祖木熱提古麗·牙克甫 秦娟娟 陳 玲 呂 放 楊 靜 鄧 躍 葉旭軍

（1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 武漢 430071；2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院綜合醫(yī)療科 武漢 430071；3. 武漢市東西湖區(qū)將軍路街衛(wèi)生院 武漢 430071）

全科醫(yī)生是社區(qū)居民的健康“守門人”，是我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“主力兵”，全科醫(yī)生的能力素質(zhì)直接決定著基層醫(yī)療衛(wèi)生水平[1]。全科醫(yī)生面對(duì)不同年齡和性別、各個(gè)器官與系統(tǒng)、各類疾病及健康問題，隨時(shí)代變化與發(fā)展，全科醫(yī)生的職業(yè)不斷地面臨新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[2]。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（Continuing Medical Education，簡(jiǎn)稱CME）是全科醫(yī)生就業(yè)后提升其崗位勝任能力的最主要途徑，通過CME，可以不斷地更新他們的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)[3]。經(jīng)調(diào)查顯示，即便是完成5+3全科規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生在入職社區(qū)崗位后，仍然在理論知識(shí)和臨床基本技能方面有不同程度的欠缺[4]。2012年以來，在我國(guó)全科醫(yī)生培訓(xùn)的相關(guān)研究中，關(guān)于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的研究關(guān)注度高，而有關(guān)全科醫(yī)生在職培訓(xùn)的研究較少，且研究地區(qū)多集中在北京、上海、廣東等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，中西部地區(qū)較少[5]。在疫情常態(tài)化下，社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)大部分在線上進(jìn)行，這一定程度上緩解了工作與培訓(xùn)的時(shí)間矛盾，但由于缺乏連續(xù)性、針對(duì)性，且形式單一，缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)等問題[6]導(dǎo)致培訓(xùn)效果欠佳。武漢大學(xué)中南醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)基地，承擔(dān)著湖北省全科醫(yī)師師資培訓(xùn)和全科醫(yī)生培養(yǎng)等工作。作為培訓(xùn)提供者應(yīng)及時(shí)了解受訓(xùn)者需求，針對(duì)性地開展培訓(xùn)，才能優(yōu)化培訓(xùn)效果[7]。本研究通過問卷法，調(diào)查武漢市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生的培訓(xùn)現(xiàn)狀，分析其培訓(xùn)需求及其影響因素，擬基于調(diào)查結(jié)果以本單位為試點(diǎn)，嘗試優(yōu)化社區(qū)在職全科醫(yī)生培訓(xùn)方案，為培訓(xùn)實(shí)施者提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法選取了武漢市中心城區(qū)25家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生崗位的醫(yī)師（2）從事全科醫(yī)生崗位的工作6個(gè)月以上（3）自愿認(rèn)真填寫問卷。

補(bǔ)充排除標(biāo)準(zhǔn)：不能完成此項(xiàng)研究者

本次研究通過了武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),批件號(hào)：科倫[2022092K]。

1.2 問卷設(shè)計(jì)

本研究在與20名全科醫(yī)生面試訪談和文獻(xiàn)回顧[8]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)問卷，其中，培訓(xùn)內(nèi)容需求題目主要參考《全科醫(yī)學(xué)概論》（第4版）和“全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”。經(jīng)過問卷評(píng)審專家委員會(huì)負(fù)責(zé)篩選問卷?xiàng)l目，并與3名主任級(jí)別的全科醫(yī)師和2名教授級(jí)別的全科醫(yī)學(xué)教育專家進(jìn)行3輪會(huì)議討論（如圖1），最終形成《社區(qū)在職全科醫(yī)生培訓(xùn)需求的調(diào)查問卷》，具體如如表1。經(jīng)9例匿名預(yù)調(diào)查分析，問卷Cronbach'sα系數(shù)為 0.915，說明量表信度非常好。

表1 問卷內(nèi)容

圖1 問卷設(shè)計(jì)流程圖

1.3 質(zhì)量控制

研究調(diào)查人員包括2名全科醫(yī)學(xué)研究生和1名基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職研究生，均熟悉全科醫(yī)學(xué)（5+3、轉(zhuǎn)崗、3+2等）培訓(xùn)計(jì)劃。上述3名研究生在完成高校研究網(wǎng)專題講座及課題組安排的問卷調(diào)查專題培訓(xùn)后，其中2名負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷和答疑，另外1名負(fù)責(zé)后臺(tái)檢查網(wǎng)頁(yè)版問卷和發(fā)放參與者補(bǔ)貼。調(diào)查員作為“局外人”，在一定的程度上避免了社會(huì)期望偏差，尤其是在上級(jí)主管鼓勵(lì)或要求研究對(duì)象參與調(diào)查的情況下引起的社會(huì)期望偏差[9]。

數(shù)據(jù)整理：使用Excel 2019軟件建立問卷調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)，由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，交叉雙核查后鎖定數(shù)據(jù)。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量以相對(duì)數(shù)表示，likert5級(jí)評(píng)分量表的賦值采用累計(jì)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用Gamma法和Kruskal-Wallis法分析全科醫(yī)生的個(gè)人特征對(duì)培訓(xùn)形式需求的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 一般情況

本研究問卷調(diào)查共發(fā)放210份問卷，回收202份，回收率96.2%，其中有效問卷202份，有效率100%。202名全科醫(yī)生年齡在20～71歲，中位年齡為39（IQR:30,44），女性為主，占56.4%，其中30～50歲的全科醫(yī)生占69.4%；教育程度方面，本科學(xué)歷者最多（占61.4%），其次是大專（19.3%）；有38.1%的被調(diào)查者從事全科醫(yī)生崗位工作年限在10至20年，23%的被調(diào)查者從業(yè)20年以上；職稱方面，以中級(jí)職稱最多，占比為47.5%，其次為初級(jí)職稱（占29.2%）；已完成的全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃中“全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”占比最多（32.2%），仍有32.2%調(diào)查對(duì)象未參加過全科醫(yī)生培訓(xùn)，這意味著就職于全科醫(yī)生崗位的醫(yī)師并非全部取得了“全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證”，見表2。研究對(duì)象參加培訓(xùn)意愿總體強(qiáng)，“愿意或非常愿意”者占85.1%（172/202）。扎根基層意愿總體較強(qiáng)，“愿意或非常愿意”者占76.2%（154/202）。而薪資滿意度整體較低，“滿意或非常滿意”者僅占35.6%（72/202）。

表2 問卷調(diào)查對(duì)象基本信息

3.2 培訓(xùn)效果影響因素

培訓(xùn)組織者可通過調(diào)整和改進(jìn)培訓(xùn)的內(nèi)容、方式、方法、時(shí)長(zhǎng)、周期、反饋機(jī)制、考核獎(jiǎng)懲辦法、師資力量、培訓(xùn)環(huán)境和條件等，以優(yōu)化培訓(xùn)計(jì)劃。本研究從受訓(xùn)者角度進(jìn)行培訓(xùn)效果影響因素的調(diào)查，累計(jì)分值越高表示影響程度越大，按累計(jì)值從高到低依次分別為：培訓(xùn)內(nèi)容與自己需求相關(guān)（871/1010）、培訓(xùn)方法(852/1010)、能否與帶教反饋(825/1010)、師資和認(rèn)證機(jī)構(gòu)聲譽(yù)(797/1010)、培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)和周期(774/1010)、培訓(xùn)環(huán)境和條件(769/1010)、培訓(xùn)的形式(766/1010)、考核和獎(jiǎng)懲制度(748/1010)。

3.3 培訓(xùn)需求情況

3.3.1 培訓(xùn)內(nèi)容需求

本研究將全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力分為醫(yī)療理論、操作技能、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、人文與教學(xué)學(xué)習(xí)等四個(gè)模塊進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容需求調(diào)查。根據(jù)每一項(xiàng)需求評(píng)分累計(jì)值的高低進(jìn)行排序，在11項(xiàng)醫(yī)療理論知識(shí)中，需求最高的五項(xiàng)分別是：最新應(yīng)用于臨床的藥物（878/1010）、最新指南的理解與運(yùn)用（877/1010）、院前急救與轉(zhuǎn)診（868/1010）、慢性病診治康復(fù)（866/1010）、癥狀學(xué)與臨床安全診斷策略（838/1010）；在13項(xiàng)技能操作中，培訓(xùn)需求排名前五的分別是：心電圖（860/1010）、CT閱片（850/1010）、X線閱片（846/1010）、超聲檢查（839/1010）、心肺復(fù)蘇及電除顫使用（839/1010）；在7項(xiàng)公共衛(wèi)生方面，培訓(xùn)需求的前三項(xiàng)分別為對(duì)資料的分析與利用（830/1010）、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件（829/1010）和個(gè)體化健康教育與促進(jìn)（820/1010）。在5項(xiàng)人文與教育學(xué)習(xí)內(nèi)容中，培訓(xùn)需求的前三項(xiàng)分別為醫(yī)患溝通技巧（811/1010）、職業(yè)規(guī)劃（809/1010），帶教技能（799/1010），見圖2。

圖2 培訓(xùn)內(nèi)容需求情況

3.3.2 培訓(xùn)方法及形式需求

本研究調(diào)查了全科醫(yī)生對(duì)目前最常用4類培訓(xùn)方法的需求，其中最受歡迎的培訓(xùn)方法是可以親身體驗(yàn)的角色扮演、模擬、訓(xùn)練類（864/1010），其次為與真實(shí)臨床場(chǎng)景契合的討論類（843/1010）教學(xué)方法。然后為傳統(tǒng)的教學(xué)方法，如講授法（811/1010）、視聽技術(shù)法（789/1010）。全科醫(yī)生對(duì)以下最常見的8類培訓(xùn)形式需求的比較中，最高的需求是進(jìn)修上級(jí)醫(yī)院（871/1010），其次分別是到國(guó)內(nèi)先進(jìn)的社區(qū)醫(yī)院交流（842/1010）、在社區(qū)醫(yī)院與專家交流（839/1010）、學(xué)術(shù)講座（819/1010）、網(wǎng)絡(luò)視頻課程（800/1010）、線上會(huì)議（776/1010）、學(xué)歷教育（772/1010）、出國(guó)學(xué)習(xí)（654/1010）。綜上所述，全科醫(yī)生傾向于選擇富有更多的實(shí)踐和交流機(jī)會(huì)，以及與實(shí)際工作內(nèi)容相關(guān)的培訓(xùn)。

3.3.3 培訓(xùn)形式單因素分析

通過Gamma法分析顯示，隨年齡增加，“學(xué)歷教育”需求減少；隨文化程度提高，對(duì)“出國(guó)學(xué)習(xí)”的需求增強(qiáng)；隨職稱提高，對(duì)“網(wǎng)絡(luò)視頻課程”、“線上會(huì)議”、“學(xué)術(shù)講座”的需求增強(qiáng)；隨工作年限增加，對(duì)“學(xué)歷教育”的需求減弱。Kruskal-Wallis Test顯示，不同性別的“網(wǎng)絡(luò)視頻課程”和“出國(guó)學(xué)習(xí)”需求存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；完成的全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃類型不同，其“網(wǎng)絡(luò)視頻課程”、“到國(guó)內(nèi)先進(jìn)社區(qū)交流”、“學(xué)歷教育”、“出國(guó)學(xué)習(xí)”的需求也存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表3。

表3 培訓(xùn)形式需求單因素分析

3.4 培訓(xùn)計(jì)劃

本研究按培訓(xùn)需求累計(jì)值，從高到低排序，并按照韓毅等研究者提出的全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]進(jìn)行培訓(xùn)模塊分類，嘗試制定了如下培訓(xùn)安排計(jì)劃，詳見表4。

表4 培訓(xùn)計(jì)劃

4 討論

只有切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，才能有效推進(jìn)分級(jí)診療制度，從而真正實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基層首診。研究表明，無論是與我國(guó)其他臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科的醫(yī)生相比，還是與國(guó)外全科醫(yī)生相比，我國(guó)基層全科醫(yī)生服務(wù)水平有待提升[10,11]。其中，基層全科醫(yī)生的崗位勝任力不足之處主要體現(xiàn)在基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、人文職業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)學(xué)習(xí)能力等方面[12,13]。相關(guān)研究顯示，基層全科醫(yī)生的培訓(xùn)更多地與臨床?？茖?shí)踐有關(guān)，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容相對(duì)較少，從而導(dǎo)致培訓(xùn)的滿意度低[7]。由此，目前以需求為導(dǎo)向提供針對(duì)性的培訓(xùn)逐漸得到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視[14]，同時(shí)也成了當(dāng)前全科醫(yī)生優(yōu)化培訓(xùn)效率的關(guān)鍵性切入點(diǎn)。本研究以提高全科醫(yī)生崗位勝任力為目標(biāo)，在常態(tài)化疫情防控背景下，根據(jù)武漢市全科醫(yī)生在職培訓(xùn)調(diào)查結(jié)果提出了培訓(xùn)方案優(yōu)化策略，為培訓(xùn)實(shí)施者對(duì)培訓(xùn)方案優(yōu)化提供參考。

在本次調(diào)查中，培訓(xùn)內(nèi)容影響程度高居榜首，這與國(guó)內(nèi)外的一些研究結(jié)果相同[15,16]。當(dāng)前，新冠肺炎疫情向全科醫(yī)生的工作帶來更大的挑戰(zhàn)，要求全科醫(yī)生具備及時(shí)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件、慢性病管理的承接等綜合能力[3]，從而真正履行居民“健康守門人”的職責(zé)。因此，本研究致力于提高全科醫(yī)生應(yīng)具備的崗位勝任力，在韓穎等研究者已建立的全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[8]的基礎(chǔ)上，開展了培訓(xùn)內(nèi)容需求調(diào)查。本次調(diào)查在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的需求與安康、陳淑玲等研究者的調(diào)查結(jié)果相似[17,18]。除此之外，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也有一定的培訓(xùn)需求，主要是資料的分析與利用、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重點(diǎn)和特殊人群健康管理等內(nèi)容，這與當(dāng)前全科醫(yī)生抗疫第一線的工作重點(diǎn)相一致[19]。

在培訓(xùn)方法及形式方面，全科醫(yī)生更傾向于選擇具有豐富的實(shí)踐和交流機(jī)會(huì)的培訓(xùn)類型，這類培訓(xùn)使受訓(xùn)者有更強(qiáng)的知識(shí)獲得感。然而由于疫情原因，近期絕大部分的在崗培訓(xùn)轉(zhuǎn)為線上進(jìn)行[20]，被迫安排在了全科醫(yī)生休息時(shí)間。甘勇、鐘興鑫等研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生存在一定程度的職業(yè)倦怠，職業(yè)認(rèn)同感較低[21,22]，這會(huì)導(dǎo)致其參與培訓(xùn)的動(dòng)力和學(xué)習(xí)熱情隨之減少，所以線上培訓(xùn)容易出現(xiàn)“濫竽充數(shù)”的現(xiàn)象，培訓(xùn)效果欠佳。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生參加培訓(xùn)意愿和扎根基層意愿較強(qiáng)，但薪資滿意度低。建議完善相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，使得全科醫(yī)生的培訓(xùn)學(xué)習(xí)動(dòng)力加強(qiáng)，提升培訓(xùn)效率，以保障基層醫(yī)療人才可持續(xù)發(fā)展[23]。在疫情頻繁發(fā)生時(shí)，全科醫(yī)生工作負(fù)荷加重，培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間被壓縮，開展培訓(xùn)也變得更加困難。根據(jù)本研究“培訓(xùn)形式需求”單因素分析，計(jì)劃培訓(xùn)課程時(shí)也應(yīng)重視受訓(xùn)者的年齡、性別、文化程度、職稱、工作年限、完成的全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃類型等因素[24]，組織培訓(xùn)時(shí)，需因材施教，建議盡量多安排理論結(jié)合實(shí)踐的培訓(xùn)；同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)雙方之間的互動(dòng)與交流；有條件的單位，可以借助醫(yī)聯(lián)體等路徑，讓全科醫(yī)生輪流進(jìn)行短期進(jìn)修[25]，豐富培訓(xùn)形式，提高參與培訓(xùn)的積極性。

研究局限性；首先，方便抽樣的方式可能導(dǎo)致一定的選擇偏倚。受疫情影響進(jìn)度較慢，間斷地收集問卷可能導(dǎo)致了信息偏倚。其次，培訓(xùn)需求的潛在影響因素可以是問卷調(diào)查所包含的因素以外的因素。再次，我們?cè)谘芯恐杏^察到小Gamma系數(shù)值，這可能與樣本量有關(guān)。有必要進(jìn)行擴(kuò)大樣本量的進(jìn)一步研究，以更加系統(tǒng)的調(diào)查與培訓(xùn)需求相關(guān)的因素。

綜上所述，本研究以提高全科醫(yī)生崗位勝任力為目標(biāo)，在醫(yī)療理論、技能操作、公共衛(wèi)生、人文與教學(xué)學(xué)習(xí)能力等方面進(jìn)行了全方位的調(diào)查，同時(shí)也分析了疫情常態(tài)化防控背景下的培訓(xùn)方法和形式需求，提出了培訓(xùn)方案的優(yōu)化策略，以為教育實(shí)施者提供參考。