韓明相 胡俊峰

（1. 河南省鄧州市羅莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄧州 474184；2. 河南省鄧州市人民醫(yī)院 鄧州 474150）

甲狀腺結(jié)節(jié)良性腫瘤是常見(jiàn)腫瘤疾病之一，其典型特征為無(wú)痛、腫塊邊界清晰，會(huì)隨著吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)，不會(huì)危及患者生命安全，但可能出現(xiàn)壓迫癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀時(shí)需要采取手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。相關(guān)研究顯示，初次手術(shù)范圍小、病灶清除不徹底以及殘留病灶增生等均是導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的原因[1]。復(fù)發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)良性腫瘤患者在初次手術(shù)后，其甲狀腺部位的局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致二次手術(shù)難度增加，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高[2]。因此臨床提出，可在患者實(shí)施全切術(shù)后加用對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。為進(jìn)一步探究更有效方案，本研究分析研究不同手術(shù)方案對(duì)甲狀腺功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

研究病例范圍為復(fù)發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)良性腫瘤患者，選取病例60例，取樣時(shí)間2019年1月—2020年12月，隨機(jī)數(shù)字法分組分析，每組30例。參照組中男、女分別有14例、16例，年齡25～69（48.78±5.90）歲；腫瘤病程1～5（2.44±0.76）年；結(jié)節(jié)直徑0.8～5.7（3.87±0.55）cm。治療組中男、女分別有12例、18例；年齡23～66（48.22±5.49）歲；腫瘤病程8個(gè)月～4（2.12±1.60）年；結(jié)節(jié)直徑0.6～5.4（3.66±0.48）cm。兩組基本資料參數(shù)均一致無(wú)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺結(jié)節(jié)良性腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；B超檢查均為單側(cè)結(jié)節(jié)；患者個(gè)人信息以及臨床資料完整；既往有甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)史；復(fù)發(fā)患者癥狀表現(xiàn)為甲狀腺一側(cè)腫大、質(zhì)中等，有結(jié)節(jié)存在；B超檢查顯示僅存在一側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；無(wú)精神障礙，能正常溝通；患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并抑郁癥、老年癡呆等精神性疾病，存在交流溝通障礙；合并血液系統(tǒng)疾??；雙側(cè)甲狀腺腫大；甲狀腺激素分泌異常；伴重要臟器功能異常；妊娠或者哺乳期女性。

1.2 方法

參照組行患側(cè)全切術(shù)。全麻后保持仰臥位，于頸前作切口顯露甲狀腺位置，游離甲狀腺上極，對(duì)內(nèi)側(cè)實(shí)施結(jié)扎，保留甲狀腺上動(dòng)脈后支并切斷前支，剝脫甲狀腺上極。以相同的操作游離并剝脫甲狀腺下極，充分暴露甲狀腺下動(dòng)脈。使用超聲刀切除甲狀旁腺，清洗創(chuàng)面并常規(guī)縫合。

治療組在患側(cè)全切術(shù)后行對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。麻醉以及患側(cè)全切術(shù)內(nèi)容與參照組一致，對(duì)側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)實(shí)施時(shí)體位切口與患側(cè)相同，顯露甲狀腺具體位置，切斷懸韌帶后，及時(shí)處理上極血管，對(duì)內(nèi)側(cè)、外側(cè)以及下靜脈血管進(jìn)行結(jié)扎和切斷，再切斷峽部，同時(shí)切除甲狀腺鄰近的大部分組織，但需保留腺體背面，止血后常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）甲狀腺功能指標(biāo)。分別于手術(shù)前、術(shù)后一周以及術(shù)后一個(gè)月抽取患者3毫升靜脈血，離心處理后（轉(zhuǎn)速3000r/min，半徑8cm，時(shí)間10min）取上清液待測(cè)，需要檢測(cè)促甲狀腺激素、甲狀腺素以及三碘甲腺原氨酸三項(xiàng)指標(biāo)，檢測(cè)方法為免疫發(fā)光法。檢測(cè)儀器為全自動(dòng)免疫熒光檢測(cè)儀（型號(hào)Getein1600，江蘇天瑞精準(zhǔn)醫(yī)療科技有限公司提供）。

（2）并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組患者切口感染、氣管損傷、喉頭水腫等術(shù)后并發(fā)癥，計(jì)算發(fā)生率。

（3）復(fù)發(fā)率。隨訪六個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行CT或者超聲檢查，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)并計(jì)算復(fù)發(fā)率。

（4）對(duì)比兩組患者的生活質(zhì)量。根據(jù)WHO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，包括社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、軀體功能，每項(xiàng)對(duì)應(yīng)評(píng)分0～2分，滿分0～10分，評(píng)分高則生活質(zhì)量高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組研究數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以χ2、t檢驗(yàn)。差異顯著P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組患者甲狀腺功能指標(biāo)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后一周，兩組甲狀腺功能指標(biāo)均發(fā)生明顯變化（P＜0.05），治療組促甲狀腺激素、甲狀腺素指標(biāo)高于參照組，三碘甲腺原氨酸水平低于參照組（P＜0.05），但術(shù)后一個(gè)月各指標(biāo)水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 促甲狀腺激素（mIU/L） 甲狀腺素（nmmol/L） 三碘甲腺原氨酸（nmmol/L）術(shù)前 術(shù)后一周 術(shù)后一個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后一周 術(shù)后一個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后一周 術(shù)后一個(gè)月治療組（n=30）5.11±0.44 6.87±0.32*5.20±0.32 15.60±1.76 16.87±1.12*15.65±1.00 3.88±0.23 1.66±0.23*3.54±0.32參照組（n=30）5.34±0.51 6.21±0.28*5.15±0.26 15.79±1.88 16.02±1.03*15.43±0.96 3.70±0.31 1.96±0.28*3.64±0.33 t 1.870 8.502 0.664 0.404 3.060 0.869 2.554 4.535 1.192 P 0.066 0.000 0.509 0.688 0.003 0.388 0.013 0.000 0.238

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

治療組切口感染、氣管損傷、喉頭水腫等并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng) 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析更具優(yōu)越性（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比（n，%）

2.3 兩組半年隨訪結(jié)果對(duì)比

較參照組，治療組術(shù)后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率更低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果對(duì)比

2.4 生活質(zhì)量

治療前，各項(xiàng)評(píng)分無(wú)差異（P＞0.05）；治療后，各項(xiàng)評(píng)分高于治療前，治療后治療組各項(xiàng)評(píng)分高于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表4：

表4 各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表4 各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

注：#表示與治療前相比，P＜0.05；*表示與治療后參照組相比，P＜0.05。

組別 時(shí)間 軀體功能 情緒功能 角色功能 社會(huì)功能 認(rèn)知功能 總體健康參照組 治療前 1.18±0.22 1.15±0.08 1.24±0.22 1.11±0.09 1.15±0.12 5.48±0.88治療后 1.23±0.29# 1.30±0.22# 1.44±0.35# 1.25±0.12# 1.55±0.18# 6.58±0.52#治療組 治療前 1.17±0.24 1.14±0.10 1.23±0.19 1.12±0.10 1.14±0.14 5.39±0.79治療后 1.74±0.20# 1.75±0.23# 1.70±0.30# 1.64±0.20# 1.74±0.15# 9.28±0.27#

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)良性腫瘤在中年女性中的發(fā)病率較高，患者初期手術(shù)治療的同時(shí)切除的范圍較小，可能存在少數(shù)殘留結(jié)節(jié)導(dǎo)致再次增生，引起病情復(fù)發(fā)，另外甲狀腺血供豐富，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即使切除患者甲狀腺，也不會(huì)明顯影響殘留組織的血液供應(yīng)，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[4-5]。因此針對(duì)復(fù)發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)良性腫瘤患者需要選擇更合理的手術(shù)方案，降低復(fù)發(fā)率。

患側(cè)全切術(shù)以及對(duì)側(cè)大部分切除術(shù)是根據(jù)病變程度開(kāi)展的一種治療方案，一方面切除結(jié)節(jié)較多以及結(jié)節(jié)體積較大的腺葉，避免甲狀腺背部腺體遺留導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，處理對(duì)側(cè)時(shí)根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量以及大小進(jìn)行大部分切除術(shù)，盡可能多的保留腺體組織[6-7]。本次研究顯示，較參照組20.00%，治療組術(shù)后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)率0.00%更低（P＜0.05），說(shuō)明以上手術(shù)方案可更徹底的清除病灶，避免病情復(fù)發(fā)。

對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，其甲狀腺功能障礙明顯，可給予全切術(shù)，防止復(fù)發(fā)，但會(huì)明顯降低甲狀腺激素分泌水平，從而影響患者正常的生理活動(dòng)[8]。手術(shù)進(jìn)行期間會(huì)對(duì)甲狀腺腺體造成擠壓，傷及甲狀腺功能，導(dǎo)致三碘甲腺原氨酸水平下降、促甲狀腺激素水平提高，而患者體內(nèi)仍有部分甲狀腺素存留，因此甲狀腺素水平不會(huì)出現(xiàn)明顯降低。而機(jī)體血液循環(huán)中，三碘甲腺原氨酸是由甲狀腺素轉(zhuǎn)變，手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，甲狀腺素向三碘甲腺原氨酸轉(zhuǎn)變過(guò)程受阻，再加上三碘甲腺原氨酸半衰期短，因此三碘甲腺原氨酸水平會(huì)出現(xiàn)早期下降[9]。經(jīng)研究表明，術(shù)后7d，治療組甲狀腺功能指標(biāo)變化幅度大于患側(cè)全切術(shù)，但術(shù)后1個(gè)月兩組甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比無(wú)差異，表明患側(cè)全切術(shù)與對(duì)側(cè)行甲狀腺大部切除術(shù)的手術(shù)方案可在短期內(nèi)改善患者甲狀腺功能。

初期手術(shù)時(shí)會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)解剖層造成破壞，引起喉返神經(jīng)移位，因此復(fù)發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)良性腫瘤接受二次手術(shù)時(shí)應(yīng)該合適的手術(shù)方案，避免對(duì)氣管、喉返神經(jīng)的損傷[10-11]。本次研究顯示，治療組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率低，生活質(zhì)量高（P＜0.05），提示患側(cè)全切術(shù)與對(duì)側(cè)行甲狀腺大部切除術(shù)的安全性理想，且可達(dá)到提高患者生活質(zhì)量效果，這一研究結(jié)果與劉琛[12]等研究結(jié)果相符。

綜上所述，患側(cè)全切結(jié)合對(duì)側(cè)大部切除應(yīng)用于復(fù)發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)用安全可靠，且可保證患者生活質(zhì)量。