黃 昭 君

（鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 鄭州 45000）

下肢骨折是臨床常見病及多發(fā)病之一，多發(fā)生于中老年人群，臨床為改善患者癥狀，促進(jìn)預(yù)后改善，多給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，但由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且受到室溫低等因素影響，手術(shù)麻醉可對(duì)體溫調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生抑制，一旦手術(shù)過程中受到冷刺激，就可導(dǎo)致體溫下降[1]。麻醉患者最易出現(xiàn)術(shù)中低體溫，可提高切口感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起心肌缺血、凝血功能障礙等，進(jìn)而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[2]。資料顯示，術(shù)中低體溫在骨折手術(shù)患者中發(fā)生率超過50%，且術(shù)中低體溫是死亡率增加的一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，而低體溫癥發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括損傷類型、手術(shù)時(shí)間、年齡及液體量等[3]。由此，需采取有效、安全體溫保護(hù)措施，以避免體溫過度降低。主動(dòng)保溫干預(yù)用于手術(shù)室護(hù)理，指圍手術(shù)期采用多種體溫保護(hù)措施，以減少低體溫對(duì)機(jī)體影響[4]。本次選取我院于2019年9月-2021年9月收治的82例下肢骨折患者，研究下肢骨折切開復(fù)位術(shù)中手術(shù)室主動(dòng)保溫干預(yù)的應(yīng)用效果，報(bào)道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫(yī)院于2019年9月-2021年9月行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的82例下肢骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、CT檢查確診；（2）均為單側(cè)下肢骨折；（3）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)患肢有兩處及以上骨折者；（2）開放性骨折者；（3）病理性骨折者；（4）伴創(chuàng)面感染者；（5）合并凝血功能障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組41例中男25例，女16例，年齡38歲-75歲，平均（54.29±3.27）歲。試驗(yàn)組41例中男23例，女18例，年齡41歲-72歲，平均（54.32±3.16）歲。兩組資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)保溫干預(yù)，術(shù)中采用手術(shù)巾單將患者胸腹部覆蓋，全程控制室溫為22℃，不使用保溫毯，所需輸注液體或沖洗液均維持室溫。試驗(yàn)組行手術(shù)室主動(dòng)保溫干預(yù)，術(shù)前30min控制室溫為24℃-26℃，待手術(shù)開始后調(diào)節(jié)體溫為22℃-24℃，手術(shù)結(jié)束后立即調(diào)節(jié)溫度為24℃-26℃；采用3M充氣式保溫毯將患者胸腹部覆蓋，設(shè)置目標(biāo)體溫為38℃，對(duì)輸注液體、沖洗液等進(jìn)行保溫處理，控制溫度為37℃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 舒適度

手術(shù)前后開展舒適度評(píng)分量表（GCQ）評(píng)估，包括心理（25分）、生理（25分）及環(huán)境舒適度（25分），評(píng)分與舒適度成正比。

1.3.2 耳溫變化情況

測(cè)量患者耳溫，時(shí)間為入室時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、手術(shù)開始后1h（T3）、手術(shù)結(jié)束后1h（T4）。

1.3.3 血栓彈力圖指標(biāo)測(cè)定血栓彈力圖，時(shí)間為入室時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、手術(shù)開始后1h（T3）、手術(shù)結(jié)束后1h（T4）。

1.3.4 凝血功能血凝儀采用賽科希德SF-8200型，術(shù)前后采集3ml空腹靜脈血，離心（半徑14cm，轉(zhuǎn)速3500r/min，時(shí)間10min）取上清液測(cè)定凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）。

1.3.5 圍術(shù)期指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量及術(shù)后24h引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組舒適度評(píng)分對(duì)比

試驗(yàn)組術(shù)后生理、心理及環(huán)境舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見圖1。

圖1 舒適度評(píng)分

2.2 兩組耳溫變化情況對(duì)比

試驗(yàn)組T3、T4時(shí)刻均高于對(duì)照組（P＜0.05），見圖2。

圖2 耳溫變化情況

2.3 兩組血栓彈力圖指標(biāo)

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組T3、T4時(shí)刻R值、K值更短，T4時(shí)MA值更長(zhǎng)（P＜0.05），見圖3。

圖3 血栓彈力圖指標(biāo)

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比

試驗(yàn)組術(shù)后PT、TT、APTT水平均高于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

2.5 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、24h引流量均更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s，mL)

3 討論

下肢骨折多采用手術(shù)治療，以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為常用術(shù)式，可于短時(shí)間內(nèi)改善患者疼痛、腫脹等癥狀，但由于術(shù)中靜脈輸液、長(zhǎng)時(shí)間暴露機(jī)體等因素影響，可導(dǎo)致機(jī)體體溫下降，而過低體溫可對(duì)機(jī)體凝血功能產(chǎn)生不利影響，甚至增加出血量，提高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。圍術(shù)期低體溫的誘發(fā)因素復(fù)雜，以麻醉最為常見，熱量于機(jī)體內(nèi)分配可對(duì)血管收縮產(chǎn)生促進(jìn)作用，并可維持核心體溫。一旦接受麻醉，可能抑制溫度感覺傳導(dǎo)通路，對(duì)體溫調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生不利影響，加速血管擴(kuò)張，進(jìn)而降低血液流速[8]。椎管內(nèi)麻醉是切開復(fù)位內(nèi)固定常用麻醉方式，可對(duì)下肢體溫調(diào)節(jié)性血管收縮產(chǎn)生抑制作用，且中心體溫可隨著腰麻平面提高而不斷降低[9]。一般來說，機(jī)體于術(shù)前30min可重新分配熱量，即將體內(nèi)熱量進(jìn)行轉(zhuǎn)移，而溫差一旦提高可加速轉(zhuǎn)移，而手術(shù)開始30min后由于熱量大量喪失、機(jī)體產(chǎn)熱少等，體溫不斷下降，資料顯示，在總損失熱量中患者皮膚散失熱量占比高達(dá)90%[10-12]。低體溫一旦發(fā)生，可對(duì)血液系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響，通過對(duì)V、IX、VII等凝血因子活性產(chǎn)生抑制作用，并對(duì)血小板功能產(chǎn)生影響。同時(shí)，低體溫可對(duì)纖溶酶原產(chǎn)生激活效應(yīng)，不僅可對(duì)FIB降解產(chǎn)生促進(jìn)作用，還可提高纖溶活性，達(dá)到減少FIB目的。同時(shí)，體溫過低不僅可影響血小板聚集情況，還可對(duì)其釋放、黏附等產(chǎn)生抑制，降低血小板變形能力，不僅可降低氧消耗量，還可影響基礎(chǔ)代謝率，以達(dá)到減少凝血因子生成的目的。此外，過低體溫可對(duì)機(jī)體代謝產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致代謝紊亂，嚴(yán)重者可引起酸中毒，而一旦機(jī)體處于酸性條件，凝血因子活性受到抑制，凝血酶原被激活速率不斷降低，而酸中毒可激活纖溶系統(tǒng)，由此加重病情，出血量明顯增加，

進(jìn)而提高病死率。由此，需對(duì)下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療患者開展手術(shù)室主動(dòng)保溫干預(yù)，以避免低體溫發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)患者恢復(fù)的目的。

本研究中試驗(yàn)組行手術(shù)室主動(dòng)保溫干預(yù)，結(jié)果顯示，術(shù)后試驗(yàn)組生理、心理及環(huán)境舒適度評(píng)分較之對(duì)照組更高；試驗(yàn)組T3、T4時(shí)刻耳溫均高于對(duì)照組；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組T3、T4時(shí)刻R值、K值更短，T4時(shí)MA值更長(zhǎng)；試驗(yàn)組術(shù)后PT、TT、APTT水平均高于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平低于對(duì)照組；與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組術(shù)中出血量、24h引流量均更低（P＜0.05）；提示主動(dòng)保溫干預(yù)用于臨床可促進(jìn)患者舒適度提高，減少引流量及出血量，對(duì)凝血功能影響較小。分析原因，手術(shù)室主動(dòng)保溫干預(yù)于術(shù)前30min調(diào)高室內(nèi)溫度，并于手術(shù)開始后調(diào)低溫度，手術(shù)結(jié)束后立即提高溫度，有利于維持患者體溫穩(wěn)定，避免低體溫發(fā)生，以減少患者出血量[13]。同時(shí)，加溫裝置設(shè)定目標(biāo)體溫為38℃，給予3M充氣式保溫毯，在不增加體表壓力情況下，可將常規(guī)巾單與衣服對(duì)保溫毯進(jìn)行阻隔，以避免燙傷發(fā)生。其次，對(duì)術(shù)中所需輸注液體或用于沖洗的液體保持室溫，可避免空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，并減少患者熱量散失，維持血壓穩(wěn)定，以大奧降低熱量大幅流失的目的，以維持患者圍術(shù)期體溫。此外，主動(dòng)保溫干預(yù)給予患者保溫毯，可減少患者皮膚暴露，有利于促進(jìn)患者舒適度提高[14]。

綜上所述，手術(shù)室主動(dòng)保溫干預(yù)應(yīng)用于下肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，有利于提高舒適度，減少并發(fā)癥，并減輕對(duì)凝血功能影響。