王 藝，張 振，田 莎，鄧 哲，童東昌，馮 婷，田雪飛＊＊

（1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 長沙 410006；2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 長沙 410208）

原發(fā)性肝癌（以下簡稱“肝癌”）是我國常見惡性腫瘤之一。我國肝癌發(fā)病率居全球首位，其發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)均占全球一半以上。根據(jù)2020 年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）的統(tǒng)計，肝癌死亡率在惡性腫瘤中占第二位且有超過83 萬的患者因肝癌死亡[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝癌有多種手段，如：手術(shù)、放化療、肝動脈介入術(shù)、射頻消融治療、分子靶向、免疫治療等，但其療效有限?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥治療在抗腫瘤方面有顯著療效。2019 年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范指出中醫(yī)藥治療能明顯改善患者的臨床癥狀，減輕患者的不良反應(yīng)，提高患者免疫力及生活質(zhì)量[2]。蟲類藥（即動物藥）是中藥的重要組成部分，其應(yīng)用在我國有著悠久的歷史。早在漢代《神農(nóng)本草經(jīng)》中就記載有蟲類類藥多達(dá)67味。本研究組通過查閱歷代本草著作及近十年有關(guān)蟲類藥藥理活性的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)蟲類藥具有抗腫瘤、強(qiáng)心、降壓、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、免疫調(diào)節(jié)、止血及抗凝等多種藥理作用[3]，而蟲類藥在抗腫瘤方面的應(yīng)用尤為突出，尤其是運(yùn)用在蟲類藥治療肝癌上，如用鱉甲煎丸、復(fù)方斑蝥膠囊等含蟲類藥制劑治療肝癌臨床效果顯著。因此迎來了廣大醫(yī)學(xué)工作者對探求蟲類藥物治療肝癌的熱潮，但其局限在某單味蟲類藥及復(fù)方的機(jī)制研究，在探討含蟲類藥處方的整體組方配伍研究仍然有不足之處。而數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在分析名老中醫(yī)的臨床用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想，歸納方劑的效用、中藥屬性與藥效關(guān)系研究，揭示“方-藥-證”間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)新處方及配伍劑量研究等方劑配伍規(guī)律[4]等多領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，在一定程度上可以加速中醫(yī)藥的發(fā)展。為此，本研究檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，收集含有蟲類藥治療肝癌的中藥處方，探討其組方用藥特征，分析運(yùn)用蟲類藥治療原發(fā)性肝癌的配伍規(guī)律，以期為臨床治療用藥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于公開發(fā)表的含蟲類藥中藥處方治療肝癌的期刊文獻(xiàn)。以“肝癌”“中醫(yī)藥治療”“中西醫(yī)結(jié)合治療”“中醫(yī)”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)（CNKI），萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang），維普數(shù)據(jù)庫（VIP），檢索期限為2011 年1 月-2020 年12 月，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出治療肝癌的含蟲類藥的中藥處方。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有關(guān)中醫(yī)、中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的臨床研究文獻(xiàn)，包括病例分析、專家經(jīng)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)等；②文獻(xiàn)中的中藥處方含有蟲類藥，用藥方式為口服，且有明確的方藥組成；③處方涉及基本方及隨證加減藥物時，只納入基本方。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①個案報道、綜述及動物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；②使用中成藥或者中藥注射制劑但無具體方藥組成的文獻(xiàn)；③以中藥外治或針灸為主要治療方法的文獻(xiàn)；④內(nèi)容相同的重復(fù)發(fā)表的及復(fù)方組成相同的文獻(xiàn)，只納入1篇；⑤少數(shù)民族醫(yī)藥類文獻(xiàn)，如壯醫(yī)、蒙醫(yī)等。

1.3 中藥名稱規(guī)范方法

將處方涉及到的中藥藥物的名稱，根據(jù)2015年版《中華人民共和國藥典》對中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范處理，如土元、蟅蟲規(guī)范為土鱉蟲；天龍、守宮規(guī)范為壁虎；山藥、炒山藥等統(tǒng)稱山藥；蚤休、七葉一枝花統(tǒng)一記作重樓；丹皮記作牡丹皮；元參記作玄參；炙甘草、生甘草記作甘草；旱蓮草記作墨旱蓮；巖柏記作黃柏等。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與核對

將篩選出含蟲類藥治療肝癌的規(guī)范后的中藥處方，由1 名研究人員將數(shù)據(jù)錄入到中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5），錄入工作結(jié)束后，再由另外2名研究人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)復(fù)核，確保數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘與分析

利用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）進(jìn)行常用藥物頻次統(tǒng)計、高頻次藥物組合與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、核心藥物組合深度分析等數(shù)據(jù)挖掘分析，探析處方的遣方用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)檢索各數(shù)據(jù)庫并根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出符合要求的文獻(xiàn)170 篇，其中涉及治療肝癌的含蟲類藥處方186首。

2.2 用藥頻次、藥味數(shù)分析

本研究納入處方186 首，涉及中藥221 味，其中蟲類藥共計35味，總使用頻次2507次，使用頻次前12位的蟲類藥分別為鱉甲、牡蠣、土鱉蟲、蜈蚣、雞內(nèi)金、穿山甲、壁虎、全蝎、蜂房、水蛭、龜甲、阿膠；非蟲類藥186 味，使用頻次前30 位分別是白術(shù)、黃芪、茯苓、柴胡、白花蛇舌草、莪術(shù)、甘草、白芍、半枝蓮、當(dāng)歸、黨參、郁金、薏苡仁、枳實(shí)、丹參、陳皮、桃仁、半夏、赤芍、重樓、山藥、茵陳、牡丹皮、生地黃、太子參、女貞子、三棱、八月札、三七、枸杞子（表1-表2）。

表1 治療肝癌處方中用藥頻次≥8的蟲類中藥

表2 治療肝癌處方中用藥頻次前30位的非蟲類中藥

與此同時，本研究對篩選出的186 首處方進(jìn)行了每首處方中蟲類用藥味數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果顯示含1 味蟲類藥的處方90 首，占48.4%；含2 味蟲類藥的處方48 首，占25.8%；含3 味蟲類藥的處方25 首，占13.4%；含4 味蟲類藥的處方13 首，占7.0%；含5 味蟲類藥的處方3首，占1.6%；含6味蟲類藥的處方5首，占2.7%，含7味蟲類藥的處方1 首，占0.5%，含9 味蟲類藥的處方1首，占0.5%。

2.3 蟲類藥四氣、五味、毒性頻數(shù)分析

對其中的35味蟲類藥的四氣五味進(jìn)行統(tǒng)計，四氣以寒、溫、平為主，共占85.71%。其中寒性藥物占45.71%（16次），溫性藥和平性藥均占20%（7次），涼性藥占11.43%（4 次），最少的是熱性藥，占2.86%（1 次）（圖1a）。五味以咸、甘為主，共占80.85%，其所占比例從大到小依次為咸（40.43%，19 次）、甘（25.53%，12次）、苦（14.89%，7 次）、辛（12.77%，6 次）、澀（4.25%，2次）、酸（2.13%，1 次）（圖1b）。35 味蟲類藥中有11 味藥有毒，其中1 味藥有大毒（斑蝥），6 味藥物有毒（蜈蚣、全蝎、蟾酥、蠐螬、蜣螂、虻蟲），4味藥物有小毒（土鱉蟲、壁虎、水蛭、螻蛄）。

圖1 蟲類藥的四氣、五味、歸經(jīng)雷達(dá)分布圖；

2.4 蟲類藥歸經(jīng)頻數(shù)分析

對其中的35味蟲類藥的歸經(jīng)頻次進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示蟲類藥物歸經(jīng)廣泛，涉及多臟腑，但在各臟腑的分布上具有差異性。以歸肝、腎經(jīng)為多，總計占51.28%，其中歸肝經(jīng)者最多，29 次，占37.2%，其余的從多到少依次為腎（11次）、胃和心（9次）、脾（6次）、肺（4 次）、大腸和膀胱（3 次）、膽和小腸（2 次）、心包和三焦（0次）（圖1c）。

2.5 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

基于本研究的目的，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)以及分析出的藥物的預(yù)讀取，在方劑“組方規(guī)律”分析中，將“支持度個數(shù)”參數(shù)設(shè)為19（即支持度≥10%），置信度參數(shù)設(shè)為0.6，點(diǎn)擊“用藥模式”出現(xiàn)常用藥對277 對，取其中頻次大于或等于20次的含蟲類藥的常用藥對，排序前五的藥對依次為黃芪+鱉甲，白術(shù)+鱉甲，鱉甲+茯苓，白芍+鱉甲，白花蛇舌草+鱉甲（表3）。點(diǎn)擊“規(guī)則分析”出現(xiàn)338 條規(guī)則，其中含蟲類藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則有54對，取其前20對（表4），網(wǎng)絡(luò)視圖見圖2。

圖2 含蟲類藥物處方中關(guān)聯(lián)規(guī)則藥物網(wǎng)絡(luò)圖

表3 含蟲類藥常用藥物用藥模式（頻次≥20次）

表4 含蟲類藥處方中藥物的規(guī)則分析

2.6 中藥核心組合分析及新方發(fā)現(xiàn)

以改進(jìn)的互信息法分析結(jié)果為基[5]，根據(jù)納入處方的數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置關(guān)聯(lián)度為10，懲罰度為5，再以復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法進(jìn)一步聚類出候選新方核心組合。本研究基于該方法得到新方核心組合30對，取其中含蟲類藥物的新方核心組合6 對（表5）。通過該方法對新方核心組合作進(jìn)一步聚類，篩選出治療肝癌候選新方15 個，得到其中含蟲類藥物的候選新方6個（表6）。

表5 新方核心組合

表6 候選新方

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，肝癌發(fā)生的根本原因是“正氣虧虛”。正氣虧虛，衛(wèi)外不固，加之邪毒內(nèi)侵，造成臟腑功能失調(diào)，機(jī)體陰陽失衡，氣血、精、津液運(yùn)行紊亂，經(jīng)絡(luò)阻塞，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀、毒結(jié)，日久形成癥瘕積聚，即惡性腫瘤。故惡性腫瘤證屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。治療上，應(yīng)以健脾益氣為主，輔以祛邪之法，即扶正祛邪消癥。蟲類中藥為血肉有情之品，吳鞠通曾云：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破?！逼湫陨谱咝?，善搜剔攻毒，可入絡(luò)入里，其藥猛效強(qiáng)力專，直攻病所，可以發(fā)揮軟堅(jiān)散結(jié)抗肝癌的獨(dú)特療效，葉天士亦曰：“久則邪正渾處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻藥疏通諸邪?！毕x類藥可治標(biāo)，非蟲類藥則治本。如此組方，標(biāo)本同治，兼顧全面，可達(dá)到協(xié)同增效，攻補(bǔ)并進(jìn)，祛邪扶正，邪去正復(fù)，癌積得消。而本研究結(jié)果同張振[6]、郭垠梅[7]等得出的結(jié)果一致，從健脾扶正祛邪之法論治肝癌。據(jù)本研究結(jié)果，從藥物功效分類分析，運(yùn)用蟲類藥治療肝癌的處方中，與蟲類藥配伍的非蟲類高頻藥物主要包括補(bǔ)虛類藥、解毒類藥、化瘀類藥、化濕類藥、理氣類藥等。另外從藥物組合來看，蟲類藥物主要與益氣健脾、利水滲濕、清熱解毒、活血化瘀等功效的藥物聯(lián)用，如黃芪、白術(shù)、茯苓等。在藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和網(wǎng)絡(luò)模式圖中，鱉甲主要與茯苓、黃芪、白術(shù)、柴胡、黨參、白花蛇舌草、甘草、半枝蓮、莪術(shù)等配伍，也體現(xiàn)了這一組方配伍特點(diǎn)。

本研究共納入含蟲類藥治療肝癌的處方186 首，涉及中藥221味，其中蟲類藥35味，使用頻次前3位分別為鱉甲、牡蠣、土鱉蟲。鱉甲，味咸，性微寒，歸肝腎經(jīng)，主要作用為滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅(jiān)散結(jié)。現(xiàn)代藥理等研究發(fā)現(xiàn)，鱉甲中主要含動物膠、角蛋白、碘質(zhì)、維生素D 等多種氨基酸及微量元素，其有效成分是鱉甲提取物中的鱉甲多糖，具有抗肝纖維化、抗肺纖維化以及抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫等作用[8]，尤以抗腫瘤作用顯著，但具體作用機(jī)制尚不明確。臨床上常用鱉甲聯(lián)合其他中藥治療良惡性腫瘤疾病。其中以鱉甲為君的方劑中鱉甲煎丸和青蒿鱉甲湯是最具有代表性的，臨床上多用鱉甲煎丸治療肝癌，臨床療效顯著[9-10]。孫嘉玲等[11]通過研究得出鱉甲煎丸可以顯著抑制人肝癌細(xì)胞Hep3B 的增殖和轉(zhuǎn)移,其機(jī)制可能與通過PI3K/AKT/GSK-3β信號通路調(diào)控Snail 轉(zhuǎn)錄因子來調(diào)節(jié)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化有關(guān)。李明芬等[12]通過用鱉甲煎丸含藥血清干預(yù)肝癌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸抑制肝癌細(xì)胞增殖的分子機(jī)制是miRNA-mRNA 調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，其中主要調(diào)控通路是代謝通路，調(diào)控的核心基因是苯乙醇氨基轉(zhuǎn)移酶（Phenylethanolamine N-methyltransferase，PNMT）和唾液酸轉(zhuǎn)移酶8E（ST8 Alpha-N-Acetyl-Neuraminide Alpha-2,8-Sialyltransferase 5，ST8SIA5）。牡蠣味咸，咸能軟堅(jiān)，對于癥瘕積聚、瘰疬、癭瘤等病癥有一定的消除作用。牡蠣的主要化學(xué)成分是碳酸鈣、磷酸鈣，并含有多種微量元素及氨基酸?，F(xiàn)代藥理研究表明，牡蠣提取物具有抗腫瘤、增加機(jī)體免疫功能、降血脂及抗病毒等多種作用[13]。牡蠣可通過增強(qiáng)機(jī)體免疫效應(yīng)和抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡發(fā)揮抗血管生成作用而達(dá)到抗腫瘤作用[14]。土鱉蟲味咸性寒，具有破瘀血、通經(jīng)、續(xù)筋骨、止痛的功效。土鱉蟲的主要活性成分包括多種活性蛋白（酶）、氨基酸、不飽和脂肪酸、微量元素、生物堿和脂溶性維生素等[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明土鱉蟲具有溶解血栓、抗腫瘤、抗突變、抗凝血、耐缺氧、調(diào)節(jié)血脂等多種作用[16]。林靜華等[17]從土鱉蟲中分離出的纖溶活性蛋白（Eupolyphaga Fibrinolyric Protein，EFP）因具有抑制血管生成的作用，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。葛鋼鋒等[18]通過實(shí)驗(yàn)研究證明土鱉蟲醇提物可抑制人肝癌細(xì)胞株（HepG2）和人胃癌細(xì)胞株（SGC-7901）細(xì)胞的增殖并誘導(dǎo)HepG2 腫瘤細(xì)胞凋亡,表現(xiàn)出較強(qiáng)的體外抗腫瘤活性，其機(jī)制可能與阻滯腫瘤細(xì)胞周期、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等相關(guān)。在臨床上，潘敏求主任醫(yī)師善于運(yùn)用蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥物治療肝癌，臨床效果顯著[19]。裴正學(xué)教授[20]治療肝癌專方中常用龜板、鱉甲、牡蠣等蟲類藥消積破癥，能顯著改善患者的生存質(zhì)量及延長生存時間。李丹青等[21]發(fā)現(xiàn)用蟲類藥物（全蝎、壁虎、蜈蚣）治療中晚期肝癌患者，其乏力、納呆、腹痛、腹脹等癥狀可明顯改善，患者的生活質(zhì)量可得到提高。據(jù)此，無論是從現(xiàn)代藥理研究還是臨床療效，我們均可以看出以上高頻蟲類藥物（鱉甲、牡蠣、土鱉蟲）治療肝癌效果顯著。

同時，我們對186首含蟲類藥治療肝癌的處方，統(tǒng)計了每首處方蟲類用藥味數(shù)，結(jié)果顯示含1-3 味蟲類藥的處方共163 首，占87.6%。由此可知含蟲類藥物處方中蟲類藥物常用藥味數(shù)為1-3 味，體現(xiàn)了蟲類藥藥猛力專，不宜多用。在運(yùn)用蟲類藥時應(yīng)注重配伍補(bǔ)氣養(yǎng)血、顧護(hù)脾胃之品，做到祛邪而不傷正。

從藥物性味分析，運(yùn)用含蟲類藥治療肝癌處方中蟲類藥物的藥性以寒、溫、平為主。寒藥可清熱涼血，燥濕解毒，溫藥能溫胃和中，補(bǔ)氣助陽，也體現(xiàn)了寒溫并調(diào)的特點(diǎn)。平藥藥性平和、作用緩和，不論寒熱虛實(shí)皆可應(yīng)用。五味以咸、甘為主，咸入腎，甘入脾，咸能下能軟堅(jiān)，甘能補(bǔ)能和能緩。甘溫藥具有補(bǔ)益、緩急和中的作用，咸寒藥多有清熱解毒，散結(jié)消癥的作用。肝癌屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治本予甘溫、甘平之品以補(bǔ)益氣血、扶助正氣，治標(biāo)予咸寒之品解毒散結(jié)，活血化瘀消癥，此外以有毒性之藥“以毒攻毒”。如此性味交合，契合肝癌“虛、痰、毒、瘀”的基本病因病機(jī)，共奏扶正固本、化痰行氣、活血化瘀、攻毒散結(jié)之效。

從藥物歸經(jīng)分析，運(yùn)用含蟲類藥治療肝癌處方中蟲類藥物歸經(jīng)以歸肝、腎、心、胃、脾經(jīng)為主。肝癌病位在肝，與脾、胃、肺、心、腎密切相關(guān)。藥物主入肝經(jīng)，可引藥入肝，直達(dá)病所。因蟲類藥善行走串，可行氣散結(jié)攻堅(jiān)，故多以歸肝經(jīng)為主。心主血脈，肝主藏血，腎藏精，精血同源，陰陽互滋。脾主運(yùn)化，胃主收納，脾胃為氣血生化之源；脾胃又為氣機(jī)升降之樞紐，與肝主疏泄、條暢密切相關(guān)，因此藥入脾胃經(jīng)時可助其直入病所，并補(bǔ)其后天不足。

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法得到含蟲類藥物的新方核心組合12 個，進(jìn)一步聚類后得到候選新方6 首。各新方針對不同證型，如新方1：用鱉甲入肝腎經(jīng)滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)，白芍柔陰養(yǎng)肝，五味子上斂肺氣、下滋腎陰，枸杞子滋補(bǔ)肝腎，北沙參性微寒，清肺胃虛熱，補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不膩，適用于肝癌晚期肝腎陰虛內(nèi)熱之證。新方2、新方3、新方4：均長于清熱解毒，如石見穿清熱解毒、活血散結(jié)，山慈菇清熱解毒、化痰散結(jié)，天葵清熱解毒、消腫散結(jié)，且配伍蟲類藥，加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)攻積之效；新方2、3 用主入肝經(jīng)破血消癥之力很強(qiáng)的水蛭，新方4 則用主入肝經(jīng)血分破血逐瘀消癥的土鱉蟲，以上三方均適用于久病瘀毒較重者，但清熱下血消癥之力頗猛，需辨證用藥。新方5由“下瘀血湯”化裁而來，下瘀血湯來源于《金匱要略》，方中大黃蕩逐瘀血，桃仁活血化瘀，土鱉蟲逐瘀破結(jié)，三味合用，破血逐瘀之力頗猛，再加上苦寒可入血分通經(jīng)活血的木通，共奏下瘀行血消癥之功，同新方2、3、4一樣適用于久病瘀毒較重者，需辨證用藥。新方6山楂、麥芽消食化滯行氣，郁金行氣活血，配伍穿山甲活血消癥，適用于肝胃不和證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用含蟲類處方治療肝癌常用鱉甲、牡蠣、土鱉蟲等蟲類藥，其療效確切、效專力猛，多與益氣健脾、利水滲濕等功效的藥物聯(lián)用，契合病因病機(jī)，體現(xiàn)了肝癌扶正祛邪之大法，為臨床用藥提供一定的參考和借鑒。在一定程度上從宏觀角度分析了蟲類藥處方治療肝癌的組方配伍用藥規(guī)律，但缺乏從微觀角度探析蟲類藥治療肝癌的作用機(jī)制，本課題組后期擬從微觀機(jī)制層面進(jìn)一步探討，為蟲類藥治療肝癌提供更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)。