陳志華 陳旭俠 張薛暉 陳杰 江濤

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是急診發(fā)生致死性胸痛的主要疾病之一，比例高達49.4%[1]。在急診科胸痛中心，迅速排除ACS，并對大量的胸痛患者進行評估和危險分層是一個重大挑戰(zhàn)。

國際指南建議急診就診的胸痛患者應使用格式化風險評估系統(tǒng)進行危險分層。心臟評分（HEART）應用病史（history）、心電圖（ECG）、年齡（age）、危險因素（risk factors）和肌鈣蛋白（troponin）指標對短期內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件，尤其是ACS 進行預測。本次研究將此評估體系推廣應用于三家醫(yī)院的急診胸痛中心，研究HEART 評分和改良心臟評分（history，ecg，age，risk factors，troponin，sex，serial 2-hour ecg，serial 2-hour troponin，HEARTS3）危險分層對急診非ST 段抬高胸痛（non-ST-segment elevation chest pain，NSTECP）患者30 d 內(nèi)發(fā)生ACS 的預測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2020 年8 月在寧波市第一醫(yī)院、寧波市第七醫(yī)院、寧波市第九醫(yī)院急診胸痛患者208 例，其中男性125 例、女性83 例；年齡20～86 歲，平均年齡（57.81±11.36）歲。納入標準：①年齡大于20 歲；②非創(chuàng)傷性首診心電圖NSTECP 患者；③本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。并剔除：①心跳呼吸驟停、溺水、中毒、呼吸衰竭患者；②明確為非心源性胸痛以及首診ACS的患者[2]；③臨床資料不完整或者隨訪失訪的患者。

1.2 方法 收集患者資料，包括年齡、性別、吸煙、糖尿病史、高血壓史、冠心病家族史、血脂、體重指數(shù)、胸痛的特點，心電圖（入院時與入院后2 h 復查）、肌鈣蛋白（入院時與入院后2 h 復查）。急診12導聯(lián)心電圖在患者入院后10 min 內(nèi)完成，測定肌鈣蛋白。隨訪NSTECP患者出院30 d內(nèi)ACS發(fā)生的情況。應用HEART 和HEARTS3兩種方法進行評分和危險分層，將患者分為低危（HEARTS3和HEART 評分均為0～3 分）、中危（HEARTS34～7 分和HEART評分4～6 分）、高危（HEARTS3為8～14 分，HEART評分為7～10 分）、極 危（HEARTS3評分15～25 分）[2,3]。統(tǒng)計分析兩種評分各危險層患者出院后30 d 內(nèi)ACS 發(fā)生率，并運用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）對照分析兩種評分體系評估患者預后的靈敏度、特異度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；AUC 比較采用Z檢驗。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 208 例NSTECP 患者發(fā)病30 d 內(nèi)共有33 例發(fā)生ACS，發(fā)生率為15.87%。ACS 組與非ACS 組患者基線情況比較見表1。

表1 ACS組與非ACS組患者基線情況比較/（%）

由表1 可見，ACS 組年齡、糖尿病史、高脂血癥史、心肌梗死史、經(jīng)皮冠脈介入史、冠脈疾病史比例均高于非ACS 組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.70，χ2分別=5.02、9.63、5.27、6.02、7.82，P均＜0.05）。兩組的男性比例、高血壓史、肥胖、吸煙史和家族史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2分別=0.21、1.16、2.59、0.06、1.78，P均＞0.05）。

2.2 ACS 組與非ACS 組患者的HEART 評分比較見表2

表2 ACS組與非ACS組患者的HEART評分比較/分

由表2 可見，在HEART 評分得分結(jié)構(gòu)中，除年齡和危險因素評分外（t分別=1.30、-0.15，P均＞0.05），ACS 組的病史、心電圖檢查、肌鈣蛋白和總分評分均高于非ACS 組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=6.34、5.76、9.24、7.70，P均＜0.05）。

2.3 ACS 組與非ACS 組患者的HEARTS3評分比較見表3

表3 ACS組與非ACS組患者的HEARTS3評分比較/分

由表3 可見，在HEARTS3評分得分結(jié)構(gòu)中，ACS組病史、心電圖、年齡、肌鈣蛋白、心電圖復查、肌鈣蛋白復查和總分均高于非ACS 組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=7.78、5.25、2.71、8.56、9.22、9.76、13.42，P均＜0.05），兩組危險因素和性別評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t分別=0.45、0.21，P均＞0.05）。

2.4 HEART 及HEARTS3評分30 d ACS 發(fā)生率比較 在HEART 評分體系中，低危、中危和高危人群ACS發(fā)生率分別為3.37%、17.64% 和70.58%，HEARTS3評分體系中低危、中危、高危人群ACS 發(fā)生率分別為1.68%、16.67%、86.96%；高危組評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.88，P＜0.05），兩種評分體系中低危和中危人群的ACS 發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2分別=0.11、0.27，P均＞0.05）。

2.5 HEART、HEARTS3預測出院30 d 內(nèi)發(fā)生ACS的ROC曲線見圖1

圖1 HEART與HEARTS3評分預測30 d內(nèi)發(fā)生ACS的ROC曲線

由圖1 可見，HEART 與HEARTS3評分預測30 d內(nèi)發(fā)生ASC 的AUC 分別為0.88（95%CI0.81～0.94，P＜0.05）和0.94（95%CI0.90～0.98，P＜0.05），靈敏度分別為81.82% 和87.88%，特異度分別為76.00%和86.28%。

3 討論

美國心臟學會胸痛診療指南推薦應用結(jié)構(gòu)化的評估工具于急診胸痛評估和危險分層，尤其是首診NSTECP 患者。本次研究應用HEART 進行推廣研究，發(fā)現(xiàn)30 d ACS 組患者年齡、糖尿病、高脂血癥、肥胖、心肌梗死史、經(jīng)皮冠脈介入史、冠狀動脈疾病史比例均高于未發(fā)生ACS 組（P均＜0.05），驗證了ACS的發(fā)生與這些因素密切相關(guān)[4]。

本次研究還顯示，不管應用哪種評分工具，HEART 與HEARTS3評分越高，其30 d 發(fā)生ACS 風險越大，與許多文獻報道相一致[5～8]。并且，HEART評分與HEARTS3評分預測NSTECP 患者30 d ACS的靈敏度、特異性分別為81.82%、76.00% 和87.88%、86.28%，兩種評分的得分結(jié)構(gòu)顯示，ACS 組與非ACS 組在病史、心電圖檢查、肌鈣蛋白水平及總分均有顯著差異（P均＜0.05），兩種評分預測30 d內(nèi)發(fā)生ASC 的ROC 曲線下面積均＞0.75，進一步印證兩種評分方法在胸痛危險分層的應用價值。同時，本次研究結(jié)果顯示，兩種評分結(jié)構(gòu)中，危險因素評分在ACS 與非ACS 兩組中均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05），與馬春朋等[9]分析結(jié)果一致，均提示多種危險因素在胸痛患者不同危險層面都廣泛存在。

HEARTS3評分在HEART 基礎(chǔ)上進行改進，增加了性別、心電圖動態(tài)復查、肌鈣蛋白動態(tài)復查。HEARTS3評分預測ACS 的ROC 曲線下面積、靈敏度和特異度均高于HEART 評分，說明HEARTS3評分對NSTECP 不良預后的預測價值更高，具有更準確和敏感的胸痛危險分層評估預測價值[2，10，11]。胸痛患者的危險分層評分，可以影響醫(yī)院胸痛中心決策是否需要入院，基層醫(yī)院是否需轉(zhuǎn)運到上級冠狀動脈介入治療中心，同時對減少高?；颊咿D(zhuǎn)運延遲起到直接的作用。

綜上所述，在醫(yī)院急診，HEARTS3和HEART 評分可有效判別NSTECP 中高?；颊?，且HEARTS3評分比HEART 評分有更高的預后判斷價值。目前的研究有幾個局限性。首先，本次研究為回顧性設(shè)計，較多患者因為沒有連續(xù)診療復查或出院后失訪而丟失數(shù)據(jù)，從而樣本量不夠大；其次，本次研究中各個胸痛中心使用的仍是老一代的肌鈣蛋白，高敏肌鈣蛋白測試可能會使更多的胸痛患者評估更敏感和精確[12，13]，這些將會影響本次研究的結(jié)果。