方鋒助，牒軍，李展奇

西安市第四醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000

腘窩囊腫是臨床上常見的一種膝關節(jié)疾病，按照病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性腘窩囊腫與關節(jié)腔不相通，多發(fā)生于青少年及兒童；繼發(fā)性則與關節(jié)腔內積液有關，常并發(fā)于膝骨性關節(jié)炎等膝關節(jié)疾病[1-2]。腘窩囊腫在膝關節(jié)滑囊囊腫疾病中發(fā)病率較高，可造成患者膝關節(jié)腫脹、疼痛，活動受限等，甚至導致患者靜脈回流受阻，嚴重影響患者的正常生活和身體健康[3]。目前，該病的治療以手術切除為主，既往傳統(tǒng)開放手術雖具有一定療效，但產生的創(chuàng)傷較大，且術后并發(fā)癥和復發(fā)率較高，影響膝關節(jié)的功能恢復[4]。因此，選擇一種安全、有效的手術方式對于提高腘窩囊腫臨床療效具有重要的意義。目前，關節(jié)鏡下腘窩囊腫切除手術因具備微創(chuàng)、術后感染風險小等優(yōu)勢已廣泛應用于膝關節(jié)疾病的治療中[5]，其手術入路方式包括雙后內側入路、后方入路等，但關于這兩種手術方式的療效差異目前尚不十分明確。為此，本研究主要比較關節(jié)鏡下雙后內側入路與后方直接入路治療腘窩囊腫的療效差異，以期為臨床上腘窩囊腫手術方式的選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2020年12月于西安市第四醫(yī)院骨科收治的208例腘窩囊腫患者作為研究對象。納入標準：(1)術前經彩超或MRI檢查確診為腘窩囊腫者；(2)腘窩囊腫最大直徑4 cm以上，經保守治療無效，同意接受手術治療者；(3)無意識及精神障礙，能進行溝通和表達者；(4)18周歲以上，知情同意參與本研究者；(5)單側腘窩囊腫，合并有半月板損傷、軟骨損傷等關節(jié)內病變者。排除標準：(1)既往有病變關節(jié)部位骨折史、手術史者；(2)有嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙、惡性腫瘤者；(3)關節(jié)畸形、膝關節(jié)退變嚴重者；(4)合并嚴重感染性疾病、韌帶損傷者。采用隨機數表法將入組患者分為雙后內側入路組和后方直接入路組，每組104例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數性別 囊腫部位年齡(歲)囊腫最大直徑(cm)病程(月)男女雙后內側入路組后方直接入路組χ2/t值P值104 104 59(56.73)53(50.96)45(43.27)51(49.04)1.235 0.266 59.69±5.18 59.04±5.25 0.899 0.370 4.86±0.41 4.77±0.53 1.370 0.172 5.76±1.43 6.12±1.61 1.705 0.090左膝48(46.15)50(48.08)右膝56(53.85)54(51.92)0.077 0.781

1.2 手術方法所有患者均取平臥位躺下，實施腰硬聯合麻醉，手術區(qū)域常規(guī)消毒后鋪無菌單。雙后內側入路組采用經雙后內側入路囊腫切除治療。具體方法：在關節(jié)鏡下，經患膝前內、前外入路探查并處理膝關節(jié)的病損，如軟骨病變、部分半月板切除等，對關節(jié)內滑膜增生明顯者進行徹底切除，隨后將鏡頭從前外入路經后交叉韌帶內側與股骨內髁間隙進入后內側室，在膝后內側皮膚圓形光斑處使用穿刺針經偏心定位法垂直進入內側關節(jié)囊反折處，建立第一后內側入路，作為觀察入路。從后內側入路置入刨刀，刨除后關節(jié)囊反折部，顯露腓腸肌內側頭及半膜肌，取交換棒從后內側入路置入囊腫內，鏡頭隨之進入后內側室顯露囊腫全貌。在觀察入路監(jiān)視下建立第2個后內側入路作為操作入路，兩入路距離＞3 cm。將刨削刀頭及關節(jié)鏡插入囊腫腔內，用刨削刀頭刨除大部分囊壁，髓核鉗清除后方殘余囊壁徹底切除囊腫后，止血并縫合切口，使用彈力繃帶加壓包扎。后方直接入路組采用經后放直接入路囊腫切除治療。具體方法：麻醉和消毒操作同雙后內側入路組，患者取平臥位，使用注射器穿刺囊腫并抽取囊液，確認無誤后將尖刀片進入囊腔，置入關節(jié)鏡，在沖洗液灌注下囊壁充盈，鏡下用注射器沿囊壁邊界注入付腎鹽水，穿刺針定位，另作切口并置入刨刀，完整刨除囊壁，后方沿囊腫邊界用等離子射頻止血，縫合切口，使用彈力繃帶加壓包扎。術后均進行常規(guī)冷敷24 h，抗感染治療2～3 d，術后24 h后開始下床活動，同時行直腿抬高練習。術后2周拆線，并采用電話及門診形式對患者隨訪至術后6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標及術后恢復情況比較兩組患者的手術時間、術中出血量以及術后首次下地時間和住院時間。

1.3.2 膝關節(jié)功能和疼痛評估于術前和術后6個月，依據Lysholm膝骨關節(jié)評分[6]評估兩組患者膝關節(jié)功能恢復情況，評價內容包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、爬樓梯、下蹲及腫脹8個方面的問題，滿分100分，分值越高提示膝關節(jié)功能越好。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)法[7]評估兩組患者術前、術后3 d正?；顒雍蟮南リP節(jié)疼痛程度，以0分為無痛，10分為極度疼痛，評分越高，表示疼痛感越強。

1.3.3 膝關節(jié)功能分級情況依據Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[8]：無疼痛和腫脹，活動不受限為0級；輕度腫脹和(或)在劇烈活動后腘窩處有緊束感，輕微活動受限為Ⅰ級；正?；顒雍竽N窩腫脹和疼痛，活動受限＜20°為Ⅱ級；休息時出現腘窩腫脹和疼痛，活動受限＞20°，分別記錄兩組患者術前和術后6個月的Rauschning-Lindgren分級情況。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生及囊腫復發(fā)情況記錄并統(tǒng)計兩組患者術后6個月內可能出現的關節(jié)內感染、血管神經損傷、切口織感染等并發(fā)癥發(fā)生例數，計算并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計兩組患者隨訪期間的囊腫復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。檢驗水準均為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標及術后恢復情況比較雙后內側入路組患者的手術時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的術中出血量、術后首次下地時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍手術期指標及術后恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者的圍手術期指標及術后恢復情況比較(±s)

組別雙后內側入路組后方直接入路組t值P值例數104 104術中出血量(mL)7.65±1.39 7.98±1.54 1.622 0.106手術時間(min)49.01±4.30 46.45±3.12 4.914 0.001首次下地時間(d)1.07±0.25 1.12±0.21 1.280 0.202住院時間(d)2.94±0.36 3.03±0.48 1.530 0.128

2.2 兩組患者手術前后的腘窩囊腫分級比較術后6個月，兩組患者的Rauschning-Lindgren分級0～Ⅰ級率明顯高于手術前，Ⅱ～Ⅲ級率明顯低于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且雙后內側入路組患者0～Ⅰ級率明顯高于后方直接入路組，Ⅱ～Ⅲ級率明顯低于后方直接入路組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的Rauschning-Lindgren分級比較[例(%)]

2.3 兩組患者手術前后的膝關節(jié)功能比較術后6個月，兩組患者的Lysholm評分明顯高于手術前，VAS評分明顯低于手術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且雙后內側入路組患者Lysholm評分明顯高于后方直接入路組，VAS評分明顯低于后方直接入路組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的Lysholm評分和VAS評分比較(±s)

表4 兩組患者手術前后的Lysholm評分和VAS評分比較(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別例數VAS評分(分) Lysholm評分(分)雙后內側入路組后方直接入路組χ2值P值104 104術前5.24±1.07 5.19±1.22 0.314 0.754術后6個月1.70±0.29a 3.25±0.86a 17.417 0.001術前62.48±6.37 61.89±6.02 0.686 0.493術后6個月87.27±5.42a 82.45±4.67a 6.870 0.001

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥及囊腫復發(fā)情況比較兩組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.130，P=0.718＞0.05)，見表5。雙后內側入路組囊腫復發(fā)率為1.92%(2/104)，明顯低于后方直接入路組的8.65%(9/104)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.073，P=0.030)。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

2.5 典型病例患者女性，60歲，腘窩囊腫患者，實施關節(jié)鏡下雙后內側入路腘窩囊腫切除術，見圖1。

圖1 腘窩囊腫患者關節(jié)鏡下雙后內側入路腘窩囊腫切除術前后MRI圖及術后手術部位圖

3 討論

目前，關于腘窩囊腫的發(fā)病機制和治療方案一直存在爭議，多數研究學者傾向于“單向閥門機制”觀點，認為其發(fā)病主要是由于關節(jié)腔液體經“閥門”單向流入腓腸肌-半膜肌滑囊并不能回流所導致，這亦是造成囊腫術后復發(fā)的主要原因[9]。腘窩囊腫的治療除了處理關節(jié)內病變、擴大囊腫活瓣口，還需要對囊壁進行切除。關節(jié)鏡手術是治療腘窩囊腫的有效治療方式，可處理關節(jié)內病損并對囊腫進行完整切除，且安全性高，相比于傳統(tǒng)的后放入路囊腫切除術具有切口小、出血量少、術后恢復快等優(yōu)勢[10]，越來越受臨床醫(yī)師和患者的青睞。關節(jié)鏡下經前外側入路作為觀察入路、后內側入路作為操作入路雖具有一定療效，但有學者指出手術操作時前外側入路會出現手術視野盲區(qū)，無法觀察整個囊腔[11]。關節(jié)鏡下經后側入路作為觀察和操作入路則能使視野更開闊，并完整切除囊腫。

本研究比較了關節(jié)鏡下雙后內側入路與后方直接入路治療腘窩囊腫的手術療效，本研究結果顯示，兩組患者術后Rauschning-Lindgren分級較術前均獲得明顯改善，0～I級率明顯升高，說明兩組均獲得明顯手術療效，但關節(jié)鏡下雙后內側入路組患者0～I級率、Lysholm評分高于后方直接入路組，Ⅱ～Ⅲ級率、VAS評分低于后方直接入路組，可見關節(jié)鏡下雙后內側入路治療療效更佳，并獲得了更好的膝關節(jié)功能恢復效果，術后疼痛感更輕。后方直接入路治療腘窩囊腫操作過程中雖能通過旋轉鏡頭多角度觀察囊內結構并切除囊腫內口活瓣組織，但無法準確判斷關節(jié)內疾病和損傷位置，不能同時處理關節(jié)內病變，減少液體產生來源[12]。關節(jié)鏡下經雙后內側入路手術操作可為醫(yī)師提供清晰、寬闊的視野，全面觀察囊腫內部組織結構，徹底清除囊腫壁[12]。同時，關節(jié)鏡下經雙后內側入路手術可處理半月板損傷等關節(jié)內病變，減輕關節(jié)內炎癥反應，避免炎性積液造成的液體滲出[13]。此外，擴大關節(jié)腔與囊腫之間的交通口操作，可打開“閥門”，將關節(jié)腔與滑囊的“單向流”轉變?yōu)椤半p向流”，降低關節(jié)腔內液體壓力并徹底切除膿腫壁，還可對囊腫內口處的活瓣進行切除，進而提升治療效果，加速患者功能恢復。在本研究中，結果顯示，雙后內側入路組患者囊腫復發(fā)率明顯低于后方直接入路組，提示關節(jié)鏡下經雙后內側入路手術可有效降低患者術后復發(fā)率。葉俊星[14]研究也證實關節(jié)鏡下雙后內側入路術式療效顯著，且術后恢復快，復發(fā)率低，與本研究結果相符。經雙后內側入路手術通過雙后內側入路進行手術，內鏡可直接進入腘窩囊腫內進行內部觀察，便于將囊腫壁徹底清除，同時還可以對囊腫內口處的活瓣進行切除，使治療更為徹底，進而降低復發(fā)率。本研究中關節(jié)鏡下雙后內側入路術式的手術操作時間稍長于后方直接入路，可能與前者處理關節(jié)腔病變等增加了手術的整體操作時間有關。隨訪期間，兩組患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，且均不超過10%，可見兩組手術方式均具有較好的安全性，與國內研究結果較為一致[15]。但關節(jié)鏡下雙后內側入路術式因手術切口較小，減輕了患者的術后疼痛感和術后應激反應，更有利于膝關節(jié)功能的恢復。

關于關節(jié)鏡下雙后內側入路在腘窩囊腫臨床中的應用，筆者總結得出以下幾點操作經驗：(1)為了避免造成隱神經損傷，在做后內側切口時仔細辨認淺表靜脈，并盡量不損傷這些淺表靜脈，即可較大程度避免淺表鏡面下方的隱神經損傷；(2)術中注意避免刨除內側半月板根部，避免損傷半月板后角；(3)清除囊腫內壁時，刨刀操作時見到腘窩后外側脂肪組織應停止操作，防止損傷腘血管及神經；(4)盡量縮短手術時間，注意術中小腿張力。

綜上所述，關節(jié)鏡下雙后內側入路治療腘窩囊腫相比于后方直接入路治療雖手術時間稍長，但患者術后疼痛感較輕，膝關節(jié)功能恢復效果更好，其復發(fā)率更低。但由于本研究觀察時間較短，關節(jié)鏡下雙后內側入路治療腘窩囊腫患者遠期預后如何尚無明確定論，仍需后續(xù)延長觀察時間做進一步研究。