李慧

(河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院 外科監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450000)

靜脈動(dòng)脈系統(tǒng)—體外膜肺氧合(VA-ECMO) 屬于一項(xiàng)呼吸功能不全及心臟功能不全重要的輔助治療方式，其引出靜脈血液到體外，經(jīng)人工心肺旁路開展氧合處理，再注入到動(dòng)靜脈系統(tǒng)內(nèi)，對(duì)心肺功能發(fā)揮一定的取代作用，以此確保機(jī)體臟器組織的氧合血供。VA-ECMO操作方便，適用癥廣泛，已被臨床用于多類危重癥搶救中，一定程度提升了患者的搶救成功率。因外科監(jiān)護(hù)室中患兒病情處在急危重狀態(tài)，其免疫力較低，在VAECMO 支持期間，需血管中插入各類VA-ECMO 導(dǎo)管，再加上尿管、靜脈或者動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管和胸腹腔引流管等各類管道影響，易發(fā)生出血、院內(nèi)感染等較多風(fēng)險(xiǎn)事件，因此該科室對(duì)護(hù)理工作的要求較高。以往實(shí)施護(hù)理期間比較被動(dòng)，使得護(hù)理效果不佳。PDCA 循環(huán)法是一類科學(xué)的管理方法，經(jīng)研究證實(shí)在工作期間嚴(yán)格按照計(jì)劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C) 及處理(A) 四項(xiàng)步驟進(jìn)行，能減少VA-ECMO 患者的醫(yī)院感染發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程通過對(duì)護(hù)理流程開展準(zhǔn)確評(píng)定，之后確定相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容，可提升工作期間的效率。為此，本文圍繞以PDCA 循環(huán)法為基礎(chǔ)建立起外科監(jiān)護(hù)室VAECMO 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程的效果進(jìn)行分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2022年3月河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室收治采取VA-ECMO 的患兒共74例為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各37 例，對(duì)照組男24 例，女13 例；年齡1～4 d，平均(2.65±0.38)d；疾病種類：爆發(fā)心肌炎10 例、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓8 例、胎糞吸入綜合征8 例、急性呼吸窘迫綜合征5 例、新生兒膈疝5 例、藥物中毒1 例。觀察組男23 例，女14 例；年齡1～5 d，平均(2.70±0.45)d；疾病種類：爆發(fā)心肌炎10 例、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓9 例、胎糞吸入綜合征8 例、急性呼吸窘迫綜合征5 例、新生兒膈疝4 例、藥物中毒1 例。兩組各項(xiàng)資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究得到本院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，同時(shí)取得患兒家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均在本院外科監(jiān)護(hù)室接受VA-ECMO治療；(2)符合VA-ECMO 有關(guān)治療適應(yīng)證；(3)年齡＜18歲；(4) 臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 肝腎心有重度異常者；(2) 存在意識(shí)障礙、智力障礙者；(3)拒絕或者中途退出此次研究者。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)提供護(hù)理措施，具體如下：(1) 術(shù)前準(zhǔn)備：①用物準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)人員提前備好VA-ECMO 儀器車、術(shù)中需使用的VA-ECMO 材料以及各類急救物品等，確保所有用物和設(shè)備處在完好的備用狀態(tài)；②患兒準(zhǔn)備：評(píng)估治療適應(yīng)證和禁忌癥，確定符合VA-ECMO 指征后，合理擺放患者術(shù)中體位，并注意避開置管位置，在對(duì)患者側(cè)肢體開通靜脈通路，同時(shí)做好心電監(jiān)護(hù)。(2) 管道預(yù)充：檢查管路外包裝、有效期，套包條形碼粘貼在操作記錄單上，連接管道，檢查泵管、管道，管道鉗夾閉動(dòng)靜脈管道，通過預(yù)充液容器利用重力對(duì)管道鉗夾閉位置以前的通路進(jìn)行預(yù)充排氣。(3)術(shù)中配合：妥善置管，后連接預(yù)充過的管道和動(dòng)靜脈管路，并做好置管、管路的固定工作，股靜脈置管一側(cè)的下肢應(yīng)制動(dòng)。(4) 術(shù)后監(jiān)護(hù)：術(shù)后做好患兒的循環(huán)功能工作、氧代謝水平、心率水平、灌注流量、體溫、尿量多數(shù)、呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)異常改變需要及時(shí)通報(bào)醫(yī)師并輔助處理。

觀察組以PDCA 循環(huán)法為基礎(chǔ)建立起外科監(jiān)護(hù)室VA-ECMO 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，具體內(nèi)容如下：(1) 計(jì)劃(P)：經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料，回顧以往的病例并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，后發(fā)現(xiàn)影響外科監(jiān)護(hù)室VA-ECMO 患兒護(hù)理質(zhì)量的主要因素包含人員分工不夠明確、術(shù)前準(zhǔn)備不夠完善、術(shù)中配合不夠密切以及術(shù)后監(jiān)護(hù)不夠充分等，結(jié)合上述因素制定出標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。(2) 執(zhí)行(D)：嚴(yán)格執(zhí)行以下標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程：①團(tuán)隊(duì)建設(shè)：建立VAECMO 小組，5～7 人/ 組；設(shè)置相應(yīng)崗位的人數(shù)，物品供應(yīng)崗位人數(shù)為1 人，管道預(yù)充崗位人數(shù)為1～2 人，置管配合崗位人數(shù)為1 人，記錄崗位人數(shù)為1 人，機(jī)動(dòng)崗位人數(shù)為1～2 人；確定人員資質(zhì)，其中管道預(yù)充崗位應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，護(hù)士協(xié)助配藥等工作；機(jī)動(dòng)崗位應(yīng)由低年資護(hù)士擔(dān)任，余下崗位為中高年資護(hù)士負(fù)責(zé)；確定好崗位職責(zé)后，結(jié)合需求對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保所有成員熟練掌握VA-ECMO 有關(guān)護(hù)理流程，同時(shí)具備嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，較強(qiáng)的應(yīng)急能力和執(zhí)行力。②材料準(zhǔn)備：備好1 臺(tái)VA-ECMO 儀器車，依據(jù)急救設(shè)備開展管理；制定VA-ECMO 術(shù)中用物清單，后按照清單定點(diǎn)存放好用物；VA-ECMO 材料管理以及急救物品管理處在應(yīng)急狀態(tài)，完好率100%；設(shè)備及材料由物品供應(yīng)崗位的專人進(jìn)行管理；一旦產(chǎn)生適宜病例，需第一時(shí)間通知和安排團(tuán)隊(duì)成員就位，將物品供應(yīng)啟動(dòng)。③患者準(zhǔn)備：做好體位擺放，采取平臥位，將肩部墊高，在插管位置下方鋪上清潔墊巾，a.對(duì)于新生兒及嬰幼兒(≤10 kg)，VA-ECMO 可采取頸總動(dòng)脈+頸內(nèi)靜脈或者中心插管(右心房+ 主動(dòng)脈) 的插管方式；b.對(duì)于兒童(≥10 kg)，VA-ECMO 可采取頸總動(dòng)脈+ 頸內(nèi)靜脈、股靜脈+ 股動(dòng)脈或者中心插管(右心房+ 主動(dòng)脈) 的插管方式；保護(hù)好骶尾部以及骨突處皮膚，術(shù)后3 d 嚴(yán)禁翻身；避開置管位置，于對(duì)側(cè)肢體開放靜脈通路，以便術(shù)中用藥；予以有效心電監(jiān)護(hù)，在具備條件狀態(tài)下建議監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，以便術(shù)中連續(xù)開展血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。④管道預(yù)充：1名醫(yī)生進(jìn)行管道預(yù)充，核對(duì)好日期，將包裝打開之前注意是否存在破損現(xiàn)象，消毒有無過期，妥善安裝好有關(guān)部件；連接管道同時(shí)對(duì)泵管、管道開展檢查，做好管道的連接工作；安放好氧合器及回流室，促使循環(huán)回路處于體外循環(huán)機(jī)適宜位置，注意管道勿扭曲，動(dòng)脈微栓過濾器及動(dòng)脈泵管的出入口，防止裝反；1 名護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助配藥等工作，預(yù)充開始之前加10 mg 肝素于林格氏液500 mL 內(nèi)，快速由預(yù)充口將液體輸入，將氣體充分排凈；排氣后離心泵中放入離心泵頭，迅速旋轉(zhuǎn)二次排氣，確定管道中不存在氣體之后，做好流量、壓力監(jiān)測(cè)同時(shí)校零，停泵時(shí)經(jīng)管鉗關(guān)閉動(dòng)靜脈管道，后做好動(dòng)靜脈插管的連接工作。⑤術(shù)中配合：置管配合護(hù)士和醫(yī)師一同置管，結(jié)合置管方式準(zhǔn)備連接好預(yù)充過的管道和置入患兒體內(nèi)動(dòng)靜脈管路；管道預(yù)充護(hù)士做好置管、管路的固定工作，確保膜肺位置在患兒的心臟水平以下，對(duì)股靜脈置管一側(cè)下肢進(jìn)行制動(dòng)處理；記錄組的1 名護(hù)士，多為中低年資的護(hù)士，結(jié)束培訓(xùn)之后依據(jù)表格中的各項(xiàng)內(nèi)容做好相應(yīng)記錄；機(jī)動(dòng)組安排1～2 名護(hù)士，多為低年資護(hù)士，在VA-ECMO 期間結(jié)合醫(yī)護(hù)人員指令開展工作。⑥術(shù)后監(jiān)護(hù)：加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，結(jié)合《VA-ECMO 監(jiān)護(hù)量表》開展護(hù)理；依據(jù)監(jiān)護(hù)量表做好監(jiān)護(hù)，涉及循環(huán)功能工作、氧代謝水平、心率水平、灌注流量、體溫、尿量多數(shù)、呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥監(jiān)護(hù)(涉及出血、感染、栓塞、神經(jīng)功能異常及腎功能不全等)。(3) 檢查(C)：每月科護(hù)士長(zhǎng)需做好有關(guān)質(zhì)控工作，定期或者不定期抽查有關(guān)措施的落實(shí)情況，并對(duì)有關(guān)護(hù)士開展考核，于科室的晨會(huì)中點(diǎn)評(píng)檢查、考核的結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)到的問題及時(shí)指出并分析原因，科室內(nèi)成員一同討論，并制定出相應(yīng)整改措施，及時(shí)確定階段性突出問題。(4)處理(A)：制定出合理的獎(jiǎng)懲措施，對(duì)于成績(jī)優(yōu)秀者予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)檢查中不認(rèn)真依據(jù)流程進(jìn)行護(hù)理、考核不合格者予以通報(bào)批判和相應(yīng)處罰。針對(duì)檢查和考核期間存在的不足繼續(xù)分析原因，并制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，不斷循環(huán)，當(dāng)作下個(gè)循環(huán)中的督查重點(diǎn)。

兩組干預(yù)時(shí)間均為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組人員到位、物品準(zhǔn)備、開始搶救、預(yù)充管道以及完成置管時(shí)間；并發(fā)癥(主要涉及出血、感染、栓塞、神經(jīng)功能異常及腎功能不全)；家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。經(jīng)自制滿意度標(biāo)對(duì)兩組家屬的滿意度展開評(píng)定，包含護(hù)理態(tài)度(3 個(gè)條目)、護(hù)理技術(shù)(3 個(gè)條目)、護(hù)患溝通(2 個(gè)條目) 及護(hù)理效果(2 個(gè)條目)，各條目滿意則計(jì)1 分，不滿意則計(jì)0 分，總分為10 分，將總分9～10 分劃分到非常滿意，7～8 分劃分到較滿意，6 分劃分到一般滿意，6 分以下劃分到不滿意，對(duì)家屬滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.862，內(nèi)容效度為0.962。家屬滿意度=(滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較

觀察組在人員到位、物品準(zhǔn)備、開始搶救、預(yù)充管道和完成置管時(shí)間方面比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較(±s) 單位：min

2.2 兩組并發(fā)癥結(jié)果比較

觀察組出血、感染、栓塞、神經(jīng)功能異常及腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥相結(jié)果比較[n(%)]

2.3 兩組家屬滿意度結(jié)果比較

觀察組家屬滿意度高出對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組家屬滿意度結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

VA-ECMO 屬于外科監(jiān)護(hù)室危急重癥患兒搶救中的主要醫(yī)學(xué)手段，經(jīng)體外循環(huán)以取代自然循環(huán)，采用離心泵提供足夠血流動(dòng)力，通過氧合器轉(zhuǎn)換靜脈血到動(dòng)脈血，再進(jìn)行回輸，其應(yīng)用范圍較廣，且功能較強(qiáng)，但操作較為復(fù)雜，上機(jī)時(shí)需多名護(hù)士協(xié)助，花費(fèi)時(shí)間較久，不合理程序會(huì)導(dǎo)致時(shí)間浪費(fèi)，進(jìn)而對(duì)手術(shù)效率產(chǎn)生影響，再加上手術(shù)容易導(dǎo)致出血、感染和栓塞等一系列重度并發(fā)癥，會(huì)對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，重視外科監(jiān)護(hù)室VA-ECMO 有關(guān)護(hù)理工作，對(duì)提升手術(shù)效率、防止并發(fā)癥出現(xiàn)、改善疾病預(yù)后有著重要意義。

PDCA 循環(huán)屬于管理學(xué)中一類通用模型，采取四項(xiàng)步驟發(fā)現(xiàn)工作期間的問題后解決，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將未解決問題轉(zhuǎn)入到下個(gè)循環(huán)，循環(huán)往復(fù)，直至問題得到徹底解決。目前，PDCA 循環(huán)法已被臨床應(yīng)用到不同科室護(hù)理工作中，同時(shí)收獲了良好成效。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程對(duì)護(hù)理程序做好相應(yīng)分工處理，確定護(hù)士職責(zé)，提升護(hù)理的主動(dòng)性，使護(hù)理期間更為有序，效率更高，為患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組人員到位、物品準(zhǔn)備、開始搶救、預(yù)充管道以及完成置管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果說明以PDCA 循環(huán)法為基礎(chǔ)建立起外科監(jiān)護(hù)室VA-ECMO 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程能提升手術(shù)效率，減少手術(shù)耗時(shí)，這和肖娟研究中結(jié)果相一致?？紤]原因是PDCA 循環(huán)法具備良好的可行性、規(guī)范性以及程序性，通過PDCA 循環(huán)法建立起外科監(jiān)護(hù)室VA-ECMO 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，在實(shí)施VA-ECMO 期間，經(jīng)全面正確評(píng)估整體流程，對(duì)影響VA-ECMO 護(hù)理質(zhì)量的主要因素開展分析，后確定相應(yīng)護(hù)理步驟，生成最終護(hù)理流程，上述一系列操作能使VA-ECMO 團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員工作期間開展程序化、規(guī)范化護(hù)理操作、配合與救治，有效節(jié)省時(shí)間，提升手術(shù)效率。觀察組出血、感染、栓塞、神經(jīng)功能異常及腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明以PDCA 循環(huán)法為基礎(chǔ)建立起外科監(jiān)護(hù)室VA-ECMO 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程能減少并發(fā)癥出現(xiàn)?？紤]原因是護(hù)理期間合理安排好各項(xiàng)環(huán)節(jié)實(shí)施護(hù)理措施的順序，同時(shí)對(duì)各環(huán)節(jié)的時(shí)間開展量化管理，能同時(shí)采取多項(xiàng)操作，并準(zhǔn)確評(píng)定可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好有關(guān)監(jiān)護(hù)工作，有效防止并發(fā)癥發(fā)生。觀察組家屬滿意度超出對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明以PDCA 循環(huán)法為基礎(chǔ)建立起外科監(jiān)護(hù)室VA-ECMO 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程能獲得家屬更高的認(rèn)可。考慮原因是護(hù)理期間先結(jié)合現(xiàn)狀明確影響護(hù)理質(zhì)量的各項(xiàng)因素，再結(jié)合這些因素制定相應(yīng)護(hù)理流程，后護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理流程實(shí)施，規(guī)范自身操作，在整個(gè)護(hù)理期間貫穿PDCA 循環(huán)法的理念，避免了以往機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的不足，護(hù)理人員堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，轉(zhuǎn)變被動(dòng)護(hù)理至主動(dòng)護(hù)理。此外，檢查和處理階段分析現(xiàn)存問題后加以改進(jìn)，能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提升，進(jìn)而為患兒帶來質(zhì)量更佳的護(hù)理服務(wù)，有助于提高家屬滿意度。VA-ECMO 是一項(xiàng)操作比較復(fù)雜的搶救措施，密切護(hù)理配合對(duì)臨床贏取搶救時(shí)間有著重要意義，但還需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在實(shí)施護(hù)理措施期間不斷研究和改進(jìn)各項(xiàng)操作，經(jīng)提高護(hù)理質(zhì)量，保障VAECMO 順利進(jìn)行。

綜上所述，以PDCA 循環(huán)法為基礎(chǔ)建立起外科監(jiān)護(hù)室VA-ECMO 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程效果理想，能有效提高VA-ECMO 手術(shù)操作效率，減少手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥出現(xiàn)，提升家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得采用。但此次研究中依舊有一定不足存在，如選取的樣本總數(shù)不多，樣本全部是一家醫(yī)院提供，且未開展深入隨訪，得出的研究結(jié)果有局限性，還需未來繼續(xù)完善，更進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。