郭 瑞

(廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東 廣州 510080)

1 臨床病案資料

患者，男，40歲，雙眼視力下降一周，伴頭痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“病毒性腦膜炎”，予抗病毒治療，自覺好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治前來我院眼科門診，生命體征：T36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：130/80mmHg, 患者神智清晰，精神行為無異常，理解力好，顏面部感覺正常，張口下頜無偏歪，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，雙側(cè)聽力正常，無眩暈，吞咽無嗆咳，伸舌居中，雙肩對稱，步態(tài)正常，四肢肌力正常，無不自主運(yùn)動，淺、深反射正常，病理反射陰性。?？茩z查: Vod 0.12矯正無助，Vos 0.15矯正無助，NCTod13mmHg，os12mmHg；雙眼眼球運(yùn)動正常，雙眼瞼無上瞼下垂、無內(nèi)外翻，結(jié)膜無明顯充血，鞏膜無黃染，角膜透明，前房中深，房閃陰性，虹膜紋理清，瞳孔直徑約3mm，對光方式存在，晶狀體透明，視盤邊界清，視網(wǎng)膜平伏，未見明顯的滲出和出血。建議行頭顱增強(qiáng)+血管MR檢查及內(nèi)分泌等輔助檢查。

頭顱增強(qiáng)+血管MR掃描(圖1)：頭顱大小、形態(tài)未見異常；頭顱蝶鞍擴(kuò)大，內(nèi)見不均勻信號腫塊，大小約24mm×16mm×28mm，T1WI呈等高信號，T2WI呈等低信號，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化；視交叉受壓向前、上移位，海綿竇未見明顯受累；雙側(cè)側(cè)腦室周圍見對稱性斑片狀異常信號區(qū)，T1WI呈等或低信號，T2WI及T2-FLAIR呈高信號；余腦實(shí)質(zhì)未見異常信號灶，灰白質(zhì)界限清楚；各腦室大小、形態(tài)正常；腦溝、腦裂、腦池未見增寬；中線結(jié)構(gòu)居中；顱骨未見異常信號；雙側(cè)各鼻竇粘膜增厚。影像檢查結(jié)論：考慮垂體瘤；腦白質(zhì)疏松；頭顱MRA未見異常；雙側(cè)全組鼻竇炎。內(nèi)分泌檢查結(jié)果：總T3 1.04 nmol/L(1.34-2.73)，總T4 58.50 nmol/L(78.40-157.40),游離T3 3.59 pmol/L (3.80-6.00), 游離T4 7.45 pmol/L (7.50-21.10),促甲狀腺素(TSH) 0.08μIU/ml (0.34-5.60),黃體生成素(LH) 0.68 mIU/ml(1.24-8.62)、垂體泌乳素(PRL) 1.54 ng/ml(2.64-13.13)，睪酮(T) <0.10 ng/ml (1.75-7.81), 以上檢查項(xiàng)目表達(dá)量均降低；卵泡刺激素(FSH) 3.67 mIU/ml (1.27-19.26),人生長激素(HGH)0.119 ng/ml (0.003-0.971), 以上檢查項(xiàng)目表達(dá)量正常。

圖1 頭顱增強(qiáng)+血管MR掃描

根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，眼科門診初步診斷為垂體瘤，建議神經(jīng)外科進(jìn)一步診治?；颊吲c家人商議后，神經(jīng)外科入院治療。手術(shù)指征：患者出現(xiàn)明顯神經(jīng)壓迫癥狀，影像學(xué)顯示明顯占位，患者無手術(shù)絕對禁忌癥。建議行右單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)。切除垂體瘤組織送病理檢查，肉眼所見：垂體瘤灰褐色碎組織。鏡下所見：送檢組織大部分充血、壞死，僅見少量腺上皮細(xì)胞，大小較一致，未見核分裂。免疫組化結(jié)果：ACTH(-)，F(xiàn)SH(-)，TSH(-)，hGH(-)，LH(++)，Pr(-)。病理診斷：(垂體瘤)垂體腺瘤伴卒中，黃體生成素亞型。術(shù)后患者情況穩(wěn)定，恢復(fù)好出院，門診隨診。

2 討論

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1]，是常見的顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%-15%[2]。垂體瘤直徑<10mm為垂體微腺瘤，直徑10-40mm為垂體大腺瘤，當(dāng)直徑>40mm定義為垂體巨大腺瘤。本例病案垂體瘤大小約24mm×16mm×28mm，為垂體大腺瘤。垂體位于顱底碟鞍的垂體窩內(nèi)，視神經(jīng)位于碟鞍的上方，垂體瘤向蝶鞍上方發(fā)展突破鞍隔，直接壓迫視交叉和視神經(jīng)，或影響視交叉腹面中央?yún)^(qū)的血液供應(yīng)，可出現(xiàn)視力下降、視野缺損等以視功能損害為主要表現(xiàn)的臨床特征[3]，可雙眼同時(shí)或先后發(fā)病，視力下降速度可快可慢。垂體瘤向兩側(cè)發(fā)展可壓迫Ⅲ、 Ⅳ、 Ⅴ 、 Ⅵ 腦神經(jīng)，引起眼球運(yùn)動障礙、突眼、三叉神經(jīng)痛、面部麻木；另外，還可表現(xiàn)為腦脊液鼻漏、腦膜炎等。垂體瘤生長壓迫造成鞍內(nèi)壓升高，或牽引血管外膜神經(jīng)纖維可導(dǎo)致頭痛。因此，原因不明的雙側(cè)或單側(cè)眼睛視力下降，特別是伴有頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)特征的患者，應(yīng)排除垂體瘤的可能。

垂體瘤屬于眼科和神經(jīng)內(nèi)外科的交叉學(xué)科，是影響視功能和視路結(jié)構(gòu)的一種常見的顱內(nèi)腫瘤，有著典型的又千差萬別的眼部癥狀和體征，這些患者很多會出現(xiàn)眼部癥狀，一些患者甚至首診于眼科，因?yàn)槊黠@的視力下降、視野缺損，容易被誤診為青光眼、視神經(jīng)炎等其他眼科常見的疾病。本病案患者因?yàn)槌霈F(xiàn)頭痛，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“病毒性腦膜炎”。一旦因?yàn)檎`診而延誤了治療，垂體瘤所造成的視功能以及身體機(jī)能的損害是很嚴(yán)重的，甚至可能致盲、致命。

醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，提高了垂體瘤患者的確診率[4]， 即使直徑2～3毫米的腫瘤也可以顯示出。MRI檢查目前是診斷垂體瘤最重要的工具，可以清楚地顯示腫瘤的大小，形態(tài)，位置，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。還有部分腫瘤的信號與周圍正常垂體組織近似，兩者難以區(qū)分，還需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和內(nèi)分泌檢查進(jìn)行診斷。垂體分為兩部分：腺垂體(前葉)和神經(jīng)垂體(后葉)。腺垂體主要分泌6種具有明顯生理活性的激素，即泌乳素(PRL)、生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、促甲狀腺激素(TSH)、卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)。神經(jīng)垂體由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成，無分泌功能。功能性垂體腫瘤分泌過多激素引起內(nèi)分泌功能紊亂，隨著垂體瘤的增大，正常垂體組織遭受破壞，導(dǎo)致垂體激素分泌減少，本文病例多種垂體激素分泌減少，可輔助診斷。

本病案患者的病理診斷為：(垂體瘤)垂體腺瘤伴卒中，黃體生成素亞型。垂體瘤卒中是由于垂體瘤出血或梗死引起的蝶鞍內(nèi)體積突然增加而引起的神經(jīng)內(nèi)分泌急癥。垂體瘤卒中在垂體瘤中的發(fā)病率為0.6-13%[5-7]，以無功能腺瘤多見[8]。典型的臨床表現(xiàn)為頭痛，顱神經(jīng)麻痹，惡心，嘔吐，視力障礙，意識水平下降和垂體功能減退。頭痛是垂體瘤卒中患者最常見的癥狀，其次是視覺障礙，垂體瘤卒中后，垂體前葉的內(nèi)分泌激素受影響較大，大多數(shù)垂體卒中患者表現(xiàn)出一種或多種垂體前葉激素缺乏。對于癥狀不典型或者無癥狀僅有影像學(xué)提示的，有學(xué)者將其稱為亞臨床垂體瘤卒中。由于病理學(xué)中，卒中有出血或梗死之分，有學(xué)者也將垂體瘤卒中分為出血性卒中和缺血性卒中。垂體腺瘤卒中后導(dǎo)致腦血管痙攣或腫瘤壓迫周圍組織可誘發(fā)缺血性腦卒中，垂體腺瘤卒中導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀相較于無腦梗死的垂體腺瘤卒中更為嚴(yán)重，病情發(fā)展更為迅速，意識障礙的發(fā)生率更高，患者預(yù)后欠佳，多伴有神經(jīng)功能障礙。

垂體瘤的治療選擇主要有藥物、手術(shù)治療及放射治療。藥物治療中，多巴胺激動劑是泌乳素瘤患者的首選，藥物可以使大多數(shù)病人泌乳素水平降至正常，并且可使腫瘤體積顯著縮小[9]。其他的垂體腺瘤，通常是采用經(jīng)蝶竇手術(shù)治療，手術(shù)治療可以切除大部分無功能大腺瘤和功能性腺瘤。放射治療僅作為藥物無效、不耐受或手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)及一些侵襲性腺瘤患者的三線治療。本文病案為垂體腺瘤伴卒中，黃體生成素亞型，手術(shù)順利、術(shù)后恢復(fù)良好。神經(jīng)外科醫(yī)生常常更加重視神經(jīng)影像學(xué)檢查，而忽視了患者視功能損傷的評估及預(yù)后預(yù)測，同時(shí)，很多眼科醫(yī)生對這類疾病還缺乏認(rèn)識，眼科常用的評估視功能的手段在垂體瘤患者中的深入應(yīng)用還在摸索，有待進(jìn)一步研究和探討。

分析本文病例，總結(jié)誤診原因：首診眼科門診的垂體瘤患者并不多見，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足；患者表現(xiàn)為視功能障礙，顱內(nèi)高壓及其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征不突出，容易引起誤診； MRI檢查費(fèi)用較高，基層醫(yī)生為患者開具M(jìn)RI檢查有一定的顧慮；醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，沒有掌握該病與其他視力下降疾病的鑒別要點(diǎn)。熟練掌握本病的臨床特征，垂體激素變化及影像學(xué)特點(diǎn)有助于避免誤診誤治。Tokumaru 等[10]研究證實(shí)垂體瘤治療后視覺功能的恢復(fù)與病程相關(guān)。如病程長，出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，則視功能損傷很難逆轉(zhuǎn)[11]。垂體瘤卒中及其引發(fā)的腦梗死更是對患者身體機(jī)能造成嚴(yán)重?fù)p害。因此早期診斷、早期治療對垂體瘤患者的預(yù)后及視力的恢復(fù)具有重要的意義。為盡早診斷、避免誤診，對不明原因視力下降患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，詳細(xì)體格檢查，積極尋找病因，除了眼部疾病，也要考慮到全身其他疾病的可能，謹(jǐn)慎鑒別。