陸偉杰 鄧弼云

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一類發(fā)生于全世界范圍內的慢性肝功能損傷疾病，相關文獻報道其發(fā)病機制與患者不良飲食習慣導致的肢體性肥胖有關[1,2]。NAFLD 在全球范圍內的發(fā)病率約25%，在我國成年人口的發(fā)病率高達29%，且有研究分析指出其發(fā)病率在未來十年將呈現上升趨勢[3,4]。相關文獻表明NAFLD 患者肝臟早期纖維化病癥是可逆的，但前提是盡早發(fā)現并實施相應的臨床治療方案[5,6]。目前臨床對NAFLD 患者肝纖維化分期金標準是組織學穿刺活檢，但其存在有創(chuàng)性的明顯缺點。隨著新興影像學科技的迅速發(fā)展，磁共振彈性成像（magnetic resonance elastography，MRE）定量測量NAFLD 患者肝臟磁共振彈力值可以量化肝臟因纖維化而出現的組織硬度改變，具有無創(chuàng)性操作的特點。本次研究通過分析磁共振彈力值對NAFLD 患者肝纖維化分期的定量診斷效能及其與血清肝功能指標的關系，以期為臨床準確無創(chuàng)診斷NAFLD 患者肝纖維化程度和定量評估肝功能受損情況提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019 年1 月至2021 年6 月期間來湖州市第一人民醫(yī)院接受治療的64 例NAFLD 患者為研究對象，其中男性28 例、女性36 例；年齡18～65 歲，平均（35.04±9.26）歲；平均體重指數（24.18±6.41）kg/m2，病程6 個月～15年。納入標準為：①符合臨床NAFLD 診斷標準且經組織學穿刺活檢結果確診為NAFLD；②均在術前進行過常規(guī)腹部及肝臟MRE 檢測，且同期進行過血清肝功能指標檢查；③自愿參加且其或家屬簽署知情同意書。并剔除：①合并其它嚴重疾病的患者；②MRE成像不清晰，病理資料不完整的患者；③哺乳期及妊娠女性；④病灶發(fā)生局部病變（＞2 cm）的患者；⑤有其它肝病史的患者。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審核并批準通過。

1.2 肝功能指標檢測 檢測患者的堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、球蛋白、總蛋白、白蛋白、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶水平。

1.3 MRE檢測方法 所有患者檢查前1 天晚上10點后禁止進食或飲水，MRE 檢查于當天早晨餐前完成。由兩位經驗豐富的影像科醫(yī)師（工作年限10 年以上）操作?；颊呷⊙雠P位，進行相應的肝臟MRE檢測及常規(guī)腹部掃描，儀器選用Signal 750w 3.0T磁共振儀（由美國GE 生產）。相關參數：矩陣64×64；層厚10 mm；接受帶寬200 Hz；掃描時間2 min 40 s；FOV34 cm×34 cm；重復時間32 ms，回波時間3 ms。重復掃描三次。

1.4 圖像處理及感興趣區(qū)的勾畫 由兩位經過專業(yè)培訓的影像科醫(yī)師（符合雙盲法）通過手動勾畫出閉合不規(guī)則形狀的感興趣區(qū)，盡量避開低置信度區(qū)、膽管、雜波區(qū)、細小血管及臟器邊緣位置，面積大小在35～45 mm2。選用輔助軟件Volume View 軟件對MRE 獲得的數據進行分析，并得出所有相應的磁共振彈力值，進行組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）來檢驗數據一致性是否良好，最終計算平均值。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較行方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較行獨立樣本t檢驗。相關性分析采用Pearson相關。采用受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線來評估磁共振彈力值對肝纖維化分期二分類分組的診斷效能。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NAFLD 患者肝纖維化分期 根據肝臟穿刺活檢結果聯合改良的Scheuer評分法[7]進行分期：肝臟無纖維化期（S0）12 例、肝臟輕度纖維化期（S1）12 例、肝臟顯著纖維化期（S2）16 例、肝臟進展期纖維化期（S3）10 例、肝硬化期（S4）14 例。所有患者肝臟磁共振彈力值一致性檢驗良好（ICC=0.93，P＜0.05）。

2.2 不同NAFLD 肝纖維化分期磁共振彈力值的比較 S0 期、S1 期、S2 期、S3 期、S4 期對應的平均磁共振彈力值分別為（2.95±0.31）kPa、（3.26±0.57）kPa、（4.57±0.91）kPa、（5.41±1.03）kPa、（7.76±1.65）kPa，差異均有統(tǒng)計學意義（F=46.56，P＜0.05）。肝臟磁共振彈力值與纖維化程度呈明顯正相關（r=0.87，P＜0.05）。

2.3 NAFLD 患者肝纖維化分期二分類組間磁共振彈力值比較見表1

由表1 可見，肝臟磁共振彈力值在NAFLD 患者是否出現輕度肝纖維化、是否出現顯著肝纖維化、是否出現進展期肝纖維化、是否出現肝硬化中進行組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表1 NAFLD患者二分類肝纖維化分期組間磁共振彈力值比較/kPa

2.4 NAFLD 患者肝臟磁共振彈力值對其肝纖維化的定量診斷效能見表2

表2 肝臟磁共振彈力值對NAFLDA患者肝纖維化的定量診斷效能

由表2 可見，肝臟磁共振彈力值用于診斷是否出現輕度肝纖維化、是否出現顯著肝纖維化、是否出現進展期肝纖維化、是否出現肝硬化的AUC 分別為0.91（95%CI0.82～0.97）、0.92（95%CI0.84～0.99）、0.94（95%CI0.87～1.00）、0.94（95%CI0.85～1.00）。對診斷是否出現肝硬化的靈敏度最高，對診斷是否出現輕度肝纖維化的特異度最大。

2.5 NAFLD 患者肝臟磁共振彈力值與血清肝功能指標的關系Pearson線性相關性分析結果顯示，NAFLD 患者肝臟磁共振彈力值與堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶、總膽紅素、球蛋白、總蛋白、白蛋白無明顯相關性（r分別=0.15、0.16、0.20、0.13、0.27、0.16，P均＞0.05），與谷草轉氨酶呈弱正相關（r=0.45，P＜0.05），與谷丙轉氨酶呈中等正相關（r=0.57，P＜0.05）。

3 討論

NAFLD 屬于慢性脂肪性肝病中的一種，歸類于代謝綜合征，疾病發(fā)生與胰島素抵抗、基因遺傳、肥胖等有主要關系，已成為全球排名第1 位的慢性肝病和重要的公共衛(wèi)生問題，且近年來在我國發(fā)病率快速提升[8，9]。相關文獻報道稱NAFLD 合并肝纖維化會提升肝臟的總體病死率[10，11]，而NAFLD 早期肝纖維化患者良性病灶具有可逆性[6]，表明對NAFLD可能合并肝纖維化的患者早期精確診斷具有重大意義。伴隨著3D-MRE 技術的發(fā)展，MRE 技術也日趨完善，且肝臟磁共振彈力值鑒別不同程度的肝纖維化屬于無創(chuàng)定量診斷，能夠保障患者的身體機能不會受到影響，因此分析其對不同程度肝纖維化的診斷效能具有重要意義[12]。NAFLD 患者的血清肝功能指標在一定程度上可以反映其肝功能代謝情況。目前，鮮有文獻報道NAFLD 患者肝臟磁共振彈力值與血清肝功能指標的關系，因此本次研究探討二者之間的關系，旨在為臨床肝功能評估提供一定新的參考。

本次研究結果顯示，NAFLD 患者肝臟磁共振彈力值與纖維化分期程度呈正相關（P＜0.05）。隨著肝纖維化的加重，細胞壞死率上升，肝小葉結構受損，糖蛋白和膠原蛋白等在細胞外累積，致使纖維含量增加，肝臟組織硬度顯著增加，MRE 測得的肝臟彈力值隨之增大[13]。國內外諸多研究結果均表明，NAFLD 患者的肝臟磁共振彈力值與肝纖維化的嚴重程度存在很強的正相關性[14，15]，這與本次研究結果一致。本次研究肝臟磁共振彈力值用于診斷是否出現輕度肝纖維化、是否出現顯著肝纖維化、是否出現進展期肝纖維化、是否出現肝硬化的AUC分別為0.91、0.92、0.94、0.94，均在0.9 以上，說明肝臟磁共振彈力值定量評估不同二分類肝纖維化分期的效能均較優(yōu)，且以5.66 kPa 為臨界值診斷肝硬化的效能最為顯著，具有很好的定量診斷價值，這與沈萍等[16]得出的結果近似。目前，國際上還有超聲彈性成像、擴散加權成像技術等可對不同肝纖維化分期的進行無創(chuàng)診斷，但Chalasani 等[17]研究結果表明兩者的診斷效能要弱于MRE技術。同時本次研究過程中發(fā)現MRE定量診斷不同肝纖維化分期也有以下不足：①MRE 的后續(xù)處理復雜，可能出現人為錯誤；②檢查費用較高，是臨床大范圍推廣的一大阻礙；③勾畫感興趣區(qū)時，難以避開細小血管，這會對研究結果造成一定干擾。

本次研究發(fā)現NAFLD 患者肝臟磁共振彈力值與谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶有相關性（P＜0.05），說明NAFLD 患者血清谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶水平對肝臟磁共振彈力值有一定的影響，且兩者均可反映NAFLD 合并肝纖維化的嚴重程度，合理運用NAFLD 患者肝臟磁共振彈力值與血清肝功能指標的關系可為臨床定量評估NAFLD 合并肝纖維化患者肝功能的受損情況提供重要依據。

綜上所述，測量肝臟磁共振彈力值對NAFLD 合并肝纖維化患者具有重要意義，其對不同肝纖維化分期的無創(chuàng)定量診斷效能良好，且與纖維化分級程度、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶具有一定的相關性，這對臨床定量評估NAFLD 合并肝纖維化患者肝功能的受損情況具有重大意義。本次研究存在以下不足之處：回顧性研究，樣本量較少，今后需進一步行前瞻性、大樣本性研究考證。