吳慶坤，劉霄龍，陳瑞江，王俊啟

(1.河南省濮陽市清豐縣第三人民醫(yī)院外科，河南清豐 457300； 2.河南省濮陽市人民醫(yī)院骨科，河南濮陽 457000)

閉合性脛腓骨中下段骨折為臨床常見不穩(wěn)定骨折類型，其穩(wěn)定性與損傷部位相關(guān)，損傷位置越低，穩(wěn)定性越差，中下1/3處為骨形態(tài)轉(zhuǎn)變部位，骨折后治療難度相對較大。手術(shù)為臨床主要治療方式，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定為常用術(shù)式，雖能有效復(fù)位骨折解剖位置，但易出現(xiàn)感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)理念發(fā)展、臨床術(shù)式進(jìn)步，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定逐漸進(jìn)入人們視野?；诖?，本研究選取清豐縣第三人民醫(yī)院84例閉合性脛腓骨中下段骨折患者，以探討脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療的效果。

1 資料與方法

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過。選取清豐縣第三人民醫(yī)院84例閉合性脛腓骨中下段骨折患者(2019年2月—2020年8月)，依照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，各42例。對照組女19例，男23例，年齡28～71歲，平均(49.61±10.33)歲；骨折原因：交通事故17例、高空墜落6例、壓砸傷4例、跌倒11例、其他4例；骨折部位：左側(cè)20例、右側(cè)22例。觀察組女16例，男26例，年齡28～71歲，平均(52.03±9.14)歲；骨折原因：交通事故15例、高空墜落8例、壓砸傷6例、跌倒9例、其他4例；骨折部位：左側(cè)23例、右側(cè)19例。兩組一般資料均衡可比(>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)均為新鮮單側(cè)骨折；(3)患者知情本研究，簽署同意書；(4)骨折前踝關(guān)節(jié)功能正常；(5)免疫功能正常；(6)肝腎系統(tǒng)功能正常；(7)能配合研究。

(1)病理性骨折；(2)原發(fā)性骨折；(3)開放性骨折；(4)骨質(zhì)疏松癥；(5)手術(shù)禁忌證；(6)血液系統(tǒng)疾??；(7)合并其他部位骨折；(8)全身感染性疾病。

1.3 方法

兩組入院后均常規(guī)拍攝X線片，確認(rèn)骨折情況；于術(shù)前進(jìn)行跟骨牽引臨時(shí)固定，并抬高制動(dòng)，待患者軟組織損傷改善后進(jìn)行手術(shù)治療。

接受脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，消毒、鋪巾，止血帶止血。于脛骨前外側(cè)作切口，距脛骨嵴外側(cè)0.5～1.0 cm，將骨折端作為中心，根據(jù)患者骨折形態(tài)、方向等確認(rèn)切口大小，沿骨膜剝離骨折端，復(fù)位骨折塊，拉力螺釘固定，選擇合適長度、形態(tài)的鋼板固定，C型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位效果，在皮下骨折端置入引流管，縫合，加壓包扎。

接受脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療。術(shù)前操作同對照組，手法復(fù)位骨折，必要時(shí)可在骨折端前側(cè)作切口，約3 cm，作為輔助復(fù)位，若患者骨折線較長，可多段小切口切開輔助；C型臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位效果，克氏針或螺釘固位。于內(nèi)踝尖近側(cè)處作切口2～3 cm至骨膜，注意避開大隱靜脈，沿脛骨內(nèi)側(cè)潛行分離至內(nèi)踝尖，自內(nèi)踝切口插入合適大小的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板，適當(dāng)塑形，使其與骨面貼合，C型臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位效果，鎖定孔間斷擰入鎖定螺釘，再次透視確認(rèn)復(fù)位效果，加壓包扎。

兩組術(shù)后均對切口進(jìn)行脫水消腫等治療，抬高患肢并制動(dòng)，24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h，接受常規(guī)抗凝治療；麻醉清醒后囑咐患者活動(dòng)足趾，并對膝踝關(guān)節(jié)等進(jìn)行長舒短縮鍛煉，術(shù)后4～6周不負(fù)重行走，6周后根據(jù)骨折恢復(fù)情況行部分負(fù)重行走，在X線檢查確認(rèn)連續(xù)骨痂形成后進(jìn)行完全負(fù)重。

(1)手術(shù)優(yōu)良率：術(shù)后6個(gè)月，使用Mazur標(biāo)準(zhǔn)評估療效，踝關(guān)節(jié)無腫痛，活動(dòng)自如，步態(tài)正常，>92分為優(yōu)；踝關(guān)節(jié)輕微疼痛，活動(dòng)度為正常的3/4，步態(tài)正常，87～92分為良；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度為正常的1/2，步態(tài)正常，65～86分為中；行走、靜息時(shí)疼痛，踝關(guān)節(jié)功能喪失>50%，跛行，關(guān)節(jié)腫脹，<65分為差。優(yōu)良率包括優(yōu)率和良率。(2)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口大小、術(shù)中失血量。(3)踝關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用美國骨科足踝協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分量表評估，總分100分，得分越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好。(4)炎性因子：術(shù)前、術(shù)后3 d檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ERS)。采集患者約5 mL外周血，離心，取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

2 結(jié) 果

術(shù)后6個(gè)月，觀察組手術(shù)優(yōu)良率(92.86%)較對照組(73.81%)高(<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)優(yōu)良率對比[n(%)]

觀察組手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較對照組短，切口較對照組小，術(shù)中失血量較對照組少(<0.001)。見表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，兩組踝關(guān)節(jié)功能均得到提升，且觀察組AOFAS評分均較對照組高(<0.01)。見表3，典型病例圖片見圖1、圖2。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)功能對比(分，

注：病例1，李XX，男，52歲，經(jīng)臨床確診為閉合性脛腓骨中下段骨折，A.術(shù)前正位X線片；B.術(shù)后6個(gè)月X線片顯示骨折對位良好，骨痂生成；C.術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)屈伸良好圖1 脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)前后圖片對比

注：病例2，張XX，女，48歲，經(jīng)臨床確診為閉合性脛腓骨中下段骨折，A.術(shù)前正位X線片；B.術(shù)后6個(gè)月X線片顯示骨折對位尚可圖2 脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)前后圖片對比

術(shù)后3 d，兩組血清TNF-α、PCT、CRP、ERS均較術(shù)前高，但觀察組均低于對照組(<0.001)。見表4。

表4 兩組炎性因子對比

3 討 論

脛腓骨中下段骨折為常見骨折類型，在全身骨折中約占10%，臨床大多數(shù)脛腓骨中下段骨折患者伴有不同程度軟組織損傷。受到中下段解剖部位特殊性影響，該類骨折患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的局部腫脹，加之小腿肌肉血管豐富，皮膚伸展性差，軟組織損傷嚴(yán)重，甚至部分患者可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，增加延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定為常用術(shù)式，治療閉合性脛腓骨中下段骨折患者要求術(shù)中完全暴露骨折區(qū)域，且骨折端需達(dá)到解剖部位，加之骨折端靠近踝關(guān)節(jié)，血供差，術(shù)后易出現(xiàn)感染、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，影響康復(fù)。近年來，隨著生物學(xué)固定理念發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定逐漸應(yīng)用于臨床閉合性脛腓骨中下段骨折治療中。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定遵從生物學(xué)固定理念，能最大程度保護(hù)骨折斷端組織，且鋼板無需完全貼合于脛骨，不會(huì)壓迫骨膜；遠(yuǎn)端螺釘無需進(jìn)入關(guān)節(jié)，經(jīng)皮操作，方便醫(yī)師觸摸，閉合復(fù)位效果較好。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組手術(shù)優(yōu)良率較對照組高，手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間較對照組短，切口較對照組小，術(shù)中失血量較對照組少，提示脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折效果顯著，能優(yōu)化手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。原因在于：相較于傳統(tǒng)開放術(shù)式，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)中能盡量減少剝離骨折斷端，從而減少骨膜破壞，保持?jǐn)喽搜\(yùn)，進(jìn)而減少出血；遵循生物學(xué)固定原則實(shí)施鎖定鋼板彈性固定，產(chǎn)生的微動(dòng)可刺激、促進(jìn)骨折區(qū)域骨痂形成，從而促進(jìn)骨折愈合；術(shù)后功能鍛煉早，能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，兩組踝關(guān)節(jié)功能均得到提升，且觀察組AOFAS評分均較對照組高，說明脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折，能改善患者踝關(guān)節(jié)功能。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d，兩組血清TNF-α、PCT、CRP、ERS均較術(shù)前高，但觀察組均低于對照組，表明脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折，還能減小對患者炎性因子水平的影響。最后，行脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)該術(shù)式對軟組織條件要求較高，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分評估，且必須在皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行手術(shù)，若為開放性骨折、軟組織損傷嚴(yán)重者，無需強(qiáng)行選擇微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)式，以避免軟組織壞死、感染等并發(fā)癥；(2)脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板屬于解剖型鋼板，無法與脛骨內(nèi)側(cè)骨面完全貼合，特別是長鋼板，術(shù)中需進(jìn)行適度塑形，并調(diào)整其放置位置，此時(shí)需注意鋼板近側(cè)應(yīng)盡量放置于脛骨內(nèi)側(cè)骨面中央處，以避免皮膚激惹；(3)為加快恢復(fù)，微創(chuàng)術(shù)后可鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，盡早行不負(fù)重離床活動(dòng)，從而促使膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故建議于術(shù)后1個(gè)月引導(dǎo)患者行坐位患肢適度負(fù)重活動(dòng)，以增加骨折端應(yīng)力刺激，促進(jìn)愈合。

綜上，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折效果顯著，能優(yōu)化手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，減小對炎性因子水平的影響。