苗莉莉 楊建新 馬 蓮 李 波 柳 葉 王 軍 齊 魯 楊振國

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濟南 250355；2 濟南市兒童醫(yī)院 山東 濟南 250022；3 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東 濟南 250014)

肩關(guān)節(jié)周圍炎是指肩關(guān)節(jié)長期疼痛、僵硬等為表現(xiàn)的一系列臨床綜合病癥，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“五十肩”及“漏肩風(fēng)”，多發(fā)于50歲左右的中老年人，女性患病率是男性4倍。肩周炎雖不影響患者生命體征，但病程長，痛苦大，給患者生活質(zhì)量帶來較大的負(fù)面影響[1]，以往傳統(tǒng)的治療手段多為口服非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥、局部穴位或封閉注射、手法松解或功能鍛煉等[2]，體外沖擊波較傳統(tǒng)治療手段更加無創(chuàng)且有效，它通過作用于局部，直接抑制組織的神經(jīng)末梢細(xì)胞，破壞細(xì)胞的疼痛信號感受器，從而干擾信號的進一步傳遞，還能夠引導(dǎo)自由基反應(yīng)來釋放止痛介質(zhì)，進而減輕疼痛的癥狀，臨床用來治療慢性軟組織損傷性疾病、骨組織疾病、骨骼肌肉功能障礙等效果顯著。肌肉能量技術(shù)(muscle energy technique，MET)起初用于松動關(guān)節(jié)，廣泛應(yīng)用于骨科、運動醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療。其重點是通過調(diào)節(jié)肌肉肌腱的張力、長短等從而使組織原有動態(tài)平衡得以恢復(fù)，使肌骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)回歸正常的生物力學(xué)，從而達到治病目的。本研究采用體外沖擊波結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎取得顯著臨床療效，報道如下：

1 資料與方法

一般資料 病例來源于2019.10.01-2021.04.30骨科門診患者，病例的納入符合《中國肩關(guān)節(jié)周圍炎指南》中所制定的“粘連型肩周炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在55±10歲，除外頸椎病、臂叢神經(jīng)炎、胸廓出口綜合征、肩手綜合征等肩外疾病引起的肩痛者；排除肩關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、感染性炎癥，肱骨近端、肩峰、鎖骨骨折等肩內(nèi)疾病引起的肩痛者；剔除患有嚴(yán)重心腦肺、出血性、血栓類或惡性疾病的患者，不能配合完成整個觀察評估的患者，嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病的患者。將患者隨機納入治療組和對照組，每組25人，簽署治療同意書，觀察、評估并記錄每組患者的肩關(guān)節(jié)VAS評分、SPADI評分、AROM(肩關(guān)節(jié)主動活動度)。治療期間各組排外其他藥物、推拿等治療方法。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.1方法

1.1.1治療組采用體外沖擊波結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療：

肌肉力量技術(shù)(MET)，體位要求：患者仰臥位并屈膝屈髖，背部平放于治療床上。技術(shù)要求：以無痛為原則，患者在治療中遵從術(shù)者引導(dǎo)的方向收縮肩周肌肉，每周三次，每次約半小時。第1步：病人患臂旋前外展，術(shù)者站在治療床一邊，縱向牽引患臂，囑患者行肌肉對抗，牽引力量以舒適無痛為度，堅持5～10秒后術(shù)者瀉力囑患者放松，完成1組，動作重復(fù)3～5組，牽引中可做適度內(nèi)外旋轉(zhuǎn)；第2步：病人患臂外展、前臂盡可能外旋但以無痛為度，背部貼靠于治療床。術(shù)者一手固定患肩，一手對患者尺橈骨遠(yuǎn)端做進一步的外旋，同時囑患者行抵抗動作(內(nèi)旋內(nèi)收)5～10秒后瀉力放松，動作重復(fù)3～5組；第3步：病人患臂外展，前臂盡可能內(nèi)旋但以無痛為度，背部貼靠于治療床。術(shù)者一手固定患肩，一手對患者尺橈骨遠(yuǎn)端做進一步的內(nèi)旋，同時囑患者行抵抗動作(外旋內(nèi)收)5～10秒后瀉力放松，動作重復(fù)3～5組；第4步：病人患臂盡可能上舉抬高但以無痛為度，術(shù)者一手握住患臂肘上，一手牽住患臂前臂，輕微用力將患臂被動舉高超過頭部，囑患者行力量對抗，持續(xù)5～10秒后瀉力放松，重復(fù)3～5組；第5步：患者雙手交叉放于頭后，肘部盡可能貼向治療床但以無痛為度，術(shù)者一手放于患臂肘部，輕微用力將肘部下壓進一步靠向治療床，同時囑患者行力量對抗，持續(xù)5～10秒后瀉力放松，重復(fù)3～5次；第6步：病人患臂盡量內(nèi)收搭至對肩但以無痛為度，術(shù)者站在患者治療床頭前牽拉其患臂，輕微用力向?qū)?cè)肩部牽引，囑患者行力量對抗，持續(xù)5～10秒后瀉力放松，重復(fù)3～5組。療程要求：每兩天一次，十次(20天)為一療程。

1.1.2對照組采用痛點封閉治療：讓患者1根手指點出最痛點，可為多個，每個最痛點分別注射封閉液3 ml左右，要求藥物滲透至肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊深部，緊貼骨膜抵達骨質(zhì)。剩余藥物注射至肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)部。封閉液組成為：復(fù)方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司)2ml、2%鹽酸利多卡因 (河北天成制藥股份有限公司)10ml、甲鈷胺注射液 (日本衛(wèi)材株式會社)2ml，加0.9%氯化鈉注射液(山東華魯制藥有限公司)配至總量30 ml。每周一次，三次(21天)為一療程。

1.2評價標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1疼痛評定：在醫(yī)生指導(dǎo)下患者通過《中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的視覺模擬評分法 (visual analogue scales, VAS)》進行評分。

1.2.2肩關(guān)節(jié)功能評定：測量兩組患者在治療前后肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋6個方向的角度，通過肩關(guān)節(jié)主動活動范圍 (active range of motion，AROM) 的評定標(biāo)準(zhǔn)評價肩關(guān)節(jié)活動能力。每位患者的肩關(guān)節(jié)活動度和AROM評價均由2位不參與本研究的醫(yī)師測量評定并取平均值(舍棄小數(shù))。

1.2.3肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(shoulder pain and disability index，SPADI)：分為2卷，13個大題。A卷：疼痛問卷總計5題50分、B卷：功能障礙問卷總計8題80分。每個大題0～10分，總分累加，分值越高，疼痛障礙越嚴(yán)重。

1.2.4療效標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：肩關(guān)節(jié)ROM正常，前屈>150°，后伸>50°，外展>150°，內(nèi)收 >40°，外(內(nèi))旋 > 80°；②顯效：肩關(guān)節(jié)ROM較治療前顯著改善，前屈120°～ 150°，后伸30°～50°，外展120°～150°，內(nèi)收30°～40°，外(內(nèi))旋60°～80°；③好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)ROM較治療前有進步，但沒有到顯效標(biāo)準(zhǔn)；④無效：肩關(guān)節(jié) ROM 無變化。

2 結(jié)果

一療程后，兩組治療后VAS評分均顯著降低(P<0.05)，且同時段治療組評分更低于對照組(P<0.05)；兩組治療后SPADI總評分均顯著降低(P<0.05)，且治療組更低于對照組(P<0.05)。具體結(jié)果見表1、2。

一療程后，治療組治愈21例、顯效3例、好轉(zhuǎn)1例、無效0例，對照組治愈2例、顯效21例、好轉(zhuǎn)2例、無效0例。治療組治愈率高于對照組(84%>8%，P<0.05)，且組間分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但治愈率+顯效率兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

注：治療組與對照組比較，*表示P<0.05，差異顯著；**表示P<0.01，差異非常顯著;同組實驗前后比較，#表示P<0.05，差異顯著；##表示P<0.01，差異非常顯著，以下均同。

表1 兩組患者肩痛VAS評分比較

表2 兩組患者后伸AROM角度比較

表3 兩組患者SPADI總分比較

3 結(jié)論

本研究采用體外沖擊波結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，SPADI評分近年來在肩關(guān)節(jié)的多個功能測評中脫穎而出，在許多國家、地區(qū)得到了廣泛應(yīng)用驗證，其較VAS評分更加全面和精確，較健康狀況簡表SF-36更加簡明易懂，填寫方便，可全面、準(zhǔn)確、快速的反映肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)[3-4]。

最近幾年，體外沖擊波對治療軟組織疾病的應(yīng)用價值也通過臨床廣泛使用得到了證實。沖擊波是一種利用機械、空化、熱效應(yīng)等理論為基礎(chǔ)的非侵襲性的物理療法，它通過手柄作用于人體表面，在局部集聚能量并使釋放的能量波向組織深層傳遞，對途徑中的筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、骨骼組織的細(xì)胞產(chǎn)生一系列抑制炎癥介質(zhì)傳遞、促進微循環(huán)代謝的生物學(xué)效應(yīng)，從而達到治療局部病變目的?？傮w而言，體外沖擊波作為一種非侵襲性的治療手段，仍是十分有效及安全的，它可以將脈沖能量傳遞至末梢神經(jīng)，破壞疼痛感受器，干擾疼痛信號的產(chǎn)生及傳遞，起到神經(jīng)末梢封閉作用。還有研究表明，由于骨骼、關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌腱等組織的密度不同，沖擊波在其傳導(dǎo)過程中穿過不同界面時可以產(chǎn)生能量梯度差和裂解效應(yīng)，將黏連的不同組織層面分離，從而減輕關(guān)節(jié)的僵硬及攣縮。

肌肉能量技術(shù)(Muscle Energy Technique，MET)是針對筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)骨骼系統(tǒng)的失衡，術(shù)者通過徒手精準(zhǔn)引導(dǎo)及把控被動力量的方向及強弱，指導(dǎo)患者主動參與，利用肌肉等距或等張收縮抗阻訓(xùn)練以達到肌骨系統(tǒng)恢復(fù)平衡、筋順骨正疼痛自消的目的。治療過程中切忌使患肌疼痛，即使是輕微疼痛也應(yīng)停止，通過調(diào)整力量找到患者既舒服又能對抗的阻力。相比其他被動治療方法，MET極大的改變了以往術(shù)者與患者的單一關(guān)系，使兩者成為治療過程中的合作者。MET的臨床治療目標(biāo)為：降低過高的肌張力；延長短縮的肌肉筋膜；強化薄弱的肌肉和肌群；延展關(guān)節(jié)周圍組織并加強其耐受性，促使關(guān)節(jié)的活動性提高；促進感覺和運動的統(tǒng)一；重建正常的運動模式及生物力學(xué)特性。

本次研究得出以下結(jié)論：采用體外沖擊波結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，經(jīng)過一療程的治療，治療組在疼痛緩解、改善肩關(guān)節(jié)ROM及提高生活質(zhì)量(SPADI評分)上均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；體外沖擊波結(jié)合肌肉能量技術(shù)能夠明顯提高對肩關(guān)節(jié)周圍炎的療效，兩者聯(lián)合較傳統(tǒng)封閉治療有療效更優(yōu)、無侵襲性、副作用少、利于醫(yī)患合作互動等諸多優(yōu)點，值得在臨床進一步推廣；由于研究時間短、患者數(shù)量少，未能得到遠(yuǎn)期、大樣本的療效觀察，待后續(xù)進一步研究。