著位置［4-5］。2018 版《中國(guó)高血壓防治指南》中指出，生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)Ω哐獕夯颊撸òㄐ枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠怼⒂行У闹委?。健康的生活方式能夠幫助老年高血壓患者控制血壓、減少并發(fā)癥，增強(qiáng)抗高血壓治療的效果。本研究通過(guò)循證的方法，檢索、評(píng)價(jià)和總結(jié)老年高血壓患者生活方式管理的最佳證據(jù)，為患者和醫(yī)護(hù)人員提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 明確問(wèn)題

根據(jù)循證問(wèn)題開發(fā)工具（PIPOST）［6］提出問(wèn)題，即證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（population，P）為老年高血壓患者；干預(yù)措施（intervention，I）為生活方式管理；證據(jù)應(yīng)用人群（professional，P）為醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局（outcome，O）為治療率、控制率，證據(jù)應(yīng)用環(huán)境（setting，S）為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；證據(jù)類型（type of evidence，T）為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐手冊(cè)、專家共識(shí)。

1.2 檢索策略

按照證據(jù)資源的“6S”模型［7］，依次檢索Up To Date、BMJ 最佳臨床實(shí)踐（BMJ Best Practice）、國(guó)際指南圖書館（Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞為“hypertension/high blood pressure/elderly hypertension”“l(fā)ifestyle/non-drug/nonpharmacological”“clinical decisions/guideline/best practice/evidence summary/systematic review/meta-analysis/consensus”，檢索策略為（hypertension OR high blood pressure OR elderly hypertension）AND（lifestyle OR non-drug OR non-pharmacological）AND（clinical decisions OR guideline OR best practice OR evidence summary OR systematic review OR meta-analysis OR con sensus）。中文檢索詞為“高血壓/老年高血壓”“生活方式/非藥物”“臨床決策/指南/最佳實(shí)踐/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析/專家共識(shí)”，檢索策略為：（高血壓OR 老年高血壓）AND（生活方式OR 非藥物）AND（臨床決策OR 指南OR 最佳實(shí)踐OR 證據(jù)總結(jié)OR系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR Meta 分析OR 專家共識(shí)）。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為2016年1月1日至2021年12月31日。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為年齡≥60 歲的高血壓患者；②研究?jī)?nèi)容包括生活方式管理方面的證據(jù)；③研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐手冊(cè)、專家共識(shí)；④發(fā)表語(yǔ)言僅限于中英文。其中，老年的標(biāo)準(zhǔn)按照WHO 中年齡≥60 歲的定義［8］；高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》［9］、《2020 國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》［10］或其他公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取全文；②重復(fù)發(fā)表；③質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過(guò)（指南評(píng)價(jià)為C 級(jí)、其他文獻(xiàn)評(píng)價(jià)后條目數(shù)≥50%為“否”或≥80%為“不清楚”）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用2017年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ）［11］進(jìn)行評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析采用AMSTAR 2 評(píng)價(jià)工具［12］進(jìn)行評(píng)價(jià)；專家共識(shí)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）［13］進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證課程培訓(xùn)的研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有爭(zhēng)議，邀請(qǐng)第三名研究者（從事循證實(shí)踐方法學(xué)工作的專家）參與討論和裁決。如果不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論相沖突，按照高等級(jí)、高質(zhì)量、新發(fā)表優(yōu)先的原則。

1.5 證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別

采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）［14］，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)分為L(zhǎng)evel 1～5，其中Level 1 為最高級(jí)別，Level 5為最低級(jí)別。結(jié)合JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)和JBI 推薦強(qiáng)度分級(jí)原則確定推薦強(qiáng)度，即A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索獲得文獻(xiàn)513 篇，經(jīng)過(guò)查重、閱讀摘要和全文后排除與主題無(wú)關(guān)者，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入8 篇文獻(xiàn)［9，15-21］，其中臨床實(shí)踐指南6 篇［9，15-19］，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇［20］，專家共識(shí)1 篇［21］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入6 篇指南［9，15-19］，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。由表2可見，納入的指南推薦級(jí)別為A 或B，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［20］，2名評(píng)價(jià)者對(duì)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入1 篇專家共識(shí)［21］，2名評(píng)價(jià)者對(duì)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié)

對(duì)老年高血壓患者生活方式管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，從管理時(shí)機(jī)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、控制體質(zhì)量、戒煙限酒、應(yīng)激管理6 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)整合，共總結(jié)形成12 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 老年高血壓患者生活方式管理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

本研究對(duì)老年高血壓患者生活方式管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，總結(jié)的12 條最佳證據(jù)中證據(jù)等級(jí)為L(zhǎng)evel 1 共8 條，占66.7%，可見證據(jù)整體質(zhì)量較高，能夠?yàn)榕R床干預(yù)方案提供循證依據(jù)。本研究對(duì)A 級(jí)證據(jù)推薦使用，B 級(jí)證據(jù)可結(jié)合目標(biāo)人群實(shí)際情況考慮使用。在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者需求對(duì)每條證據(jù)的可行性、有效性、適宜性和臨床意義進(jìn)行評(píng)估。

3.1 管理時(shí)機(jī)

老年高血壓患者作為特殊群體，常伴有多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病。在高血壓治療過(guò)程中，積極有效的生活方式能夠降低老年患者心血管疾病使用危險(xiǎn)水平，同時(shí)也能減少使用降壓藥物的種類與劑量［16］，從而降低發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血壓控制不理想的老年患者，可在生活方式管理的基礎(chǔ)上結(jié)合藥物治療，以減少靶器官損害。生活方式管理是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，在應(yīng)用第1 條證據(jù)時(shí)應(yīng)充分考慮老年患者的依從性。在第2 條證據(jù)應(yīng)用時(shí)，建議結(jié)合患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層來(lái)進(jìn)行評(píng)估。

3.2 飲食管理

在應(yīng)用第3 條證據(jù)指導(dǎo)老年患者減少鹽攝入時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估個(gè)體的鹽攝入水平，因?yàn)槔夏耆顺Ｒ婝}敏感性高血壓［21］。有研究顯示［15，21］，過(guò)度限制食鹽攝入易導(dǎo)致低鈉血癥。此外，ABURTO 等［22］研究發(fā)現(xiàn)，增加鉀的攝入能降低高血壓和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于腎功能不全的老年患者需考慮高鉀血癥的發(fā)生，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用第4 條證據(jù)。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)老年患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)時(shí)，建議根據(jù)其日常飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行膳食推薦，從而達(dá)到平衡膳食的目的。

3.3 運(yùn)動(dòng)管理

研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)都能使老年人血壓降低3～5mmHg，且單一運(yùn)動(dòng)與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)降壓效果相似［20］。BROMFIELD 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與老年高血壓患者跌倒發(fā)生率呈正相關(guān)，因此在為老年高血壓患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)管理時(shí)，應(yīng)評(píng)估其衰弱情況和活動(dòng)能力，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，并提高老年患者的運(yùn)動(dòng)依從性。

3.4 控制體質(zhì)量

建議超重和肥胖的老年高血壓患者通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)來(lái)減輕體質(zhì)量，以控制代謝風(fēng)險(xiǎn)因素，但對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，應(yīng)避免過(guò)快、過(guò)度減重，以防免疫力下降和營(yíng)養(yǎng)不良情況的發(fā)生［21］。在應(yīng)用第7 條證據(jù)時(shí)需特別關(guān)注老年高血壓患者體質(zhì)量和體質(zhì)指數(shù)變化情況。

3.5 戒煙限酒

研究表明，吸煙會(huì)導(dǎo)致血壓升高［24］，增加老年高血壓患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［25］。在飲酒方面，雖然適量飲酒對(duì)老年人似乎沒(méi)有害處，但飲酒過(guò)量會(huì)加重高血壓，增加心力衰竭的發(fā)生率［26］。提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)老年高血壓患者的實(shí)際情況，酌情采用同伴教育、知識(shí)講座等形式，告知煙酒的危害，糾正患者不良認(rèn)知，增強(qiáng)戒煙限酒的信心。

3.6 應(yīng)激管理

1 項(xiàng)Meta 分析顯示［27］，精神或社會(huì)壓力使高血壓的發(fā)病率增加了兩倍或更多，且與血壓正常的個(gè)體相比，高血壓患者更易受到壓力的刺激。PONTE等［28］提出正念冥想在緩解壓力方面有一定作用，但證據(jù)并不充分。此外，室外溫度與血壓變化和心腦血管事件發(fā)病率之間存在負(fù)相關(guān)，在冬季保持室內(nèi)溫暖可以延緩血壓的升高，甚至降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［29-30］。研究表明［31］，睡眠障礙特別是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，也與心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，是高血壓公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于老年高血壓患者來(lái)說(shuō)，保證充足的睡眠以及良好的睡眠質(zhì)量是控制血壓的一個(gè)重要因素。在應(yīng)用第10～12 條證據(jù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合老年高血壓患者的自身情況進(jìn)行充分評(píng)估，從而減少內(nèi)、外部刺激對(duì)血壓的影響。

4 結(jié)論

在臨床實(shí)踐中，對(duì)于老年高血壓患者生活方式管理的健康教育仍是較為薄弱的環(huán)節(jié)，通過(guò)總結(jié)老年高血壓患者生活方式管理的最佳證據(jù)，可以使醫(yī)護(hù)人員更好地指導(dǎo)老年人控制血壓，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。在應(yīng)用生活方式相關(guān)證據(jù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合老年患者的自身情況、生活環(huán)境等因素，充分考慮證據(jù)的可行性和適用性，使證據(jù)能更好地轉(zhuǎn)化應(yīng)用。未來(lái)還將結(jié)合更新發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)證據(jù)總結(jié)進(jìn)行更新。