許 新

(成武縣疾病預(yù)防控制中心 山東 菏澤 274200)

前言

氟是存在于生物體中的常見(jiàn)微量元素。 它對(duì)于維持體內(nèi)正常的骨骼生長(zhǎng)至關(guān)重要。 它可以增加骨骼和牙齒的硬度。但是在一般情況下氟元素有利攝入于無(wú)利攝入之間的范圍變化量很小，一不注意就有可能有利變有害，飲水中的氟元素含量過(guò)低或過(guò)高，都會(huì)導(dǎo)致諸如牙齒或其它骨頭的問(wèn)題。地方性氟中毒是一種由地質(zhì)構(gòu)造引起的地球化學(xué)性疾病，它是由于人們長(zhǎng)期過(guò)量或是缺少攝入氟而引起的全身性慢性疾病也被成為“地氟病”[1]。“地氟病”在全球五大洲普遍存在并流行，地區(qū)性氟中毒是一種不可逆的疾病，從孩童到老年人都會(huì)受到影響，病情情況較輕的患者一般會(huì)出現(xiàn)牙釉質(zhì)失去光澤，著色，缺損，這就是最為常見(jiàn)的氟斑牙，病情情況嚴(yán)重的患者深質(zhì)會(huì)發(fā)展成氟骨癥，它會(huì)導(dǎo)致骨骼和關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力下降，甚至出現(xiàn)佝僂病、癱瘓和完全喪失工作和生活能力，此外還有許多系統(tǒng)性疾病，包括心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、內(nèi)分泌、眼睛和皮膚疾病。根據(jù)全國(guó)各地的疾病統(tǒng)計(jì)，全國(guó)有超過(guò)十萬(wàn)的氟骨癥病人，地方性氟中毒的流行由來(lái)已久。中國(guó)的考古學(xué)家在山西省陽(yáng)高地區(qū)1萬(wàn)多年前的“徐家窯人”的牙齒上發(fā)現(xiàn)了地方性氟中毒病情帶給當(dāng)?shù)厝搜例X上的變化，正如中國(guó)古代科學(xué)家稽康在其《養(yǎng)生論》中提到的那樣：“齒黃者，晉之命也”。氟在常溫下是一種氣體，它的化學(xué)特性是一種活潑的能量，它可以和許多的物質(zhì)產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，遇水可以馬上產(chǎn)生反應(yīng)，所以在大部分情況下，它的毒性和氟化氫一樣[2]。氟可在酸性環(huán)境中生成易溶的金屬配合物，其主要表現(xiàn)為氟離子。富氟巖層及富氟礦床是我國(guó)土壤及飲用水中高氟的主要來(lái)源。含磷灰石、冰晶石、螢石及其他礦物質(zhì)的風(fēng)化產(chǎn)物是氟的主要來(lái)源，地下水中的氟濃度與地質(zhì)、水文地質(zhì)狀況密切相關(guān)，主要受含水層含氟量和地下水徑流狀況的控制。

成武縣位于山東省西南，是菏澤市的重要組成部分，轄十一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),兩個(gè)街道辦事處，主要是以種植小麥，玉米，黃豆等主要農(nóng)作物。通過(guò)近年來(lái)改水，農(nóng)村的飲用水已由淺層地下水改成深層地下水。據(jù)了解，改水前農(nóng)村飲用水水氟含量嚴(yán)重超標(biāo)，兒童氟斑牙患病較為嚴(yán)重，對(duì)兒童身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。為了更好的了解成武縣地方性氟中毒的現(xiàn)狀，了解地方性氟中毒、兒童氟斑牙的防治現(xiàn)狀，為成武縣今后的地方性氟中毒控制工作提供科學(xué)的參考，對(duì)成武縣開(kāi)展了各城鎮(zhèn)水氟、地方性氟斑牙和改水情況進(jìn)行了調(diào)查。

1 對(duì)象和內(nèi)容

1.1飲水氟

在成武縣所轄十一鄉(xiāng)鎮(zhèn)、兩個(gè)街道辦事處之中，抽取了171個(gè)病區(qū)村飲用水樣46個(gè)，每個(gè)改水點(diǎn)的飲用水氟均值分別代表病區(qū)村的飲用水氟濃度。

1.2 8～12歲的兒童氟斑牙，在所調(diào)查的成武縣轄十一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，兩個(gè)街道辦事處，171個(gè)高氟村,病區(qū)人數(shù)182059人，改水工程46處，檢查8-12歲兒童氟斑牙人數(shù)10443人，兒童氟斑牙患病人數(shù)1349人，氟斑牙患病率約為13%，屬于正常范圍。

1.3改水工程

通過(guò)對(duì)全縣46個(gè)改水點(diǎn)的使用情況進(jìn)行了調(diào)查，并對(duì)各改水點(diǎn)的水氟含量進(jìn)行了調(diào)查。

2 方法

2.1飲水氟

用氟離子選擇性電極法測(cè)定了水氟的含量。判定標(biāo)準(zhǔn)：GB5749-2006生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 8-12歲兒童氟斑牙的臨床研究

根據(jù) WS/T208-2001氟斑牙臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)衛(wèi)生部建議的氟斑牙診斷取樣 Dean法，將氟斑牙的診斷和治療方法分為：

2.2.1正常(用0表示)釉質(zhì)呈半透明狀，表面光潔、光滑且有光澤；

2.2.2可疑(用0.5表示)釉質(zhì)表面有亮光，但有少量的白斑或細(xì)碎的白斑，多數(shù)發(fā)生在上門(mén)齒，或在第一磨牙的牙冠頂端有白斑。這一部分不包括氟斑牙的發(fā)生率；

2.2.3超輕(用1表示)釉質(zhì)表面仍有光澤，白奎變化較輕，呈白色，牙齒形態(tài)基本正常；

2.2.4淺表(用2表示)釉質(zhì)表面無(wú)光澤，有一種非常明顯的白至樣改變的變化，如粉筆白狀，牙體圓鈍而肥大，有時(shí)會(huì)有一些淺黃色的斑點(diǎn)[3]；

2.2.5中等(用3表示)這一程度依據(jù)明顯的著色判斷，除白硬樣病變外，牙齒(以門(mén)牙為主)出現(xiàn)明顯的黃色斑點(diǎn)，占據(jù)了超過(guò)三分之一的牙面，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)少量淺窩狀的釉質(zhì)缺陷；

2.2.6重度(用4表示)：牙釉質(zhì)表面有明顯的缺損，多顆牙齒上有塊，嚴(yán)重時(shí)，它的整個(gè)牙齒，不管是唇部或舌部，都有釉質(zhì)缺損，有些則是風(fēng)化剝落。

通過(guò)調(diào)查，氟斑牙指數(shù)=[(0.5xn1)+(1xn2)+(2xn2)+(3xn3)+(4xn4)]/檢測(cè)次數(shù)。其中N1-N4的檢測(cè)結(jié)果為：可疑、極輕、輕度、中度和重度氟斑牙患者。

2.3改水工程項(xiàng)目

根據(jù)改水點(diǎn)的注冊(cè)情況，派人實(shí)地考察改水點(diǎn)的使用情況，并對(duì)其進(jìn)行了水樣的檢測(cè)。

3 品質(zhì)管理

所有負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)采樣和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的工作人員都需要參加技術(shù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括山東省地方性氟中毒現(xiàn)狀調(diào)查、飲用水氟含量檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化取水方法和技術(shù)要求，以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化要求。同時(shí)，應(yīng)從省疾病預(yù)防控制中心購(gòu)買(mǎi)對(duì)照水樣，由各縣區(qū)疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室人員測(cè)定水樣中的氟化物含量，并達(dá)到質(zhì)量控制結(jié)果的要求后，實(shí)驗(yàn)室才能對(duì)水樣進(jìn)行檢測(cè)。為了診斷兒童的氟斑牙，對(duì)專(zhuān)家進(jìn)行了培訓(xùn)，每個(gè)學(xué)校有兩名醫(yī)生，當(dāng)每組的兩名醫(yī)生對(duì)氟斑牙的診斷達(dá)成95%的一致意見(jiàn)時(shí)，才能被認(rèn)為結(jié)果是合格的。

4 數(shù)據(jù)分析

利用 Excel 2013開(kāi)發(fā)的數(shù)據(jù)庫(kù).按《地方性氟中毒病區(qū)劃分》(GB 17018-2011)(GB 17018-2011):8～12歲兒童氟斑牙患病率>30%時(shí)，將該地區(qū)列為地方性氟中毒病區(qū)，并計(jì)算出飲水氟含量的臨界值；采用標(biāo)準(zhǔn)劑量統(tǒng)計(jì)軟件(BMDS2.6.0.1)4)，將飲水氟含量、氟斑牙檢出量、氟斑牙患病率等數(shù)據(jù)輸入到該軟件，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.1、 Risk類(lèi)型= added risk、 Confidence level=0.95、 BMDL)。

5 結(jié)果

5.1單因子回歸：對(duì)行政村飲用水氟含量(X)和相應(yīng)的8～12歲兒童氟斑牙患病率(Y)進(jìn)行單因素回歸分析，均滿足線性、獨(dú)立、正態(tài)性條件。 , 和相等的方差。 , Y 氟斑牙患病率 = 6.0056 + 20.0588 X, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F = 12.19, P<0.01)。 采用線性回歸方程分析8～12歲兒童氟斑牙患病率，得出氟斑牙臨界值為1.20mg/l。

5.2 BMD計(jì)算結(jié)果：研究村BMD氟化物含量為1.23 mg/l，MCDL為0.89 mg/l；見(jiàn)圖1。

圖1 基準(zhǔn)計(jì)量軟件測(cè)算飲水氟含量的基準(zhǔn)劑量(BMD)和其 95%可信區(qū)間下限(BMDL)

6 成武縣氟改情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成武縣實(shí)施的地氟病控制措施采取取樣改水的辦法，是將地下水中氟濃度偏低的地下(500米以下的深井水)水集中供給居民，但總體情況一切向好，對(duì)所用的改水點(diǎn)進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，沒(méi)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)的水氟值超標(biāo)，在調(diào)查中，多數(shù)改水工程現(xiàn)階段一切使用良好，雖有部分水井淤塞，抽水泵腐蝕嚴(yán)重，但大多數(shù)改水點(diǎn)工程設(shè)備使用良好。改水點(diǎn)處的工程設(shè)備一直有專(zhuān)人維護(hù)保養(yǎng)。由于自來(lái)水氟化改工程是一次性投資，水務(wù)局負(fù)責(zé)工程施工，而維護(hù)和維護(hù)費(fèi)用都是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行負(fù)擔(dān)，這就是一個(gè)很大的問(wèn)題[4]。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的監(jiān)測(cè)，東部地區(qū)平均水氟濃度低于1.0 mg/L，水質(zhì)改善較好；中、西部地區(qū)平均水氟濃度仍然有時(shí)會(huì)接近1.0 mg/L，這種情況需要引起足夠的關(guān)注。

從整體監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看，水氟濃度在逐年降低，表明近幾年來(lái)，水質(zhì)已經(jīng)有了明顯的改善。鑒于目前我國(guó)地區(qū)性氟中毒防治工作取得了良好的成果，成武縣的地氟病防治工作從之前的滯后乃至倒退的狀態(tài)改善成全縣低氟狀態(tài)，離不開(kāi)成武縣各級(jí)政府加大資金投入，加強(qiáng)對(duì)已竣工的項(xiàng)目的監(jiān)督，強(qiáng)化對(duì)項(xiàng)目的管理，提高施工和管理水平，并投入維修基金，保證改水降氟工程的長(zhǎng)期運(yùn)行，定期開(kāi)展病情監(jiān)測(cè)和水質(zhì)監(jiān)測(cè)，定期評(píng)估當(dāng)?shù)貎和哐赖姆乐涡Ч?，做好?dāng)?shù)貎和哐婪乐喂ぷ鞯臎Q心。

7 地氟病防治工作中一般存在以下問(wèn)題

7.1部分降氟改水工程存在老化、設(shè)施陳舊等問(wèn)題。

7.2個(gè)別群眾對(duì)地氟病的危害重視不夠。

7.3地氟病的防治工作，主要由衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)，缺乏與多部門(mén)溝通。從更深層的角度來(lái)看，地氟病的控制不只是健康問(wèn)題，而是經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、教育問(wèn)題。健康意識(shí)、文化素質(zhì)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多方面的問(wèn)題，只靠單個(gè)部門(mén)是很難做到的。

8 成武縣地氟病的控制對(duì)策

地方病防治已納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生，是我國(guó)社會(huì)發(fā)展的一個(gè)重要內(nèi)容，它與其他各項(xiàng)社會(huì)事業(yè)相互依存、相互促進(jìn)。以前成武縣水中氟含量較高，但是通過(guò)大力整改，全縣水源已經(jīng)全面達(dá)標(biāo)，在此基礎(chǔ)上為了盡快扭轉(zhuǎn)我國(guó)氟中毒的被動(dòng)局面，本文期望成武縣的改水降氟工作能夠?yàn)橄嚓P(guān)工作者一共一些借鑒，特提出了如下幾點(diǎn)意見(jiàn)：

總體思路成武縣的氟防治工作總體上是由政府牽頭，各相關(guān)部門(mén)共同努力，防治工作要點(diǎn)面結(jié)合。

提高認(rèn)識(shí)，實(shí)施綜合措施。各級(jí)黨委、政府和相關(guān)利益相關(guān)方要充分認(rèn)識(shí)地方性氟中毒防治工作的長(zhǎng)期性、難度性和復(fù)雜性，加強(qiáng)對(duì)氟中毒工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立管理制度和穩(wěn)定防控。 在政府機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下。 在衛(wèi)健部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，與有關(guān)部門(mén)密切配合，全社會(huì)共同參與，將氟中毒相關(guān)疾病的防治工作納入地方社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，全面開(kāi)展綜合防治工作。政府要牽頭建立以衛(wèi)健部門(mén)為主導(dǎo)、與相關(guān)部門(mén)合作、社會(huì)參與的治理體系和可持續(xù)控制機(jī)制[5]。

普及衛(wèi)生教育。充分發(fā)揮-切可利用的宣傳資源，廣泛、深入地進(jìn)行衛(wèi)生宣傳，把有關(guān)地氟病的預(yù)防知識(shí)帶進(jìn)課堂、社區(qū)、家庭，增強(qiáng)民眾的健康意識(shí)和積極參加防病的能力，形成群防群控的社會(huì)氛圍。

實(shí)施分級(jí)管理、分區(qū)管理、系統(tǒng)性地推進(jìn)防控工作。針對(duì)飲水型地氟病的發(fā)生情況，結(jié)合病區(qū)地理環(huán)境、氣候條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采取分級(jí)指導(dǎo)、重點(diǎn)支持、集中整治、分區(qū)控制、系統(tǒng)性地進(jìn)行防治。