劉華，李松歌

[鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 452370)]

手術(shù)是治療腎結(jié)石的重要方式，輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)(transurethral flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，F(xiàn)-URS)利用輸尿管軟鏡可主動(dòng)彎曲的特性，可順利通過(guò)工作腔道進(jìn)行相應(yīng)診療工作，同時(shí)鈥激光光纖纖細(xì)、柔軟，彎曲性較好，碎石能力強(qiáng)，可擊碎各種成分結(jié)石，因而F-URS被臨床廣泛應(yīng)用[1-2]。但部分F-URS患者術(shù)后出現(xiàn)腎萎縮，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能下降，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等，嚴(yán)重威脅患者術(shù)后安全[3-4]。因此，探尋腎結(jié)石患者F-URS術(shù)后腎萎縮發(fā)生的影響因素，對(duì)腎結(jié)石患者術(shù)后安全及改善預(yù)后有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。收集2019 年2月至2021 年2月鄭州煤炭工業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院接受F-URS治療的64例腎結(jié)石患者臨床資料，所有患者術(shù)后定期隨訪(fǎng)，術(shù)后4～6周返院接受第1次隨訪(fǎng)，之后每2個(gè)月返院隨訪(fǎng)1次，于患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，通過(guò)影像學(xué)檢查測(cè)量腎大小，參照《腎臟病臨床實(shí)踐指南》[5]中腎萎縮判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為發(fā)生組和未發(fā)生組，各32例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第9版《外科學(xué)》[6]中的腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT檢查確診；單發(fā)結(jié)石；單側(cè)發(fā)??；心、肺功能正常；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓腎病、糖尿病腎病等引起的腎萎縮病史；合并全身性感染；合并惡性腫瘤；凝血功能障礙；術(shù)后除腎萎縮外合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 F-URS手術(shù)方法輔助患者取截石位，頭低20°～30°，接受硬膜外麻醉。使用液壓灌注泵向患者膀胱內(nèi)注射生理鹽水，充盈系統(tǒng)，沿輸尿管管口置入導(dǎo)絲，將輸尿管鏡沿導(dǎo)絲放至輸尿管腔，在直視下進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后繼續(xù)推進(jìn)至輸尿管結(jié)石下方，觀(guān)察結(jié)石大小及輸尿管周?chē)闆r，隨后沿輸尿管鏡置入鈥激光光纖，功率設(shè)置在12～45 W，使用異物鉗FG-460YR取出較大碎石塊，隨后使用生理鹽水沖洗輸尿管，留置引流管完成手術(shù)。術(shù)后叮囑患者多喝水、多活動(dòng)。

1.4 基線(xiàn)資料收集統(tǒng)計(jì)兩組患者基線(xiàn)資料，包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、結(jié)石部位、發(fā)病側(cè)、結(jié)石大小、呼吸道感染、腎積水、糖尿病、高血壓、多通道穿刺(穿刺通道>1)、吸煙史、飲酒史。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料發(fā)生組合并呼吸道感染、有腎積水、有糖尿病及高血壓患者占比高于未發(fā)生組(P<0.05)；兩組其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 腎結(jié)石患者F-URS術(shù)后腎萎縮發(fā)生的影響因素將腎結(jié)石患者F-URS術(shù)后腎萎縮發(fā)生情況作為因變量，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(呼吸道感染、腎積水、糖尿病、高血壓)作為自變量，行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示合并呼吸道感染、有腎積水、有糖尿病及高血壓是腎結(jié)石患者F-URS術(shù)后腎萎縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

表2 腎結(jié)石患者F-URS術(shù)后腎萎縮發(fā)生的回歸分析

3 討論

在F-URS反復(fù)沖擊碎石的過(guò)程中，機(jī)體產(chǎn)生大量自由基，使細(xì)胞內(nèi)線(xiàn)粒體受損，導(dǎo)致腎萎縮，這是F-URS較為嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥。腎萎縮患者腎體積小于普通群體腎體積，腎功能下降，出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂及骨骼病變等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7]。探尋可影響腎結(jié)石患者F-URS術(shù)后腎萎縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)改善患者預(yù)后，提升術(shù)后安全性有重要意義。

本研究顯示，發(fā)生組合并呼吸道感染、腎積水、糖尿病及高血壓患者占比高于未發(fā)生組，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并呼吸道感染、有腎積水、有糖尿病及高血壓是腎結(jié)石患者F-URS術(shù)后腎萎縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因，細(xì)菌、病毒及肺炎支原體可引起呼吸道感染，其中鏈球菌可與白細(xì)胞互相作用，細(xì)胞因子釋放，引發(fā)炎癥反應(yīng)和腎小球腎炎的發(fā)生，術(shù)后腎萎縮風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。同時(shí)肺炎支原體抗原與腎小球存在部分共同抗原，感染后產(chǎn)生的抗體后可與腎小球自身抗原形成免疫復(fù)合物，造成腎損傷，誘發(fā)術(shù)后腎萎縮[10]。因此，臨床可先采取對(duì)癥治療，如休息、利尿、降壓，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)配合抗生素治療，改善患者病情后再行F-URS治療。

腎積水患者腎舒張期血流速度慢于收縮期血流速度，腎血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，腎組織血流灌注不足，導(dǎo)致腎細(xì)胞壞死[11-12]。同時(shí)腎缺血、低氧使腎內(nèi)次黃嘌呤大量堆積，接受F-URS手術(shù)后，腎內(nèi)壓下降，氧分子促使次黃嘌呤分解成尿酸，大量氧自由基產(chǎn)生，損傷腎實(shí)質(zhì)，誘發(fā)腎萎縮[13]。因此，臨床需盡快解除梗阻狀況，降低腎內(nèi)壓，同時(shí)術(shù)后可口服抗氧自由基藥物，減少氧自由基對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷，降低腎萎縮風(fēng)險(xiǎn)。高血壓患者的腎入球小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能上發(fā)生適應(yīng)性改變，腎自調(diào)節(jié)曲線(xiàn)右移，但隨著入球小動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，加重腎損傷[14]。糖尿病患者的高血糖狀態(tài)刺激腎局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)失衡，使血管緊張素Ⅱ水平升高，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2水平下降，加劇腎組織損傷，增加術(shù)后腎萎縮風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，臨床對(duì)于合并高血壓患者可采取利尿劑、β受體阻滯劑改善患者血壓水平，對(duì)于糖尿病患者，可通過(guò)胰島素控制血糖水平，降低術(shù)后腎萎縮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，合并呼吸道感染、腎積水、糖尿病及高血壓是腎結(jié)石患者F-URS術(shù)后腎萎縮發(fā)生的危險(xiǎn)因素。臨床可據(jù)此制定相應(yīng)的干預(yù)措施改善患者預(yù)后。