李玲，宗玉珍，劉遵季

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科，新疆烏魯木齊，830001）

心臟康復(fù)是一種綜合性心血管疾病管理模式，主要通過(guò)“五大處方”（藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方、患者教育）的聯(lián)合作用，為心血管疾病患者在疾病照護(hù)全過(guò)程提供長(zhǎng)期綜合管理［1-2］。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)已將心臟康復(fù)列為一級(jí)推薦措施，以降低心血管疾病死亡率，其中運(yùn)動(dòng)療法被認(rèn)為是心臟康復(fù)的核心要素［3-4］。盡管研究證實(shí)［5］，心臟康復(fù)可以降低心血管疾病患者的全因死亡率，但依從性并不理想。運(yùn)動(dòng)恐懼是指因害怕活動(dòng)或身體鍛煉對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害或再次損傷，而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過(guò)度的、非理性的恐懼［6］。已有研究表明，運(yùn)動(dòng)恐懼不僅存在于慢性疼痛患者［7］、癌癥患者［8］中，同樣存在于心臟疾病患者中，并對(duì)患者康復(fù)效果產(chǎn)生負(fù)面影響［9］。B?CK 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)導(dǎo)致冠心病患者基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)治療依從性下降。本研究旨在調(diào)查心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼的現(xiàn)狀及對(duì)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的影響，以期為心臟外科術(shù)后患者提供針對(duì)性干預(yù)指導(dǎo)提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2021年1月至12月本科室收治的行心臟外科手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②接受心臟外科手術(shù)，包括心臟瓣膜置換或成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、先天性心臟病手術(shù)等；③簽署知情同意書(shū)，自愿同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙；②有精神疾病史、癡呆病史；③合并其他嚴(yán)重疾病無(wú)法進(jìn)行身體活動(dòng)；④心臟惡性腫瘤手術(shù)；⑤出院時(shí)心功能Ⅳ級(jí)。根據(jù)樣本量計(jì)算公式［11］，樣本量=變量數(shù)×（5～10），本研究中一般資料和量表各維度共計(jì)16 個(gè)變量，樣本量為80～160 例，考慮20%的失訪及無(wú)效問(wèn)卷后為96～192 例。本研究共納入212 例患者，符合樣本量需求。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住所在地、醫(yī)保類(lèi)型等一般人口學(xué)資料及合并其他疾病、心功能分級(jí)、平時(shí)是否運(yùn)動(dòng)鍛煉等資料。

1.2.2 心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表（tampa scale for kinesiophobia heart，TSK-SV Heart） TSK-SV Heart 是目前應(yīng)用最廣泛的評(píng)估心臟病患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度的工具，由B?CK 等［9］根據(jù)慢性疼痛患者運(yùn)動(dòng)恐懼量表改編而成，本研究采用雷夢(mèng)杰等［12］漢化的中文版量表。量表包括危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)回避、運(yùn)動(dòng)恐懼、功能紊亂4 個(gè)維度，共17 個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，由“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～4 分，其中有4 個(gè)條目（條目4、8、12、16）為反向計(jì)分，總分范圍17～68 分，得分越高表明運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.859。本研究量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.874。

1.2.3 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性問(wèn)卷 該問(wèn)卷基于《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》［1］自行設(shè)計(jì)，運(yùn)用專(zhuān)家咨詢法，邀請(qǐng)12 名心外科醫(yī)生、護(hù)理專(zhuān)家多次修訂審閱完成，具有較好的信效度，問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.910，Cronbach’s α 系數(shù)為0.903。問(wèn)卷包括運(yùn)動(dòng)處方依從性維度（4 個(gè)條目）、鍛煉監(jiān)測(cè)依從性維度（4個(gè)條目）2 個(gè)維度，8 個(gè)條目。條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，4 分表示“從來(lái)做不到”，3 分表示“偶爾做得到”，2 分表示 “經(jīng)常做得到”，1 分表示 “總是做得到”?？偡址秶?～32 分，總分越高，表明調(diào)查對(duì)象的功能鍛煉依從水平越低。計(jì)算依從率=（依從性實(shí)際得分/依從性理論最高分）×100%（依從性理論最高分為32 分），依從率＞75%為高依從性，≤75%為低依從性。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前，研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象講解本研究的目的和意義，取得患者及其家屬的同意，并簽署知情同意書(shū)。一般資料調(diào)查表在患者出院前完成，TSK-SV Heart 及心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性問(wèn)卷在患者術(shù)后1 個(gè)月時(shí)通過(guò)電話隨訪或門(mén)診復(fù)查完成。本研究共發(fā)放問(wèn)卷230 份，排除答案有明顯規(guī)律或缺乏20.0%的問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷212 份，有效回收率為92.17%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，單因素分析采用t 檢驗(yàn)、方差分析。心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)性使用Pearson 相關(guān)分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟外科術(shù)后患者的一般資料

212 例心臟外科術(shù)后患者中，男109 例（51.42%），女103 例（48.58%），年齡29～76 歲，平均（59.92±8.15）歲，其中＞50～60 歲106 例（50.00%）；婚姻狀態(tài)為已婚149 例（70.28%），未婚63 例（29.72%）；文化程度為小學(xué)及以下36 例（16.98%），初中62 例（29.24%），高中49 例（23.11%），大專(zhuān)及以上65 例（30.67%）；家庭人均月收入為＜2000 元80 例（37.74%），2000～4000元94 例（44.34%），＞4000 元38 例（17.92%）；家庭所在地的城市111 例（52.36%），農(nóng)村101 例（47.64%）；醫(yī)保類(lèi)型為城鎮(zhèn)醫(yī)保125 例（58.96%），職工醫(yī)保47 例（22.17%），新農(nóng)合26 例（12.26%），自費(fèi)14 例（6.60%）。心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)78 例（36.79%），Ⅱ級(jí)53 例（25.00%），Ⅲ級(jí)81 例（38.21%）；運(yùn)動(dòng)鍛煉情況為不運(yùn)動(dòng)137例（64.62%），平時(shí)運(yùn)動(dòng)75 例（35.38%）；有合并其他疾病144 例（67.92%）。

2.2 心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼總分及各維度得分情況

心臟外科術(shù)后患者TSK-SV Heart 總分及各維度得分見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，患者TSK-SV Heart 總分為（45.91±9.41）分，條目均分從高到低依次為危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)回避、運(yùn)動(dòng)恐懼、功能紊亂。

表1 心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分情況（n=212；分，±S）

表1 心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼得分情況（n=212；分，±S）

項(xiàng)目危險(xiǎn)感知運(yùn)動(dòng)回避運(yùn)動(dòng)恐懼功能紊亂運(yùn)動(dòng)恐懼總分條目數(shù)4 5 4 4 17得分12.09±3.36 13.46±3.44 10.58±2.81 9.77±2.12 45.91±9.41條目均分3.02±0.84 2.69±0.69 2.65±0.70 2.44±0.53 2.70±0.55

2.3 心臟外科術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性情況

心臟外科術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性問(wèn)卷得分情況見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，212 例患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性總分為（21.99±4.65）分，整體處于中等偏低水平。69 例（32.55%）依從性高，143 例（67.45%）依從性低。

表2 心臟外科術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性得分情況 （n=212；分，±S）

表2 心臟外科術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性得分情況 （n=212；分，±S）

項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)依從性總分鍛煉監(jiān)測(cè)依從性運(yùn)動(dòng)處方依從性條目數(shù)8 4 4得分21.99±4.65 11.97±2.56 10.02±3.24條目均分2.75±1.16 2.99±0.64 2.51±0.81

2.4 心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼與其康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)性分析

心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)性分析見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，患者TSKSV Heart 總分以及各維度得分均與運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性呈負(fù)相關(guān)（均P<0.01）。

表3 術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)性分析 （n=212；r）

3 討論

3.1 心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度較高

本研究結(jié)果顯示，心臟外科術(shù)后患者TSK-SV Heart 得分為（45.91±9.41）分，處于較高水平，與劉婷陽(yáng)等［13］對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)恐懼的調(diào)查一致，但高于KNAPIK 等［14］的調(diào)查結(jié)果，分析其原因可能是心臟外科開(kāi)胸手術(shù)較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后容易產(chǎn)生切口感染等并發(fā)癥，患者對(duì)自身疾病的擔(dān)憂及恐懼程度較高，因此術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼程度更高［10］。TSK-SV Heart得分最高的維度是運(yùn)動(dòng)回避，得分最低的維度是功能紊亂，說(shuō)明即使是在術(shù)后1 個(gè)月，患者仍然回避運(yùn)動(dòng)以減少自身傷害。B?CK 等［15］研究顯示，冠心病急性發(fā)作期患者的運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率在基線時(shí)為25.4%，2w 后為19.0%，4 個(gè)月后為21.1%，表明心臟外科術(shù)后患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平隨時(shí)間推移而降低，但持續(xù)存在，提示醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后早期應(yīng)注意篩查和積極干預(yù)。

3.2 心臟外科術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性有待提高

本研究結(jié)果顯示，心臟外科術(shù)后患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性得分為（21.99±4.65）分，結(jié)果表明，患者術(shù)后心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性整體處于中等偏低水平。而高依從性的患者僅占32.55%，鍛煉監(jiān)測(cè)依從性得分高于運(yùn)動(dòng)處方依從性。吳堅(jiān)等［16］調(diào)查結(jié)果顯示，急性冠脈綜合征患者出院后僅有23.67%的患者到康復(fù)科門(mén)診進(jìn)行復(fù)診和心臟康復(fù)，表明術(shù)后心臟康復(fù)依從性不理想。我國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展還處于初級(jí)階段，影響患者心臟康復(fù)依從性的因素涉及較多方面。李文姣［17］對(duì)心臟康復(fù)相關(guān)指南實(shí)施的阻礙因素進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)指南臨床實(shí)施的阻礙因素復(fù)雜多樣，主要包括教育資源、人力資源不足、患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知不足或擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題，以及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)自己在變革中的角色不清晰等。提示醫(yī)護(hù)人員在心臟康復(fù)發(fā)展的過(guò)程中要緊跟前沿知識(shí)，明確職責(zé)職能，為提高患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性提供科學(xué)的指導(dǎo)。

3.3 心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度越高，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低

研究顯示［18］，高度運(yùn)動(dòng)恐懼的心臟疾病患者參與心臟康復(fù)大大減少，運(yùn)動(dòng)恐懼對(duì)心臟康復(fù)依從性有較為顯著的影響。本研究分析顯示，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性與TSK-SV Heart 總分及各維度得分均呈負(fù)相關(guān)（均P<0.01），表明心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度越高，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)恐懼是心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素（P<0.001），與KNAPIK 等［14］的研究結(jié)果一致，分析原因可能為患者在術(shù)后普遍擔(dān)心運(yùn)動(dòng)會(huì)增加術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)以及加重心臟疾病負(fù)擔(dān)，因此即使是在運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，患者仍然具有較高程度的運(yùn)動(dòng)恐懼［10］。ROGERSON 等［19］對(duì)心臟疾病患者進(jìn)行質(zhì)性訪談，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)恐懼是患者參與以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的心臟康復(fù)的主要障礙。SPADERNA等［20］研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)恐懼是心力衰竭患者日常堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的障礙因素之一，運(yùn)動(dòng)恐懼水平較低的患者更能每天按照康復(fù)醫(yī)師的要求進(jìn)行適量的體育鍛煉。以上研究均表明，運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)阻礙患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，進(jìn)而延長(zhǎng)患者術(shù)后心臟康復(fù)進(jìn)程，影響術(shù)后康復(fù)效果。提示醫(yī)護(hù)人員在對(duì)心臟外科術(shù)后患者的評(píng)估中，不僅要關(guān)注疾病情況，而且應(yīng)及時(shí)篩查運(yùn)動(dòng)恐懼情況，給予有利于術(shù)后心臟康復(fù)的指導(dǎo)以提高患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果，心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性不理想；運(yùn)動(dòng)恐懼程度越高，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性越低。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心臟外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恐懼的關(guān)注與評(píng)估，并指導(dǎo)患者采取有效及安全的康復(fù)鍛煉，以提高患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)效果。本研究?jī)H選擇1 所醫(yī)院的心臟外科術(shù)后的患者進(jìn)行橫斷面的調(diào)查，未來(lái)將進(jìn)行縱向研究觀察術(shù)后不同時(shí)期運(yùn)動(dòng)恐懼對(duì)患者心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性的影響，為臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。