李從信 ，張大鵬 ，沐領(lǐng)捷 ，楊吉林 ，董麗宏 ，王怡潔

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，云南 昆明 650032;2）昆明美兆健康體檢中心，云南 昆明 650032）

膿毒癥相關(guān)性腦病（sepsis-associated encephalopathy，SAE）是膿毒癥引起的常見的神經(jīng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為精神混亂、注意力下降、定向力障礙、精認(rèn)知障礙，甚至引起昏迷[1]。SAE 在臨床上發(fā)生率很高，與膿毒癥患者死亡率增加有關(guān)，嚴(yán)重影響著患者的近期預(yù)后。來自我國的最新研究表明43.6%的嚴(yán)重膿毒癥患者會(huì)發(fā)生SAE，其中有接近42.5%的SAE 患者死亡[2]。同時(shí)，另一研究顯示則表明有多達(dá)70%的膿毒癥幸存者可能表現(xiàn)出持續(xù)的神經(jīng)損害，包括情緒、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的改變，而致使患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量明顯下降[3]。然而，由于目前臨床沒有準(zhǔn)確而有效的腦功能檢測方法，使得SAE 的早期診斷困難。本研究從臨床指標(biāo)入手，旨在尋找臨床上簡便可行的方法對SAE 做出早期準(zhǔn)確的診斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020 年4 月至2022 年4 月入住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 膿毒癥患者72例，其中膿毒癥腦病組（SAE）31例，無膿毒癥腦病組（Ne-SAE）41例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥診斷參照《關(guān)于膿毒癥和膿毒癥休克定義的第三個(gè)國際共識(shí)（膿毒癥3.0）》[4]；（2）膿毒癥相關(guān)性腦病被定義為在膿毒癥存在和沒有任何排除標(biāo)準(zhǔn)的情況下的腦功能障礙[1]。采用ICU 意識(shí)水平分值的困惑評定法（CAMICU）、GCS 和鎮(zhèn)靜量表（RASS）對患者評估，CAMICU 陽性者為SAE組，陰性者為Ne-SAE組；（3）年齡 ＞ 18 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）任何既存或當(dāng)前的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括頭部創(chuàng)傷、腦卒中、癲癇、顱內(nèi)感染和阿爾茨海默癥、肝性腦病、肺性腦病和嚴(yán)重電解質(zhì)失衡、并發(fā)血液病、惡性腫瘤、心臟驟停等；（2）入院后48 h 內(nèi)死亡。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-L-30），所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料由2 名主治及以上醫(yī)師對膿毒癥、SAE 進(jìn)行診斷，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、器官功能衰竭（SOFA）評分取入院24 h 內(nèi)最差值記錄，收集患者性別、年齡、感染部位、血常規(guī)、血生化、病原學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)毛細(xì)血管滲漏指數(shù)（CLI）定義C 反應(yīng)蛋白CRP（mg/dl）與血清白蛋白ALB（g/L）的比值×100[5]，紅細(xì)胞壓積與血清白蛋白差值為HCT（%）-ALB（g/L）[6]，計(jì)算CLI 及HCT-ALB。

1.2.2 血液指標(biāo)檢測入院24 h 內(nèi)采集外周靜脈血3 mL 分離出血漿，保存于本院生物樣本庫-80 ℃冰箱。采用ELISA 試劑盒（BioSourceHtauAG，Camarillo，CA）測定血漿NT-proCNP、S100A 8、Tau 蛋白、C5a。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（SD）（）表示，滿足正態(tài)分布的用Student’st檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者特征曲線（receiveroperatorchar-acteristics，ROC ），計(jì)算ROC 曲線下面積（areaun-dercurve，AUC）、靈敏度、特異度和截?cái)嘀?。P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

根據(jù)膿毒癥及膿毒癥腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為2組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAE組患者APACHEⅡ評分、SOFA 評分明顯較Ne-SAE組患者升高（P＜0.000 1），患者性別、年齡、感染部位、病原菌檢出在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 SAE組與Ne-SAE組患者一般資料比較（）Tab.1 The comparison of general data between SAE group and Ne-SAE group（）

表1 SAE組與Ne-SAE組患者一般資料比較（）Tab.1 The comparison of general data between SAE group and Ne-SAE group（）

*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01，***P ＜ 0.001。

2.2 血液指標(biāo)比較

SAE 患者外周血中存在的一些標(biāo)志物，可以提示腦功能或腦結(jié)構(gòu)受損。檢測結(jié)果明確在SAE組患者血漿中NT-proCNP 和S100A 8 較Ne-SAE組明顯升高（P＜ 0.05）；而Tau 蛋白和C5a 水平在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。表明某些標(biāo)志物可能可以用來診斷和監(jiān)測SAE 在膿毒癥患者中的發(fā)生。

表2 SAE組與Ne-SAE組患者血漿NT-proCNP、S100A 8、C5a 和Tau 蛋白比較[（），pg/mL]Tab.2 The comparison of the levels of NT-proCNP,S100A 8,C5a,and Tau proteins between SAE group and Ne-SAE group[（），pg/mL]

表2 SAE組與Ne-SAE組患者血漿NT-proCNP、S100A 8、C5a 和Tau 蛋白比較[（），pg/mL]Tab.2 The comparison of the levels of NT-proCNP,S100A 8,C5a,and Tau proteins between SAE group and Ne-SAE group[（），pg/mL]

*P ＜ 0.05，***P ＜ 0.001。

2.3 CLI 和HCT-ALB 比較

CLI 和HCT-ALB 這兩個(gè)指標(biāo)在臨床上可以用來評估膿毒癥患者的嚴(yán)重程度比較。在SAE 患者中的檢測后發(fā)現(xiàn)SAE組患者CLI 與Ne-SAE組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.823），而2組間HCT-ALB 存在差異并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035），見表3。進(jìn)行ROC 曲線分析結(jié)果，見表4，圖1。

表3 SAE組與Ne-SAE組患者CLI 和HCT-ALB 比較（）Tab.3 The comparison of the levels of CLI and HCT-ALB between SAE group and Ne-SAE group（）

表3 SAE組與Ne-SAE組患者CLI 和HCT-ALB 比較（）Tab.3 The comparison of the levels of CLI and HCT-ALB between SAE group and Ne-SAE group（）

*P ＜ 0.05。

表4 CLI 和HCT-ALB 對SAE 診斷ROC 分析結(jié)果Tab.4 The results of ROC analysis about SAE diagnostic by CLI and HCT-ALB

3 討論

Fig.1 A ROC curve graph about SAE diagnostic by CLI and HCT-ALB

SAE 的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，3 種機(jī)制可能導(dǎo)致SAE 及相關(guān)的短期和長期認(rèn)知功能障礙：（1）神經(jīng)炎癥的激活；（2）微循環(huán)功能障礙；（3）神經(jīng)元興奮性增加[7]，而血腦屏障（Blood brain barrier，BBB）與這些機(jī)制密切相關(guān)。有學(xué)者提出SAE 與細(xì)胞因子風(fēng)暴相關(guān)性腦病的病理機(jī)制存在重疊[8]，膿毒癥是內(nèi)毒素血癥和促炎細(xì)胞因子導(dǎo)致小膠質(zhì)細(xì)胞和腦內(nèi)皮細(xì)胞激活、緊密連接下調(diào)致使內(nèi)皮屏障功能受損和白細(xì)胞招募增加、BBB通透性增加，由此產(chǎn)生的神經(jīng)炎癥和BBB 功能障礙，加重了膿毒癥誘導(dǎo)的腦功能障礙，這類患者腦脊液檢查多呈現(xiàn)為蛋白含量的增高[9]，表明BBB 通透性增高，這與膿毒癥在外周的表現(xiàn)是一致的。因此本研究從膿毒癥患者易獲得的臨床指標(biāo)和標(biāo)本入手展開研究尋找簡便且可靠的臨床指標(biāo)對SAE 進(jìn)行早期診斷。

SAE 在臨床上是一個(gè)排他診斷，眾多研究寄希望于在生物標(biāo)志物方面的突破能為臨床診治開啟新篇章。炎癥介質(zhì)觸發(fā)C 型利鈉肽氨基末端前肽（NT-proCNP）釋放，在內(nèi)皮糖萼中發(fā)揮不同的功能作用，暗示其可能調(diào)節(jié)血管通透性。Ehler J等[10]發(fā)現(xiàn)膿毒癥早期血漿NT-proCNP 的峰值濃度可達(dá)17.7 pmol/L 有助于預(yù)測SAE 的發(fā)生，可提示SAE 患者的神經(jīng)功能障礙，這可能與神經(jīng)解剖學(xué)研究證實(shí)的海馬和額葉皮質(zhì)區(qū)特異性損傷有關(guān)[11]。而鈣結(jié)合蛋白a8（（S100A8）通過與toll 樣受體4 結(jié)合在細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路上發(fā)揮作用，可能通過活化的小膠質(zhì)細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)SAE[12]。Tau 蛋白是神經(jīng)元功能的重要支撐，在腦損傷時(shí)被釋放并裂解進(jìn)入腦脊液及血液。SAE患者BBB 破壞，通透性增加可能是Tau 蛋白進(jìn)入血液的機(jī)制之一[13]。C5a 已被證明在膿毒癥的動(dòng)物模型中發(fā)揮了神經(jīng)保護(hù)和抗炎作用，較高的C5a 水平與更好的膿毒癥患者短期和長期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后評分相關(guān)，對膿毒癥患者的神經(jīng)元具有保護(hù)作用[14]。本研究納入72例患者，運(yùn)用膿毒癥相關(guān)性腦病定義和ICU 意識(shí)水平（分值的困惑評定法CAM-ICU）確定SAE組患者31例，Ne-SAE組患者41例。為證實(shí)該分組的準(zhǔn)確性，筆者對其中22例患者（每組11例）留取血漿標(biāo)本進(jìn)行SAE相關(guān)生物標(biāo)志物的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAE組患者血漿中NT-proCNP 和S100A 8 水平較Ne-SAE組明顯升高；而Tau 蛋白和C5a 水平在2組間無明顯差異。前兩項(xiàng)指標(biāo)與以往研究一致SAE 診斷的吻合度很好。而另外2 個(gè)指標(biāo)可能由于樣本量較小或病情嚴(yán)重程度不同，沒有取得與其他研究相一致的結(jié)果。

毛細(xì)血管滲漏是膿毒癥的病理核心，臨床中常使用毛細(xì)血管滲漏指數(shù)（capillary leakage index，CLI）來評價(jià)毛細(xì)血管通透性，它與炎性遞質(zhì)異常釋放所致毛細(xì)血管滲漏密切相關(guān)，其由兩個(gè)部分組成，CRP 是體現(xiàn)機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，ALB 是維持血管內(nèi)膠體滲透壓的主要成分，具有抗休克、協(xié)調(diào)維持血管內(nèi)皮完整性的作用，在膿毒癥時(shí)ALB 通過損傷的毛細(xì)血管滲漏到組織間隙，導(dǎo)致血管內(nèi)ALB 降低，組織水腫。有研究表明CLI 是膿毒癥病情嚴(yán)重程度分層及預(yù)后的較好指標(biāo)[15]，同時(shí)也可作為膿毒癥發(fā)生ARDS 的早期診斷，并能夠預(yù)測患者預(yù)后[16]。本團(tuán)隊(duì)近年來致力于膿毒癥的臨床研究，力求尋找簡單化、床旁化的指標(biāo)指導(dǎo)臨床救治。前期研究中筆者發(fā)現(xiàn)HCTALB 同樣是一個(gè)反應(yīng)毛細(xì)血管滲漏的可靠指標(biāo)，數(shù)值越高病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，尤其在嚴(yán)重腹腔感染的患者中更為突出。在子癇前期和子癇患者中毛細(xì)血管滲漏是導(dǎo)致水腫，低蛋白血癥的原因，而HCT-ALB 在這類患者中存在明顯差異，可用來對其進(jìn)行鑒別診斷[17]。另一項(xiàng)納入7 117人的回顧性研究表明HCT-ALB 對感染性疾病的診斷的特異性達(dá)到99%，敏感性為37.5%，推薦10.25 作為診斷嚴(yán)重感染的標(biāo)準(zhǔn)[6]。同時(shí)HCTALB 在ARDS 患者嚴(yán)重程度評估中同樣具有價(jià)值。CLI 和HCT-ALB 可從臨床常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)中采集，尤其是HCT-ALB 相比之下更易獲得，尤其是用于醫(yī)療條件受限的基層醫(yī)院。本研究發(fā)現(xiàn)SAE組患者APACHEⅡ評分、SOFA 評分明顯較Ne-SAE組患者升高，這與以往的研究一致，表明膿毒癥患者病情越重，毛細(xì)血管滲漏越嚴(yán)重，發(fā)生SAE 的風(fēng)險(xiǎn)就越高。筆者發(fā)現(xiàn)CLI 在SAE組和Ne-SAE組患者間無差異，而2組間HCT-ALB 卻存在明顯差異；緊接著筆者對HCT-ALB 進(jìn)行了ROC 曲線分析結(jié)果顯示其界值在14.85 時(shí)，對診斷SAE 的敏感度達(dá)68.27%，特異度達(dá)67.74%，以上結(jié)果表明在本研究中HCT-ALB 對膿毒癥患者發(fā)生SAE 具有早期診斷價(jià)值。而CLI 在本研究中沒有得到預(yù)期的結(jié)果，究其原因可能是在膿毒癥復(fù)雜的病理生理機(jī)制下存在多種因素影響CRP的水平。CRP 作為急性期反應(yīng)的組成部分，在感染或非感染過程中都可能升高，其在肝臟中合成，發(fā)病后6～8 h 開始升高。而36～50 h 達(dá)到峰值濃度。早在1999 年Clyne B 等[18]就提出在急診科患者中CRP 升高原因眾多，但對于考慮存在感染的患者，不應(yīng)該因?yàn)镃RP 正常而延遲抗感染治療。由此可見單一用CRP 來評估膿毒癥的嚴(yán)重程度是不全面的，因此近期的一項(xiàng)研究建議聯(lián)合多種生物標(biāo)志物，如：CD64、肝素結(jié)合蛋白、鈣衛(wèi)蛋白等開發(fā)一種更嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)化的方法來評估膿毒癥生物標(biāo)志物，以期對膿毒癥進(jìn)行診斷和預(yù)后評估[19]。相較CLI 而言，HCT-ALB 的影響因素較少。由于紅細(xì)胞的大小和ALB（69 kDa）相差很大，即使在膿毒癥時(shí)毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙增大的情況下，紅細(xì)胞也無法外溢到組織間隙，除非血管破裂等極端情況發(fā)生，所以在膿毒癥患者中HCT 相對來說只會(huì)受到血管內(nèi)有效血容量的影響，可能能夠更加客觀地反應(yīng)毛細(xì)血管滲漏的嚴(yán)重程度。在這項(xiàng)研究中，小量的樣本得出令人振奮結(jié)論，值得筆者在臨床工作中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，細(xì)化疾病嚴(yán)重程度分層，全面疾病種類收集，進(jìn)一步證實(shí)HCT-ALB 在SAE 早期診斷中的作用。