孫登峰，白廣海，張靜

(1.濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 濮陽(yáng) 457002；2.濮陽(yáng)油田總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 濮陽(yáng) 457001)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為常見(jiàn)心血管疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)為臨床常用治療方式，可促進(jìn)血管開(kāi)通、恢復(fù)心肌灌注[1]。AMI患者病情程度不同，PCI術(shù)后病情恢復(fù)狀況亦可能不同，部分患者術(shù)后發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)，影響預(yù)后。因此，深入研究影響因素對(duì)早期預(yù)測(cè)MACE發(fā)生、改善AMI患者預(yù)后具有重要意義。脂蛋白(a)[lipoprotein，LP(a)]高水平表達(dá)與頸動(dòng)脈狹窄、冠心病等多種血管性疾病相關(guān)[2-3]。有研究指出，AMI患者術(shù)后MACE與血小板活化相關(guān)，故血小板參數(shù)可能與MACE相關(guān)。紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)可反映血液黏稠度，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)與血液濃縮水平相關(guān)[4]。本研究選取濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院221例行PCI術(shù)AMI患者，旨在觀察AMI患者血脂相關(guān)指標(biāo)、血小板參數(shù)表達(dá)水平對(duì)PCI術(shù)后MACE風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2021年10月濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的221例行PCI術(shù)AMI患者，其中對(duì)照組男106例，女115例，年齡52～78(63.98±5.73)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)17～28(22.29±2.38)kg·m-2。本研究經(jīng)濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；初次發(fā)??；經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診；近期無(wú)激素類或免疫抑制劑用藥史；符合PCI治療適應(yīng)證；患者或親屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有自身免疫功能障礙；發(fā)病至就診時(shí)間>12 h；存在急慢性感染性疾病；存在肝、腎等重要器官功能異常；伴有惡性腫瘤疾??；伴有語(yǔ)言、認(rèn)知障礙。

1.3 治療方法AMI患者均接受基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療，行PCI術(shù)，并接受阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療。

1.4 資料收集以病歷收集、跟蹤檢查結(jié)果等方式進(jìn)行資料收集，包括性別、年齡、BMI、冠脈病變情況(單支病變、雙支病變、左主干或三支病變)、PCI手術(shù)時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂癥)、血脂相關(guān)指標(biāo)[低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、LP(a)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)]、血小板參數(shù)[Hct、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、血小板壓積(plateletcrit，PCT)、MPV]等。

1.5 檢測(cè)方式于PCI術(shù)后次日采集5 mL晨起空腹靜脈血，以10 cm半徑離心(3 000 r·min-1，5 min)處理，取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)Mindray BS-220)檢測(cè)Hct、WBC、PCT、MPV，以免疫比濁法測(cè)定LDL、LP(a)、HDL水平。

1.6 隨訪及MACE評(píng)定術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察AMI患者術(shù)后MACE情況。MACE事件包括心源性死亡、支架內(nèi)再狹窄、心力衰竭、新發(fā)生的非致死性心肌梗死、支架內(nèi)血栓、不穩(wěn)定性心絞痛等。根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生MACE分為MACE組(64例)、未MACE組(157例)。

1.7 觀察指標(biāo)(1)對(duì)比兩組性別、年齡、BMI、冠脈病變情況、PCI手術(shù)時(shí)間、LVEF、合并癥、血脂相關(guān)指標(biāo)、血小板參數(shù)等基線資料。(2)采用多因素logistic回歸分析AMI患者PCI術(shù)后MACE的影響因素。(3)分析Hct、LP(a)、MPV表達(dá)水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AMI患者PCI術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

2.1 基線資料兩組LP(a)、Hct、MPV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、年齡、BMI、冠脈病變情況、PCI手術(shù)時(shí)間、LVEF、合并癥、LDL、HDL、WBC、PCT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 AMI患者PCI術(shù)后MACE的影響因素分析以是否發(fā)生MACE為因變量，納入單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)LP(a)、Hct、MPV作為自變量。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，LP(a)≥310.95 mg·L-1、MPV≥8.55 fL是AMI患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，Hct≥36.23%是AMI患者發(fā)生MACE的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素分析

2.3 Hct、LP(a)、MPV表達(dá)水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCI術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)效能ROC曲線分析顯示，Hct、LP(a)、MPV聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者發(fā)生MACE的AUC值為0.908，敏感度為92.19%，特異度為92.99%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 Hct、LP(a)、MPV表達(dá)水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PCI術(shù)后MACE的預(yù)測(cè)效能

3 討論

Hct為血液中紅細(xì)胞所占容積百分比，與血液黏度變化有關(guān)；Hct水平降低或升高可引發(fā)血液黏度減小或增加，進(jìn)一步導(dǎo)致貧血或血栓。文娟等[6]研究指出，Hct水平降低可促進(jìn)慢性心力衰竭患者病情加重。本研究中多因素分析顯示Hct≥36.23%是AMI患者M(jìn)ACE的保護(hù)因素，提示Hct水平降低與MACE聯(lián)系密切。Hct水平異?？蓪?duì)血管壁剪切應(yīng)力發(fā)揮調(diào)控效果，引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，從而造成收縮/擴(kuò)張調(diào)節(jié)因子水平紊亂，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流異常[7]。本研究中Hct與PCI術(shù)后MACE呈負(fù)相關(guān)，AMI患者PCI術(shù)后各種原因引發(fā)貧血或血液稀釋抑制Hct表達(dá)，Hct水平異常降低引發(fā)心肌組織缺氧，促使交感神經(jīng)活性增加，可導(dǎo)致水鈉潴留、心律失常、左室肥厚等；另一方面，心臟代償機(jī)制導(dǎo)致冠脈儲(chǔ)備功能減弱、心肌耗氧量增加，增加AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

LP(a)作為特殊大分子脂蛋白，具有促氧化應(yīng)激作用，參與動(dòng)脈粥樣硬化。LP(a)可對(duì)平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮氧化促進(jìn)作用，可促使平滑肌細(xì)胞增殖、脂肪斑塊形成，進(jìn)一步造成內(nèi)皮功能失調(diào)。本研究顯示，MACE組LP(a)水平高于未MACE組，在此基礎(chǔ)上控制混雜因素，經(jīng)多因素分析顯示LP(a)≥310.95 mg·L-1為AMI患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，與王詢等[9]研究數(shù)據(jù)相似，佐證了LP(a)對(duì)心肌梗死預(yù)后的影響。LP(a)與血栓形成聯(lián)系密切，可通過(guò)結(jié)合巨噬細(xì)胞，促進(jìn)泡沫細(xì)胞產(chǎn)生。LP(a)高水平表達(dá)可干擾纖溶系統(tǒng)及脂代謝功能，導(dǎo)致血漿中纖溶酶水平降低，血栓溶解能力減弱；同時(shí)影響斑塊炎癥與穩(wěn)定性，在AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用[10]。此外，有研究表明LP(a)不受他汀類調(diào)脂藥物、環(huán)境及飲食影響，具有相對(duì)穩(wěn)定性，臨床水平檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高[11]。

MPV屬血小板聚集與活化指標(biāo)，與血小板生成相關(guān)，新生成血小板富含血小板顆粒、酶及蛋白，其MPV大、代謝強(qiáng)，在AMI病情發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用[12]。孫炎華等[13]對(duì)支架術(shù)后AMI患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，MPV聯(lián)合尿酸檢測(cè)有利于評(píng)估患者心功能狀況。本研究經(jīng)多因素logistic回歸分析得出MPV與PCI術(shù)后MACE發(fā)生呈正相關(guān)，MPV≥8.55 fL可增加AMI患者M(jìn)ACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明MPV與AMI患者心功能、MACE發(fā)生密切相關(guān)。本研究ROC曲線分析顯示，Hct、LP(a)、MPV聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI患者PCI術(shù)后MACE的AUC值為0.908，敏感度為92.19%、特異度為92.99%，呈現(xiàn)出較高的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，Hct、LP(a)、MPV表達(dá)水平與AMI患者PCI術(shù)后MACE有關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MACE的預(yù)測(cè)效能較高，臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)Hct、LP(a)、MPV水平輔助評(píng)估并及時(shí)干預(yù)，減少M(fèi)ACE發(fā)生。