李賽男，祁文瑾，可繞陽，黃蓉，楊光瓊

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，云南 昆明 650032）

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）系孕婦在臨產(chǎn)前胎膜已經(jīng)破裂，出現(xiàn)在孕37 周前的胎膜破裂稱為未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM），臨床表現(xiàn)主要是突發(fā)的女性陰道流液或是反復(fù)女性陰道少量多次液體流出。胎膜早破對母親的主要威脅是宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血等，破膜1 周內(nèi)早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá) 40%～50%[1-2]，胎兒宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、呼吸窘迫綜合征、腦癱和圍產(chǎn)兒死亡等的發(fā)生率大大增加[3-4]。單胎足月PROM 發(fā)病率為8%，單胎未足月 PROM 發(fā)病率為 2%～4%，雙胎未足月 PROM 發(fā)病率為 7%～20%[3,5-6]。目前，臨床絨毛膜羊膜炎的診斷為：（1）母體發(fā)熱，體溫超過38 ℃；（2）陰道分泌物有臭味；（3）胎心率快，基線≥160 次/min 或母親心率≥100 次/min；（4）母體外周血白細(xì)胞計數(shù)≥15×109/L；（5）子宮呈激惹狀態(tài)，宮體有壓痛。出現(xiàn)（1）合并其他任何一項，便可確診。胎盤的病理學(xué)檢測為金標(biāo)準(zhǔn)。通常 PPROM 的孕婦可能伴隨著潛在的感染，引起 PPROM 的病例中，宮內(nèi)感染者占15%～25%且由此引起的產(chǎn)褥感染約為15%～20%，妊娠周數(shù)越小，感染的發(fā)生率也越高。在PROM 患者中約23% 的患者羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性，而其中19%無明顯臨床癥狀的為亞臨床感染。早期診斷亞臨床絨毛膜羊膜炎的方法有限，因此明確胎膜早破病因及發(fā)病機(jī)制，有助于臨床上盡早判斷亞臨床絨毛膜羊膜炎，對改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要。

近年來，國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn) PROM/PPROM的發(fā)生，與Zn2+-依賴性蛋白水解酶-基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）所影響的細(xì)胞外基質(zhì)成分的改變有關(guān)[7]。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）屬于急性時相反應(yīng)蛋白，對炎癥反應(yīng)非常敏感。正常情況下人血漿中的濃度很少，在機(jī)體遭到病原體刺激后，由肝臟細(xì)胞合成并產(chǎn)生大量的 SAA 進(jìn)入血液，在5～6 h 內(nèi)迅速升高約 1 000 倍[8]。本研究擬探討 PPROM 患者母血的MMPs（MMP-1、MMP-3、MMP-9）和SAA 的含量與未足月胎膜早破的關(guān)系，結(jié)合分娩后胎盤組織的情況，為臨床有效預(yù)防、控制PPROM 所致母兒感染相關(guān)合并癥提供研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年10 月至2022 年2 月期間昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科共收治的未足月胎膜早破（28 周≤孕周 ＜ 37 周）孕婦30例，足月胎膜早破（孕周≥37 周）孕婦30例。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）胎膜早破、未足月胎膜早破診斷符合第九版人衛(wèi)版《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書；（2）入院時無發(fā)熱等感染癥狀；（3）破膜時間 ＜ 48 h；（4）均為頭先露。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠合并免疫相關(guān)疾病、糖尿病、惡性腫瘤疾病或者長期使用免疫抑制劑等；（2）長期抗生素使用史；（3）子宮畸形。對照組為同期住院的足月妊娠患者30例。組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：產(chǎn)婦分娩后胎盤組織以HE 染色法驗(yàn)證組織學(xué)絨毛膜羊膜炎：絨毛膜、羊膜、臍帶任一處組織中出現(xiàn)每高倍鏡視野中有中性粒細(xì)胞浸潤≥5 個。所有入選孕婦皆知情同意，研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本的制備血清樣本的采集及檢測：每個受試對象均于產(chǎn)前收集入院后的外周靜脈血5 mL，室溫放置2 h 或2 ℃～8 ℃過夜后于2 ℃～8 ℃，1 000×g 離心20 min，取上清液，將其放入在-20 ℃的冰箱內(nèi)凍存待檢。3組患者分娩后胎盤組織均在半小時內(nèi)用10% 甲醛充分固定，并在24 h 內(nèi)統(tǒng)一送病理科進(jìn)行檢測。

1.2.2 ELISA 法通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測實(shí)驗(yàn)對象血清的MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA。試劑盒來源于Elabscience 公司，具體操作方法遵照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。

1.2.3 胎盤的病理學(xué)檢測胎盤組織經(jīng)石蠟包埋、再經(jīng)HE 染色后由高年資病理科醫(yī)師專人負(fù)責(zé)閱片判定組織學(xué)絨毛膜羊膜炎。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

全部的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均以SPSS 24.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（）表示，以單因素方差分析進(jìn)行比較，方差分析有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）則進(jìn)一步使用LSD 法進(jìn)行兩兩比較。計數(shù)資料以n（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦一般資料比較

3組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、BMI、其入院體溫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較結(jié)果（）Tab.1 Comparison results of general data among three groups（）

表1 3組患者一般資料比較結(jié)果（）Tab.1 Comparison results of general data among three groups（）

2.2 3組孕婦外周血中MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 的水平比較

3組孕婦均進(jìn)行外周血的MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 水平檢測，可以發(fā)現(xiàn)所有受試樣本均可檢出以上4 個指標(biāo)。MMP-1、SAA 在PPROM組、PROM組孕婦外周血中含量均較對照組明顯升高（P＜ 0.05），兩兩對比后，MMP-1 和SAA 在PPROM組中含量較PROM組明顯升高（P＜ 0.05），而MMP-3 在PPROM組中含量明顯高于PROM組和對照組（P＜ 0.05），但在PROM組和對照組間的濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；MMP-9 在3組孕婦之間的濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 各組患者外周血MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 水平檢測結(jié)果（）Tab.2 Results of MMP-1，MMP-3，MMP-9 and SAA in peripheral blood of patients in each group（）

表2 各組患者外周血MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 水平檢測結(jié)果（）Tab.2 Results of MMP-1，MMP-3，MMP-9 and SAA in peripheral blood of patients in each group（）

與對照組比較，*P ＜ 0.05；與PROM組比較，#P ＜ 0.05。

2.3 3組孕婦胎盤組織病理學(xué)檢測結(jié)果`

3組孕婦的胎盤病理學(xué)檢測提示組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的陽性率分別為：PPROM組70%（21/30）、PROM組33.3%（10/30）、>對照組33.3%（10/30）。PPROM組孕婦胎盤組織學(xué)陽性率比PROM組和對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；PROM組與對照組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 各組患者胎盤病理學(xué)檢測結(jié)果[n（%）]Tab.3 Placental pathological test results of patients in each group [n（%）]

3 討論

未足月胎膜早破的產(chǎn)婦，特別是孕周遠(yuǎn)離足月時，考慮到胎兒胎齡和早產(chǎn)兒的近遠(yuǎn)期預(yù)后，臨床治療上通常給沒有明顯感染者盡量延長孕周，如有感染跡象，盡早終止妊娠。由于絨毛膜羊膜炎的臨床典型癥狀出現(xiàn)時，感染已經(jīng)到了較晚的時期，一部分無癥狀的亞臨床絨毛膜羊膜炎不易早期察覺，導(dǎo)致延誤治療時機(jī)且增加了對新生兒進(jìn)行治療的難度和近遠(yuǎn)期新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[11]。探索早期發(fā)現(xiàn)亞臨床感染的方法尤為重要。

MMPs 是依賴于Ca2+和 Zn2+的透明質(zhì)酸蛋白酶家族成員，屬于中性內(nèi)肽酶，可以降解細(xì)胞外基質(zhì)，且與組織重塑有關(guān)并對多種類型膠原蛋白的代謝功能也有影響[5]。MMPs 的結(jié)構(gòu)在生物進(jìn)化過程中相對穩(wěn)定，具有高度保守性，只有當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時MMPs 才開始大量表達(dá)[4]。MMP-1 的結(jié)構(gòu)與間質(zhì)膠原蛋白酶相似；MMP-3能作用于結(jié)締組織Ⅲ型和Ⅳ型膠原及明膠，是羊水的生理成分，研究發(fā)現(xiàn)在臨產(chǎn)后或羊膜腔感染時羊水中MMP-3 的濃度明顯升高，MMP-3 通過降解細(xì)胞外基質(zhì)中的非膠原成分來參與人類分娩機(jī)制（促進(jìn)宮頸成熟、發(fā)動宮縮及胎膜破裂），并在調(diào)控宿主對子宮內(nèi)感染的反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。MMP-9 屬Ⅳ型膠原蛋白酶，又稱明膠酶B，在細(xì)胞外基質(zhì)的降解中起著決定性的作用[12]。本研究中，筆者對3組患者（90例）進(jìn)行了產(chǎn)前外周血中MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有樣本中均可檢出MMP-1、MMP-3、MMP-9 及SAA 。MMP-1、SAA 在PPROM組、PROM組孕婦外周血中含量均較對照組明顯升高（P＜ 0.05），兩兩比較后，MMP-1 和SAA 在PPROM組中含量較PROM組明顯升高（P＜ 0.05），而MMP-3 在PPROM組中含量明顯高于PROM組和對照組（P＜ 0.05），但在PROM組和對照組間的濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；MMP-9 在3組患者間的含量差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。有研究對PROM 患者和正常孕婦血清中MMPs 的檢查發(fā)現(xiàn)，PROM 患者M(jìn)MPs 表達(dá)高于對照組，但其研究未對MMPs 進(jìn)行明確分類。Maymon等[13-14]發(fā)現(xiàn)孕婦在發(fā)生PROM 后，羊水中的MMP-1 濃度高于足月產(chǎn)者，印證了 MMP-1 參與PROM 的發(fā)病，與本研究結(jié)果一致。有研究表明MMP-3 不但在PROM 羊水中表達(dá)，并且在PPROM 羊水中的濃度明顯超過足月胎膜完整者。亦有其他研究證實(shí) MMP-3 不但在PROM 時高表達(dá)，甚至在絨毛膜羊膜炎和早產(chǎn)發(fā)生時亦升高，但在不同的孕周的相對表達(dá)量有所不同[15]。而本研究僅發(fā)現(xiàn)MMP-3 在PPROM組中含量明顯增加，PROM組和對照組無差別，提示可能MMP-3 在PPROM組的敏感性較MMP-1 更高，在預(yù)測PPROM 合并絨毛膜羊膜炎時特異性更好，有潛力成為臨床管理PPROM 患者及決定分娩時機(jī)的可靠指標(biāo)之一?？渍衽d等[16]通過對PPROM 并發(fā)早產(chǎn)產(chǎn)婦外周血中的MMP-9 檢測發(fā)現(xiàn)，PPROM 患者外周血中MMP-9 水平明顯高于足月產(chǎn)者，以及其他對胎膜早破的研究也發(fā)現(xiàn)孕婦外周血MMP-9 水平有明顯的升高[16-17]，與本研究中MMP-9 在各組間不存在差別的結(jié)果不一致，考慮可能與本研究對象僅為無顯性絨毛膜羊膜炎癥狀的患者有關(guān)，故MMP-9 在各組間表達(dá)量上暫未有明確的差別，推測MMP-9 可能與顯性感染關(guān)系較為密切。

SAA 是一種在機(jī)體受到病原體侵襲時迅速在肝臟中合成并釋放入血的急性時相反應(yīng)蛋白，其半衰期約50min，可被機(jī)體在短時間內(nèi)完全清楚，相比C-反應(yīng)蛋白更快到達(dá)峰值并清除，所以是較為靈敏的早期炎癥檢測指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果提示，SAA 在PPROM組、PROM組患者外周血中含量較對照組明顯升高（P＜ 0.05），兩兩比較后SAA在PPROM組中含量較PROM組明顯升高（P＜0.05）。曾文娟等[19]和涂曉瑜等[20]均做過相似的研究，對PPROM 和PROM 患者外周血SAA 的檢測發(fā)現(xiàn)PPROM 患者的SAA 值更高，且PPROM并發(fā)絨毛膜羊膜炎者比單純PPROM 的SAA 進(jìn)一步升高，與本研究結(jié)果一致。值得注意的是，本研究PPROM 孕婦無顯性的絨毛膜羊膜炎癥狀，但其SAA 的值仍較PROM 患者高。結(jié)合本研究的胎盤組織學(xué)的結(jié)果：PPROM組患者胎盤組織學(xué)陽性率較PROM組和對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），PROM組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。這可能是因?yàn)槲醋阍绿ツぴ缙坪喜撛诘膶m內(nèi)感染，而絨毛膜羊膜炎的早期臨床癥狀不典型，只有到了感染后期才會出現(xiàn)明顯的癥狀，而難以及時發(fā)現(xiàn)。本研究也發(fā)現(xiàn)通過胎盤組織的病理檢查可以確定無癥狀的亞臨床型絨毛膜羊膜炎，同時，外周血SAA 水平在PPROM 未發(fā)生感染癥狀時已經(jīng)明顯升高。因此，筆者推測SAA 與PPROM 以及早期絨毛膜羊膜炎有著密切關(guān)系。

目前，臨床上尚無具有特異性的單一的指標(biāo)來診斷PPROM 并發(fā)絨毛膜羊膜炎。筆者觀察到的MMP-1、MMP-3、SAA 的表達(dá)水平在PPROM患者血清中的表達(dá)明顯增加，且結(jié)合組織學(xué)結(jié)果可發(fā)現(xiàn)三者均升高的PPROM 患者，其組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的比例明顯增加，故可考慮將MMP-1、MMP-3、SAA 檢測應(yīng)用于臨床早期診斷未足月胎膜早破并發(fā)絨毛膜羊膜炎中。但仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證及明確其界值，以供臨床參考。