梅利峰 王軼虎 馮敏 龐士慧

自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一種廣泛性神經(jīng)發(fā)育障礙，具有先天性，治療過程較為緩慢，可能對患者造成終身神經(jīng)損傷[1]。ASD在孕產(chǎn)婦妊娠期間通過表觀遺傳學(xué)進(jìn)行初步診斷和篩查[2]。但是，一般ASD 患兒最早2～3 歲才能確診，因此確診前ASD 對患兒神經(jīng)仍有較大的損傷風(fēng)險(xiǎn)，對其生活造成一定的負(fù)面影響[3]。其中，重復(fù)刻板行為對ASD 患者生活質(zhì)量的影響較大，是導(dǎo)致ASD 患兒無法正常進(jìn)入社會交流的主要原因之一[4]。ASD 患兒多表現(xiàn)為高頻率出現(xiàn)無目的和意義的行為，對事物興趣缺乏、難以接受改變、想象創(chuàng)造力狹隘等情況[5]。目前，對ASD 等兒童精神類障礙的常用非藥物改善方法為康復(fù)教育訓(xùn)練，幫助ASD患兒逐漸接受改變和學(xué)習(xí)交流。但是ASD 有自我封閉排斥新事物的特點(diǎn)，比其他精神類障礙的治療干預(yù)難度高[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，箱庭游戲具有一定的非語言性和象征性，不僅可以減少患兒對交流的排斥，還能給予患兒自由創(chuàng)造空間，豐富患兒想象力[7]。因此本次研究使用箱庭療法對不同程度ASD患兒進(jìn)行治療，探究該治療手段在兒童ASD 疾病中的應(yīng)用，望為臨床兒童精神類疾病治療提供參考方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2021 年12 月湖州市第三人民醫(yī)院收治的60 例ASD 患兒，其中男性27 例、女性33 例；年齡5～8 歲，漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分1～7 分，簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini mental status examination，MMSE）評分15～30 分，ASD 障礙程度：Ⅰ級27 例、Ⅱ級28 例、Ⅲ級5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第五版中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②無其他精神障礙、無家族精神障礙史；③無認(rèn)知障礙和先天腦組織發(fā)育不全；④患兒和其監(jiān)護(hù)人知情同意。并剔除：①患兒近期接受過ASD 治療；②患兒有嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性組織器官功能障礙或損傷、有嚴(yán)重腫瘤疾病、自身免疫性疾病、凝血造血功能障礙等；③患兒有自殘、自殺傾向；④患兒治療依從性極差。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。采用抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對照組。兩組患兒性別、年齡、HAMD 評分、MMSE 評分和ASD 障礙程度分級比較見表1。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組采用康復(fù)教育訓(xùn)練進(jìn)行治療。治療前根據(jù)患兒病情制定訓(xùn)練內(nèi)容和重復(fù)刻板行為校正方式，包括對應(yīng)用行為分析、結(jié)構(gòu)化教育、社交行為訓(xùn)練等內(nèi)容。治療時(shí)長每次3 h，一周5 次，共持續(xù)8 周（1個(gè)療程）[9]。

1.2.2 觀察組在上述基礎(chǔ)上，由治療師采用箱庭療法進(jìn)行治療。第1 步：與患兒進(jìn)行面對面交流，了解患兒感受、夢境、生活事件等；第2 步：與患兒共同制作箱庭，指導(dǎo)語設(shè)置為“這里有一個(gè)沙箱，你可以自由選擇干沙或濕沙，并用這些玩具在沙箱中做個(gè)什么”；第3 步：引導(dǎo)患兒體驗(yàn)箱庭作品，指導(dǎo)語設(shè)置為“你可以用心再去體驗(yàn)和感受一下你的箱庭世界，你覺得好了請告訴我”；第4 步：指導(dǎo)患兒將體驗(yàn)箱庭作品的感受用文字和語言表達(dá)出來，與患兒分享箱庭體驗(yàn)后感受，根據(jù)患兒認(rèn)知水平適當(dāng)升華主題；第5 步：與患兒和箱庭拍照合影，共同拆除箱庭后，引導(dǎo)患兒產(chǎn)生對下次箱庭制作和體驗(yàn)的期待。每周治療2 次，共持續(xù)8 周（1個(gè)療程）[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 對受試者及其監(jiān)護(hù)人、量表評分者采用盲法。①治療開始前和治療8 周后，采用兒童孤獨(dú)癥評定量表（childhood autism rating scale，CARS）對患兒自閉癥情況進(jìn)行評分，由醫(yī)生評分，共15 項(xiàng)問答，采用4 級評分法對患兒人際關(guān)系、適應(yīng)能力和感知覺反應(yīng)等方面進(jìn)行評估，設(shè)置1～4 分，滿分60 分，得分越高，表示患者ASD 障礙程度越高[11]。②評價(jià)ASD 治療后的治療效果。有效：CARS減分率＞75 %；顯效：CARS 減分率25%～75%；無效：CARS 減分率＜25 %。有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100 %。③治療開始前和治療8 周后采用重復(fù)行為量表修訂版（repetitive behavior scalerevised，RBS-R）、孤獨(dú)癥兒童耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表（children's Yale-Brown obsessive compulsive scales for autism spectrum disorder，CYBOCS-ASD）和孤獨(dú)癥兒童行為檢查量表（aberrant behavior checklist，ABC）對患兒重復(fù)刻板行為情況進(jìn)行評分[12]。RBS-R 評分共43 項(xiàng)問答，由監(jiān)護(hù)人對患兒刻板行為、自傷行為、強(qiáng)迫行為、儀式性行為、固執(zhí)性行為和局限性行為6 方面進(jìn)行評估，采用4 級評分法，0～3 分，滿分129 分，得分越高患兒行為障礙越嚴(yán)重。CYBOCS-ASD 評分由監(jiān)護(hù)人對患兒囤積物品和儀式性行為、與感覺及運(yùn)動(dòng)相關(guān)的重復(fù)行為、堅(jiān)持常規(guī)和自傷行為、刻板行為、狹隘的興趣5 方面進(jìn)行評估，采用5 級評分法，0～4 分，滿分20 分，得分越高患兒行為障礙越嚴(yán)重[13]。ABC 評分是由監(jiān)護(hù)人對患兒感覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語言和生活自理5 方面內(nèi)容進(jìn)行評估，滿分158 分，＞67 分表示患兒有行為障礙，得分越高表示患兒行為障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒CARS評分比較見表2

由表2 可見，治療前，兩組患兒CARS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.06，P＞0.05）；經(jīng)箱庭療法治療后，兩組患兒CARS 評分呈下降趨勢（t分別=18.08、10.43，P均＜0.05），觀察組CARS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.82，P＜0.05）。

表2 兩組患兒CARS評分比較/分

2.2 兩組患兒療效比較見表3由表3 可見，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.98，P＜0.05）。

表3 兩組患兒療效比較

2.3 兩組患兒重復(fù)刻板行為相關(guān)指標(biāo)的評分比較見表4

表4 兩組患兒RBS-R評分、CYBOCS-ASD評分、ABC評分比較/分

由表4 可見，治療前，兩組患兒RBS-R 評分、CYBOCS-ASD 評分、ABC 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.12、0.21、0.65，P均＞0.05）；經(jīng)箱庭療法治療后，兩組患兒的RBS-R 評分、CYBOCSASD 評分、ABC 評分均呈下降趨勢（t分別=10.12、18.82、19.26；10.01、7.31、3.34，P均＜0.05），觀察組RBS-R 評分、CYBOCS-ASD 評分、ABC 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=8.32、7.18、13.43，P均＜0.05）。

3 討論

箱庭療法適用于言語能力還未充分發(fā)展的幼兒或言語能力有障礙的兒童，可以改善兒童的情緒，提高其環(huán)境適應(yīng)力，改變兒童的行為和態(tài)度，幫助患兒進(jìn)行更好的康復(fù)護(hù)理[14，15]。

本次研究結(jié)果顯示，康復(fù)教育訓(xùn)練聯(lián)合箱庭療法治療后總有效率86.67%高于單純康復(fù)教育訓(xùn)練治療的46.67%。經(jīng)過治療后，兩組患兒CARS評分、RBS-R 評分、CYBOCS-ASD 評分、ABC 評分均呈下降趨勢（P均＜0.05），經(jīng)箱庭療法治療的患兒CARS評分、RBS-R 評分、CYBOCS-ASD 評分、ABC 評分均低于康復(fù)教育訓(xùn)練患兒（P均＜0.05），表明通過箱庭療法提高患兒動(dòng)手和想象能力，緩解固定思維，降低ASD 患兒重復(fù)刻板行為的發(fā)生頻率。張春林等[16]發(fā)現(xiàn)ASD患兒接受箱庭治療早期可能出現(xiàn)重復(fù)裝沙的行為，但隨著治療進(jìn)行，此類重復(fù)行為將不斷減少。李佳慧等[17]認(rèn)為導(dǎo)致這種良好趨勢的原因是在箱庭中ASD 患兒適應(yīng)新環(huán)境后可能會以同齡兒童搭建的作品作為樣本，逐漸學(xué)習(xí)和模仿，這種行為可能刺激患兒學(xué)會主動(dòng)接納和學(xué)習(xí)，提高創(chuàng)造力和想象力。因此，箱庭游戲可以通過沙盤實(shí)現(xiàn)與ASD患兒間接性互動(dòng)，幫助患兒減少異常行為，并適應(yīng)和主動(dòng)進(jìn)行交流。

箱庭療法通過游戲影響ASD 患兒情緒，改善患兒自閉癥狀。李佳等[18]指出，ASD 患兒和正常兒童的游戲興趣并無差異，但ASD 患兒缺乏主動(dòng)性，從而表現(xiàn)出對興趣冷漠，不會主動(dòng)表達(dá)自己的興趣，而通過箱庭治療，能幫助患兒融入游戲環(huán)境，逐漸學(xué)會表達(dá)自己的需求。另一方面，能間接通過游戲使患兒表達(dá)情緒，使患兒對外界產(chǎn)生興趣，從而降低對外界恐懼的心理和改善自我封閉的思想[19，20]。同時(shí)，箱庭療法并非全開放式游戲，也為ASD 患兒提供相對的獨(dú)立空間，不會在治療早期產(chǎn)生較大的抗拒心理。因此，箱庭療法可以使ASD 患兒在游戲玩具和沙子時(shí)表達(dá)情緒和需求，產(chǎn)生興奮和愉悅情緒，提高游戲體驗(yàn)感，增加患兒對外界新事物的需求感，學(xué)會表達(dá)需求和主動(dòng)交流。

綜上所述，箱庭療法能一定程度改善ASD 患兒重復(fù)刻板行為，緩解自閉癥狀。