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養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展視域下我國主要養(yǎng)老模式比較、困境與進(jìn)路*

2022-10-11 03:54
中國衛(wèi)生事業(yè)管理 2022年9期
關(guān)鍵詞:供給養(yǎng)老家庭

(安徽工程大學(xué)人文學(xué)院,安徽 蕪湖 241000)

1 引言

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國人口在年齡構(gòu)成方面,60歲及以上人口為26402萬人,占比18.70%(其中,65歲及以上人口為19064萬人,占13.50%),60歲及以上人口的比重相比十年前上升5.44個(gè)百分點(diǎn),人口老齡化程度進(jìn)一步加深。進(jìn)入“十四五”時(shí)期,有學(xué)者測算我國60歲及以上人口將突破3億,標(biāo)志著我國由輕度老齡化邁進(jìn)中度老齡化階段[1],養(yǎng)老服務(wù)壓力進(jìn)一步加大[2]。

2021年11月18日,在黨的十九屆六中全會閉幕之際,中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見》,要求健全養(yǎng)老服務(wù)體系,探索多樣化養(yǎng)老服務(wù)。五中全會提出要實(shí)施積極的人口老齡化戰(zhàn)略,推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展,逐漸探尋符合我國國情的養(yǎng)老服務(wù)模式。2019年《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》則要求多渠道多領(lǐng)域擴(kuò)大適老產(chǎn)品和服務(wù)供給。而我國當(dāng)前養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的現(xiàn)況是:一方面,城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展“先城市后農(nóng)村”慣性思維[3]、社會變遷等導(dǎo)致養(yǎng)老模式發(fā)展與需求差異化日趨明顯,農(nóng)村勞動(dòng)力遷移與人口流動(dòng)導(dǎo)致的傳統(tǒng)家庭照護(hù)體系發(fā)生變遷[4],城鎮(zhèn)化建設(shè)過程中原農(nóng)村社區(qū)村民的生產(chǎn)生活方式和政策安排未改變而導(dǎo)致的養(yǎng)老觀念和方式的“沖突”[5],城市尤其是大城市老年人養(yǎng)老方式獨(dú)立性和自我養(yǎng)老認(rèn)同感持續(xù)加強(qiáng)[6],養(yǎng)老模式需求呈現(xiàn)差異化、多元化、社會化的發(fā)展趨勢,傳統(tǒng)單一家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老已然無法滿足。另一方面,老年群體規(guī)模擴(kuò)大、子代家庭規(guī)模逐漸縮小、家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加深,社會化養(yǎng)老服務(wù)模式供給有限,新時(shí)代養(yǎng)老呼喚健全的高質(zhì)量養(yǎng)老服務(wù)模式與體系。

在這樣雙重背景下,引發(fā)我們對我國養(yǎng)老模式及養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展進(jìn)一步的思考:目前我國主要養(yǎng)模式有哪些?各模式之間如何分類?如何比較?不同養(yǎng)老模式特別是新興養(yǎng)老模式有何優(yōu)、劣勢及特點(diǎn)?是否滿足老人養(yǎng)老需要?不同老年群體如何選擇適宜養(yǎng)老方式?現(xiàn)存養(yǎng)老服務(wù)存在哪些發(fā)展困境以及未來實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展方向是什么?等等。這需要我們在對現(xiàn)存主要養(yǎng)老模式認(rèn)真細(xì)致梳理的基礎(chǔ)上,厘清不同養(yǎng)老模式在服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、典型特征、適宜群體等各方面差別,并進(jìn)一步分析比較,探尋當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)面臨的現(xiàn)狀及困境,就未來更好的推進(jìn)我國養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提出針對性建議。

2 養(yǎng)老模式分類及標(biāo)準(zhǔn)重構(gòu)

2.1 養(yǎng)老模式及劃分標(biāo)準(zhǔn)

我國學(xué)者對養(yǎng)老模式的研究自20世紀(jì)90年代開始增多,但對養(yǎng)老模式的概念尚未形成較為統(tǒng)一的意見,且存在養(yǎng)老模式概念混用的現(xiàn)象。從經(jīng)濟(jì)贍養(yǎng)角度,有學(xué)者認(rèn)為養(yǎng)老模式就是采取何種養(yǎng)老方式對老年人進(jìn)行贍養(yǎng)的一種方式[7],從養(yǎng)老需求角度,戴潔等認(rèn)為養(yǎng)老模式就是滿足老年人在各個(gè)階段不同養(yǎng)老需求的方式[8],也有說養(yǎng)老模式是在養(yǎng)老過程中長期積累形成的樣板,包括養(yǎng)老理念、行為方式等[9],還有認(rèn)為養(yǎng)老模式是一種對各種養(yǎng)老方式的高度概括,是養(yǎng)老方式類型化問題[10],等等。研究視角與內(nèi)容的差異化,使得對養(yǎng)老模式理解也不盡相同。因此,需要我們進(jìn)一步對養(yǎng)老模式分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理。

關(guān)于養(yǎng)老模式分類,國內(nèi)最早是上海市在2007年民政事業(yè)“十一五”規(guī)劃中提出來的所謂“9073”養(yǎng)老格局的劃分,隨者研究進(jìn)一步拓展,對養(yǎng)老模式進(jìn)行了更多重得劃分,占主流的有“二分法”“三分法”“四分法”以及“六分法”等[11]。具體而言,按照養(yǎng)老地點(diǎn)的不同,將養(yǎng)老方式劃分為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老及居家養(yǎng)老[12];按照養(yǎng)老資金來源和服務(wù)提供主體不同,可以劃分為個(gè)人養(yǎng)老、政府養(yǎng)老以及社會養(yǎng)老[7]。也有結(jié)合經(jīng)濟(jì)來源和居住劃分為主導(dǎo)型家庭養(yǎng)老方式、獨(dú)立型自我養(yǎng)老方式、集中型社區(qū)養(yǎng)老方式和福利型社會機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式等[6,13]。

2.2 研究問題及標(biāo)準(zhǔn)重構(gòu)

通過以上對學(xué)者們關(guān)于養(yǎng)老模式概念以及分類進(jìn)行梳理,可以發(fā)現(xiàn):分類標(biāo)準(zhǔn)對養(yǎng)老模式的探討和研究十分重要。以往學(xué)者傾向于就某一種模式本身進(jìn)行微觀研究,或者模式衍生研究,部分學(xué)者雖然就養(yǎng)老模式開展對比研究,但也主要停留在某一種劃分標(biāo)準(zhǔn)之上,而基于多標(biāo)準(zhǔn)多視角宏觀養(yǎng)老模式橫向縱向優(yōu)缺點(diǎn)比較研究卻并不多見。因此,本文基于已有學(xué)者研究成果,重構(gòu)養(yǎng)老模式2W2H四維度對比模型:即從在哪里(Where)養(yǎng)老—居住地點(diǎn)、誰(Who)來養(yǎng)老—服務(wù)供給主體、如何(How)供給—服務(wù)內(nèi)容、如何(How)支持—資金來源,按照這一標(biāo)準(zhǔn)對我國目前主要養(yǎng)老模式內(nèi)容、優(yōu)缺點(diǎn)、典型特征進(jìn)行概括和比較,歸結(jié)我國當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及困境,并提出建議。

3 我國主要養(yǎng)老模式比較

3.1 家庭養(yǎng)老

傳統(tǒng)儒家“孝”文化及“養(yǎng)兒防老”觀念的傳承,使得家庭養(yǎng)老在我國一直占據(jù)最重要的位置[14],尤其在農(nóng)村地區(qū)和民族地區(qū)[15]。從居住地而言,家庭養(yǎng)老是指老人分散居住在“家”的一種養(yǎng)老方式,這里的“家”更多體現(xiàn)是住房或可以安身的場所,而不強(qiáng)調(diào)產(chǎn)權(quán)或家人同住[16]。從提供照料服務(wù)主體和內(nèi)容角度,家庭養(yǎng)老是把基本的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)化為家庭責(zé)任,一般主要由子代擔(dān)負(fù)[17],并提供養(yǎng)老所需的物質(zhì)供給、生活照料和精神慰藉等全方位的服務(wù)(基于家庭條件),且除物質(zhì)部分外, 更加注重心理和社會意義[18]。在養(yǎng)老資金支持方面,主要由家庭或子代提供,城市老人用自己養(yǎng)老金、儲蓄、財(cái)產(chǎn)與投資收益等支付[19],在農(nóng)村或城鎮(zhèn)化初級階段地區(qū),還廣泛存在年輕老年群體通過打工、中高齡老人通過種地方式來獲取養(yǎng)老資金來源[20]。

優(yōu)點(diǎn):適合各種老年群體的適應(yīng)性最強(qiáng)的養(yǎng)老方式,特別在我國廣大農(nóng)村地區(qū)有著廣泛的群眾基礎(chǔ);養(yǎng)老成本相對較低[19]??梢詼p輕日益增長的子代家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)[18];老人在熟悉的家庭住所和家庭成員中養(yǎng)老有利于適應(yīng)養(yǎng)老環(huán)境,促進(jìn)身心健康。

缺點(diǎn):不適宜無力提供照料主體的家庭,尤其是失獨(dú)家庭;家庭結(jié)構(gòu)小型化和代際關(guān)系弱化趨勢不利于家庭成員參與居家養(yǎng)老服務(wù)[18]。

3.2 居家養(yǎng)老

居家養(yǎng)老是對我國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的創(chuàng)新和發(fā)展。在居住地點(diǎn)方面,居家養(yǎng)老雖然也是居住在家中,但它是一種“家庭生活+社區(qū)服務(wù)”的改進(jìn)模式[21]。養(yǎng)老資金支持方面,除子女資助、老年人退休金、社保等可以直接支付一部分養(yǎng)老費(fèi)用外,政府及社區(qū)提供社區(qū)公共養(yǎng)老設(shè)施也在一定程度上間接分擔(dān)了養(yǎng)老支出。提供服務(wù)的主體和內(nèi)容上,子女提供日常物質(zhì)供給和精神慰藉外,還包括政府通過直接生產(chǎn)或委托生產(chǎn)的方式由社區(qū)提供社會化服務(wù),主要為生活照料[22,23]。

優(yōu)點(diǎn):享受不離家的社會化養(yǎng)老服務(wù)[24];能避免集體養(yǎng)老出現(xiàn)克扣老人費(fèi)用等弊端;減弱子代照料強(qiáng)度對其照料表現(xiàn)的消極影響;居家養(yǎng)老服務(wù)資源在失能老人長期照護(hù)中具有較強(qiáng)實(shí)際效用[25]。

缺點(diǎn):目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展不充分,資源密度較低、整合不足[26];多主體協(xié)同程度不高、多功能配置不完備等[27];社會化服務(wù)收費(fèi)較高;不利于農(nóng)村地區(qū)推廣社區(qū)居家養(yǎng)老[28]。

3.3 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老作為我國社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分,在我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展中承擔(dān)的功能越來越大[29]。從養(yǎng)老地點(diǎn)而言,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是以社會機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老地點(diǎn), 包括養(yǎng)老院、養(yǎng)老公寓等多種情形[30]。從提供照料服務(wù)主體和內(nèi)容角度,主要由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組成的照護(hù)人員對入住老人提供照護(hù)服務(wù),包括生活、生理,少量心理安全及歸屬等需要[31]。從養(yǎng)老資金支持角度,政府對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老特別是民辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼分擔(dān)了一部分養(yǎng)老費(fèi)用[32],老人及子女支付相應(yīng)的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和餐飲費(fèi)[33]。

優(yōu)點(diǎn):減輕子女照顧壓力,特別是心理負(fù)擔(dān);集中照顧有利于老人同輩群體交流和身心健康[32];養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日益成為失能老人的剛性需求[34]。

缺點(diǎn):養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)功能單一,主要集中提供“養(yǎng)”服務(wù),而“護(hù)”“醫(yī)”“送”功能還不能及時(shí)跟上,老人醫(yī)療康復(fù)護(hù)理和精神文化需求難以得到滿足;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的身體約束對老年人的身體、心理、社會適應(yīng)能力等方面造成嚴(yán)重傷害[35];較少關(guān)注失能老人的社會性需求[34]。

3.4 互助養(yǎng)老

互助養(yǎng)老的基本理念是由低齡老年人照顧高齡老年人,由身體好的老年人照顧身體弱的老年人,通過代際接力方式完成養(yǎng)老[36],但區(qū)別于傳統(tǒng)意義的宗族互助、鄰里互助[37]。在我國有時(shí)間銀行、“互助幸福院”“互助小組”、農(nóng)村集體互助養(yǎng)老[38,39]、合作社養(yǎng)老(合作社是一種互助性經(jīng)濟(jì)組織)[40]等形式,研究多集中于農(nóng)村地區(qū)。

從養(yǎng)老地點(diǎn)看:部分農(nóng)村地區(qū)將村內(nèi)閑置房屋、校舍等建成互助地,為老年人提供集中居住式的互助養(yǎng)老服務(wù),或老人分散居住在各自家庭,互助服務(wù)者提供上門服務(wù),如以時(shí)間銀行的方式進(jìn)行[41];在城市通過鄰里互助和社區(qū)參與的方式開展[42],其居住地主要為家庭。從提供照料服務(wù)主體和內(nèi)容角度,互助者提供勞務(wù)補(bǔ)償代際傳遞的方式是互助養(yǎng)老的基本運(yùn)行邏輯,即基于代際公平原則對現(xiàn)期勞務(wù)付出者在未來時(shí)期提供對等的照護(hù)補(bǔ)償。供給主體既可以是青年人對老年人,也可以是老年人之間,特別是低齡老年人對高齡老年人、健康老人對失能老人[43]。農(nóng)村地區(qū)提供生活照料、精神慰藉、定期巡訪、日托服務(wù)、長托服務(wù)、餐飲服務(wù)[44]。城市互助主要集中在大城市,以精神慰藉服務(wù)為主[45]。在養(yǎng)老資金支出角度,對于采取集中居住獲得互助養(yǎng)老方式的,其居住地是通過國家獎(jiǎng)補(bǔ)、集體投入建立村民集中居住地[36],間接補(bǔ)助了養(yǎng)老;互助服務(wù)本身不需要支付服務(wù)費(fèi)用(低償服務(wù)除外),主要支出就是生活物質(zhì)開支,可以來自于自己養(yǎng)老金、子女補(bǔ)貼等。

優(yōu)點(diǎn):適合養(yǎng)老成本比較低的農(nóng)村地區(qū)[46,47];滿足老人多層次養(yǎng)老需求[48];能夠引導(dǎo)基層百姓的社會參與[49];凸顯了老年人由以往的服務(wù)被動(dòng)接受者向積極的服務(wù)參與者和貢獻(xiàn)者角色轉(zhuǎn)變[37];有利于解決患有疾病的留守老年人“急病無人管”的難題[50]。

缺點(diǎn):互助服務(wù)兌現(xiàn)困難,容易形成健康老人單向付出,有“助”無“互”的不平等交換;不適合失能老人;互助養(yǎng)老參與主體和養(yǎng)老資源投入少,缺乏可持續(xù)性[51];無法提供具有專業(yè)技能的養(yǎng)老服務(wù)[52];互助老年一旦出現(xiàn)重大疾病或死亡, 容易給周圍老人帶來嚴(yán)重的心理影響[53]。

3.5 智慧養(yǎng)老

智慧養(yǎng)老突破傳統(tǒng)養(yǎng)老方式時(shí)空限制,借助新一代信息技術(shù)搭建政府、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等互聯(lián)網(wǎng)智慧服務(wù)平臺,將養(yǎng)老服務(wù)參與主體整合形成有機(jī)整體,提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量[54]。相同表達(dá)還有“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”“人工智能+養(yǎng)老”“虛擬養(yǎng)老模式”[55,56]共享養(yǎng)老[57]“互聯(lián)網(wǎng)+鄉(xiāng)村生態(tài)旅游養(yǎng)老[58]等。

從養(yǎng)老地點(diǎn)看,目前智慧養(yǎng)老大體劃分為智慧居家養(yǎng)老服務(wù)、智慧機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、智慧醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)以及智慧城市養(yǎng)老服務(wù)四種形式[59],養(yǎng)老地點(diǎn)主要為住所、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院等。從提供照料服務(wù)主體和內(nèi)容角度,智慧養(yǎng)老提供的照護(hù)主體來源于線下,包括政府、社會組織、社區(qū)、醫(yī)院、企業(yè)及養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)組成的養(yǎng)老服務(wù)供給共同體;老人通過養(yǎng)老服務(wù)平臺或智能設(shè)備提出養(yǎng)老需求,由專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)上門提供生活照料、醫(yī)療護(hù)理及緊急求助等[60],凸顯私人訂制[61]。在養(yǎng)老資金支出角度,政府出資用于養(yǎng)老服務(wù)平臺的開發(fā),并提供土地、設(shè)施、設(shè)備等資金用于智慧養(yǎng)老硬件支持及老人呼叫服務(wù)資金補(bǔ)貼[62],或購買智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等[63],老人使用養(yǎng)老金、自費(fèi)等方式在線購買個(gè)性化養(yǎng)老服務(wù)。

優(yōu)點(diǎn):為老人提供及時(shí)化[60]和個(gè)性化養(yǎng)老服務(wù)需求[62];有助于建立老年人照顧預(yù)警機(jī)制;人工智能與養(yǎng)老的結(jié)合會在一定程度上緩解老年人的心理障礙問題和精神關(guān)愛缺失問題。

缺點(diǎn):智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)尚未成熟[64],人才數(shù)量不足,服務(wù)內(nèi)容有限[12];智慧養(yǎng)老產(chǎn)品服務(wù)供給與需求之間存在差異[65];個(gè)性化、高品質(zhì)服務(wù)費(fèi)用較高[66]。

3.6 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種區(qū)別于傳統(tǒng)養(yǎng)老無法提供醫(yī)療服務(wù)的新型養(yǎng)老服務(wù)[67],也有稱為社區(qū)康養(yǎng)[68]或綜合照護(hù)[69]等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要依托社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與療、養(yǎng)、護(hù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合運(yùn)營[70],養(yǎng)老地點(diǎn)可以是家庭、養(yǎng)老或養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)等。從提供照料服務(wù)主體、內(nèi)容及資金支持角度,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可以劃分三個(gè)層次:對于屬于完全公共產(chǎn)品的生存類服務(wù)內(nèi)容,主要通過政府和非盈利性組織購買醫(yī)療資源無償提供,內(nèi)容包含生活照料服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)等剛性需求;對于屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的服務(wù),主要通過政府和非盈利性組織低償方式提供(如護(hù)理補(bǔ)貼),被服務(wù)老人適度承擔(dān)一部分費(fèi)用,內(nèi)容在生活照料服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)上增加精神慰藉等;對于純私人物品的服務(wù)則由私人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)通過有償收費(fèi)方式提供,包括不同層次的日常生活照料服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)、社會參與服務(wù)、權(quán)益保障服務(wù)、精神撫慰服務(wù)等[67]。

優(yōu)點(diǎn):提供生活照料同時(shí),滿足多樣化、多層次醫(yī)療、保健、康復(fù)、護(hù)理等一體化健康服務(wù)需求[71];簡化就醫(yī)程序,醫(yī)療服務(wù)可持續(xù);降低就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān),有助于提高老人生命質(zhì)量[70,72];城市地區(qū)尤其是大型城市更加具有可操作性[73]。

缺點(diǎn):公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品無法滿足上門服務(wù)的高人力成本、高收費(fèi),失能半失能/殘疾、患病以及高齡老人的支付能力非常有限[70];醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋率低[74],農(nóng)村及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)施困難[69][75];有醫(yī)療條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多數(shù)不能使用醫(yī)??╗74],報(bào)銷困難。

3.7 異地養(yǎng)老

社會變遷、城市化、人口流動(dòng)等導(dǎo)致老人“候鳥”式異地養(yǎng)老逐漸增多[76]。異地養(yǎng)老通常是指有遷移意愿的養(yǎng)老主體在一定時(shí)間段內(nèi)自主選擇原居住與遷移地之間時(shí)空轉(zhuǎn)移的養(yǎng)老方式[77],常見包括旅游養(yǎng)老、度假養(yǎng)老、回原籍養(yǎng)老[78]、休閑養(yǎng)老[79]、投親靠友、投奔子女[80]、養(yǎng)老下鄉(xiāng)[81]等。此類型養(yǎng)老方式在養(yǎng)老地點(diǎn)上則更加自由化,包括跨省市的療養(yǎng)院、度假區(qū)、子女親戚朋友住所等。提供照料服務(wù)主體、內(nèi)容及費(fèi)用角度方面,選擇此種養(yǎng)老模式的老人口大多年齡偏低、身體狀況較好,或有穩(wěn)定收入、有一定文化水平,或有配偶、有子女、遷入地有親友等[82],因此主要由老人自己或以自費(fèi)的方式從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、康養(yǎng)機(jī)構(gòu)獲取照護(hù),或由遷入地子女親友免費(fèi)提供日常生活照料,內(nèi)容更加側(cè)重精神慰藉、康養(yǎng)保健、休閑度假。

優(yōu)點(diǎn):可以選擇更加適宜的養(yǎng)老環(huán)境或醫(yī)療條件[79];可以選擇部分消費(fèi)水平低、生活成本低的地區(qū)或農(nóng)村地區(qū)[83];實(shí)現(xiàn)“老有所樂”和“老有所醫(yī)”[79],更加豐富老年生活。

缺點(diǎn):經(jīng)常遷移增加老年人活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地報(bào)銷比較困難;遷入地融入困難[84]。

4 我國當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀及困境

為了更清楚的對比各種模式,我們將2W2H四維度對比模型中服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)供給主體和內(nèi)容、養(yǎng)老資金支持、優(yōu)缺點(diǎn)、顯著特征及事宜群體建立對比表,如表1所示:

表1 我國主要養(yǎng)老模式對比表

通過前文養(yǎng)老模式比較和表1對比,我們不難發(fā)現(xiàn),由于現(xiàn)階段我國養(yǎng)老模式各種標(biāo)準(zhǔn)界限有時(shí)并不明確,出現(xiàn)一個(gè)老人呈現(xiàn)多種養(yǎng)老模式并存融合的現(xiàn)狀,突出表現(xiàn)在某種養(yǎng)老模式同時(shí)可以適應(yīng)多種身份的養(yǎng)老群體,或者某一養(yǎng)老群體或個(gè)體在不同生命階段以及同一時(shí)段可以使用多種養(yǎng)老模式。出現(xiàn)這一現(xiàn)狀,一方面,既是同我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展階段及養(yǎng)老體制相符合,也是現(xiàn)存人口老齡化、“未富先老”及城鄉(xiāng)二元差異并存所導(dǎo)致的直接結(jié)果,一定程度上適應(yīng)我國現(xiàn)行養(yǎng)老發(fā)展的需要,為不同養(yǎng)老群體提供了多樣化養(yǎng)老選擇,充分發(fā)揮了養(yǎng)老主體的能動(dòng)性和資源集約性,與我國社會發(fā)展階段相匹配,符合我國國情,具有一定的合理性。但另一方面,我們也應(yīng)該看到,現(xiàn)存各種養(yǎng)老模式的發(fā)展水平層次不齊,老年群體養(yǎng)老質(zhì)量得不到充分保障,仍存在一些突出的問題和現(xiàn)實(shí)困境,主要表現(xiàn)在:

第一,從居住地點(diǎn)看,養(yǎng)老服務(wù)中傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老保障功能弱化。從上文的養(yǎng)老服務(wù)地點(diǎn)角度梳理發(fā)現(xiàn),除去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人不住家外,傳統(tǒng)“住家”養(yǎng)老始終扮演至關(guān)重要的角色?!白〖摇睅缀跏敲恳环N養(yǎng)老模式均可以選擇的養(yǎng)老地點(diǎn),以“住家”養(yǎng)老為代表的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老服務(wù)一直是我最重要的養(yǎng)老服務(wù)供給途徑,也是最富生命力的養(yǎng)老方式[85],處于保基礎(chǔ)、強(qiáng)支撐的重要地位。我國“孝”文化始終和“家”緊密圍繞在一起,住家養(yǎng)老也是盡孝最常見、最簡便的方式之一。但是目前家庭養(yǎng)老卻面臨著功能弱化的現(xiàn)實(shí)困境:由于勞動(dòng)力大規(guī)模鄉(xiāng)城流動(dòng)顛覆了傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老倫理及時(shí)空阻隔,加之子代家庭經(jīng)濟(jì)壓力、債務(wù)危機(jī)帶來的再生產(chǎn)困難[86]、家庭規(guī)模小型化和核心化等社會轉(zhuǎn)型現(xiàn)實(shí)環(huán)境影響,老人家庭養(yǎng)老面臨“老欲養(yǎng)而子不在”悲慘現(xiàn)狀,“空巢老人”“留守老人”“候鳥老人”大規(guī)模增加,尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和民族地區(qū),傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的老人和成年子女之間的“贍養(yǎng)脫離”,家庭養(yǎng)老危機(jī)四伏、地位不保、難以為繼的風(fēng)險(xiǎn)[87]。

第二,從服務(wù)供給主體看,供給缺位與多元主體協(xié)同供給格局尚未形成并存。福利多元主義理論認(rèn)為,應(yīng)該積極鼓勵(lì)政府、社會部門福利參與養(yǎng)老供給[88],盡管目前國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)在政府引導(dǎo)、社會公益性組織參與、市場化機(jī)構(gòu)主導(dǎo)運(yùn)行等方面取得了一些成效[89],但從梳理和現(xiàn)實(shí)情況來看,現(xiàn)實(shí)中供給缺位與多元主體協(xié)同供給格局尚未形成并存依然顯著,表現(xiàn)為:一是單個(gè)服務(wù)供給主體供給不到位。政府作為養(yǎng)老服務(wù)供給主導(dǎo)部門,但是在政策支持、監(jiān)督等環(huán)節(jié)存在作為不夠、服務(wù)缺失等問題[88],部分農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展更是存在政府參與空白點(diǎn);社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給缺乏相應(yīng)監(jiān)督機(jī)制,導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)供給服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面容易產(chǎn)生“任性”行為;子代在養(yǎng)老供給上普遍存在物質(zhì)生活供給多、精神慰藉少、重幼兒撫育而輕老人贍養(yǎng)普遍現(xiàn)象,養(yǎng)老成為一種應(yīng)付性行為。二是,多元主體協(xié)同供給格局尚未形成。養(yǎng)老成為一項(xiàng)“老大難”,養(yǎng)老主體之間在政策制定的統(tǒng)一性、職責(zé)劃分的均衡性、養(yǎng)老責(zé)任的層次性等層面,供給機(jī)制尚未理順,養(yǎng)老服務(wù)官民分割的局面尚未從根本上改變[90]。

第三,從養(yǎng)老資金來源看,養(yǎng)老資金來源單一,子代及老人自我養(yǎng)老負(fù)擔(dān)過重現(xiàn)象普遍。體現(xiàn)在三個(gè)方面:首先是,目前我國無論哪種養(yǎng)老模式,子代及老人在養(yǎng)老資金支持上承擔(dān)了絕大部分,社會組織特別是政府對基本公共養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政支出能力有限;其次,城市老人幾乎將老年生活經(jīng)濟(jì)來源全部寄托在基本養(yǎng)老金上[90],而在我國想要政府完全“包下來”也是不切實(shí)際的[91],而商業(yè)性個(gè)人養(yǎng)老金支持又明顯不足,尤其是部分縣級城鎮(zhèn)地區(qū),導(dǎo)致養(yǎng)老資金來源面非常狹窄。再次,盡管城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋,但農(nóng)村地區(qū)保障水平不高、區(qū)域差異大現(xiàn)狀依然存在。因此,農(nóng)民以及退休農(nóng)民工需要靠繼續(xù)務(wù)工務(wù)農(nóng)補(bǔ)助養(yǎng)老,一旦無法自理時(shí)則需要完全依賴子代家庭養(yǎng)老資金支持。

第四,從供給內(nèi)容看,養(yǎng)老服務(wù)供給與需要不平衡問題突出。從各種養(yǎng)老模式服務(wù)供給主體和內(nèi)容上來看,傳統(tǒng)三大養(yǎng)老模式主要提供物質(zhì)供給、生活照料和精神慰藉,新興養(yǎng)老主張踐行積極養(yǎng)老理念,注重老人社會參與、主動(dòng)醫(yī)療等服務(wù)內(nèi)容的供給,供給主體主要體現(xiàn)為子代以及部分政府及公共組織和市場提供。但是從供給與需求匹配角度來看,普遍存在對老人養(yǎng)老服務(wù)有效“需求響應(yīng)不足”的問題[92],表現(xiàn)在兩個(gè)方面:首先是政府及社會組織重點(diǎn)扶持的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老,雖然政策支持性強(qiáng)、供給內(nèi)容較多,但均不同程度出現(xiàn)了老人要么不愿消費(fèi),要么不敢消費(fèi)的局面。有學(xué)者研究證實(shí),部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然床位較多,但是入住率較低,服務(wù)質(zhì)量較差;而符合老年群體的居家、家庭養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合反而政策支持少、覆蓋率低,供需錯(cuò)位明顯。其次是養(yǎng)老供給存在空間上不平衡。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差,未富先老的程度更深,特別在新生代子女城鎮(zhèn)化進(jìn)城,子女照料缺失的大背景下,社會性養(yǎng)老需求更加迫切,但是在養(yǎng)老的社會化支持、模式覆蓋、服務(wù)供給等方面,與城市地區(qū)相比差距非常大,依靠群眾自發(fā)的互助養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老根本無法滿足眾多農(nóng)村老人特別是失能、半失能老人社會化養(yǎng)老需要。

5 構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)路

老年群體享受高質(zhì)量晚年生活是每個(gè)老年群體的美好愿景,也是社會主義發(fā)展的應(yīng)有之意。構(gòu)建高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)體系,是積極應(yīng)對人口老齡化的重要措施,也是以人民為中心發(fā)展思想的重要體現(xiàn),更是踐行全過程人民民主的必然要求。十八大以來,我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展取得了長足成效,但是推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展卻是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的系統(tǒng)性工程,既需要在繼續(xù)鞏固家庭養(yǎng)老等傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有養(yǎng)老方式轉(zhuǎn)型,大力發(fā)展新興養(yǎng)老模式;也需要找缺位、補(bǔ)短板,積極拓展養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的供給主體、服務(wù)內(nèi)容及資金來源;還需要積極推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)公平化、均等化高質(zhì)量發(fā)展。

第一,在繼續(xù)鞏固家庭養(yǎng)老等傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有養(yǎng)老方式轉(zhuǎn)型,并大力發(fā)展新興養(yǎng)老模式。首先,以家庭養(yǎng)老為代表的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式在我國養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建過程中的中心地位始終不可動(dòng)搖[94],這一點(diǎn)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)共識。傳統(tǒng)養(yǎng)老承擔(dān)并維護(hù)了家庭的基本結(jié)構(gòu)、贍養(yǎng)關(guān)系和倫理關(guān)系,因此,我們需要一方面加強(qiáng)家庭養(yǎng)老等支持理論與實(shí)踐的探索,同時(shí)努力搭建國家-社會-家庭三位一體養(yǎng)老等照護(hù)者支持體系,如經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼、稅收減免、休假安排等,實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)對家庭養(yǎng)老的制度保障[94],最后還需要加強(qiáng)傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的法制化建設(shè)。與此同時(shí),在當(dāng)前我國社會化轉(zhuǎn)型加速、市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,同時(shí)面臨老齡化與未富先老并存的現(xiàn)實(shí)境況下,積極探索在傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老中適度發(fā)展社會化和互助化功能,并在居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)上加強(qiáng)社區(qū)化和公寓化建設(shè),探索機(jī)構(gòu)養(yǎng)老適度分層和轉(zhuǎn)型,是我們實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)養(yǎng)老方式轉(zhuǎn)型并重新釋放養(yǎng)老活力的重要嘗試與探索。

其次,大力發(fā)展符合我國國情的新興養(yǎng)老模式。以智慧養(yǎng)老、互助養(yǎng)老及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老為代表的新興養(yǎng)老模式近幾年逐漸得到嘗試和探索,另外還誕生以房養(yǎng)老、消費(fèi)養(yǎng)老、租賃養(yǎng)老、積分養(yǎng)老[95]等新模式,這些新興養(yǎng)老模式能夠解決傳統(tǒng)養(yǎng)老模式單一化、養(yǎng)老資源緊張、養(yǎng)老服務(wù)供給與需求矛盾突出等問題,而且相比傳統(tǒng)養(yǎng)老模式具有個(gè)性化強(qiáng)、滿足多樣需求的優(yōu)勢,還能夠?qū)崿F(xiàn)積極養(yǎng)老理念、鼓勵(lì)老年參與的特點(diǎn),符合我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的階段性國情,但是也存在服務(wù)發(fā)展不均衡、普及率覆蓋率較低、費(fèi)用較高等不足。因此,還需要我們進(jìn)一步加強(qiáng)理論和實(shí)踐探索、政策支持,如,進(jìn)一步加強(qiáng)對傳統(tǒng)養(yǎng)老方式進(jìn)行信息化、智能化改造,積極開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)-養(yǎng)-療-護(hù)”立體化養(yǎng)老平臺[96],探索社區(qū)互助、集體互助養(yǎng)老、村級鄰里互助點(diǎn)、農(nóng)村幸福院、“社區(qū)+物業(yè)+養(yǎng)老服務(wù)”等新模式,不斷激發(fā)新興養(yǎng)老模式發(fā)展活力,為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供多樣化、高質(zhì)量選擇。

第二、找缺位、補(bǔ)短板,積極拓展養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的供給主體、服務(wù)內(nèi)容及資金來源。

首先,補(bǔ)齊養(yǎng)老服務(wù)供給領(lǐng)域的缺位問題,健全多元參與、多主體供給保障體系。積極人口老齡化背景下,養(yǎng)老需求已經(jīng)超出傳統(tǒng)三大需求,養(yǎng)老的消費(fèi)理念已經(jīng)發(fā)生較大轉(zhuǎn)變,養(yǎng)老方式和手段也在發(fā)生快速變化,這些都呼吁養(yǎng)老服務(wù)不能由簡單、傳統(tǒng)的單一主體供給,需要強(qiáng)化政府供給主體責(zé)任[97],同時(shí)還需要解決政府在養(yǎng)老領(lǐng)域政策支持、監(jiān)管等領(lǐng)導(dǎo)的缺位和短板,及彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)中存在供給失效等不足等問題。并在此基礎(chǔ)上,極力追求公共組織參與、企業(yè)社會化組織協(xié)調(diào)的多元供給局面,由碎片化向整合性轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)政府提供的公共產(chǎn)品對失能失智和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老進(jìn)行兜底,政府與社會福利性組織提供的準(zhǔn)公共產(chǎn)品?;救后w養(yǎng)老,企業(yè)與社會化組織促進(jìn)發(fā)展私人養(yǎng)老,從而實(shí)現(xiàn)兜底性--普適性--高端私人定制三層養(yǎng)老服務(wù)供給體系,實(shí)現(xiàn)公平與效率的平衡。

其次,建立養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容動(dòng)態(tài)調(diào)整與分類化供給雙機(jī)制。養(yǎng)老服務(wù)作為一項(xiàng)服務(wù)供給,實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量的供給,最重要的還是要做好養(yǎng)老供給與需求的高質(zhì)量匹配。一方面要建立健全養(yǎng)老服務(wù)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測機(jī)制,要從服務(wù)需求方角度,充分考慮養(yǎng)老需要,同時(shí)還要及時(shí)關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)需要的動(dòng)態(tài)變化,加強(qiáng)需求調(diào)研,做到供給內(nèi)容的動(dòng)態(tài)調(diào)整。另一方面要實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容層級制、分類化供給機(jī)制,設(shè)置服務(wù)供給菜單,對城市和農(nóng)村養(yǎng)老供給實(shí)現(xiàn)差異化管理,對健康老年群體、失能老人等提供選擇性服務(wù)供給,實(shí)現(xiàn)內(nèi)容可選、服務(wù)可選[98],真正實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)供需高質(zhì)量匹配。

再次,加大政府對基礎(chǔ)養(yǎng)老領(lǐng)域資金支持,充分發(fā)揮金融服務(wù)養(yǎng)老的作用[91]。盡管當(dāng)前實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資金完全依靠國家財(cái)政提供不切實(shí)際,但是政府作為服務(wù)主體,對特殊群體、經(jīng)濟(jì)困難、高齡老人、農(nóng)村老人等涉及基礎(chǔ)性、基本養(yǎng)老服務(wù)群體具有不可推卸的責(zé)任。政府除了繼續(xù)完善間接財(cái)政補(bǔ)貼外,還應(yīng)該提供完善的普惠性和兜底線的養(yǎng)老資金支持,提高養(yǎng)老金或高齡補(bǔ)貼等。同時(shí),對于非基本養(yǎng)老服務(wù),則應(yīng)該充分發(fā)揮金融服務(wù)養(yǎng)老的作用,加強(qiáng)養(yǎng)老金資本化、市場化運(yùn)作,積極開發(fā)多種養(yǎng)老金融產(chǎn)品,提高養(yǎng)老資金的養(yǎng)老替代率。

第三,積極推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)公平化、均等化高質(zhì)量發(fā)展。

我國養(yǎng)老服務(wù)目前面臨城鄉(xiāng)差異化和區(qū)域差異化兩大現(xiàn)實(shí)狀況,這與社會主義追求公平正義是不相符的。在養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展背景下,首先需要解決的就是城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)差異化迫切問題,農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對落后,依靠自給自足的養(yǎng)老保障水平普遍較低,加之子代家庭城鎮(zhèn)化遷移、家庭規(guī)模小型化、傳統(tǒng)“孝”文化的流逝等等,農(nóng)村老人社會化養(yǎng)老服務(wù)的需求更加迫切。其次,需要解決的是地區(qū)差異化問題。中東部地區(qū)省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展總量與速度均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過西部欠發(fā)達(dá)地區(qū),經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給無論是量還是質(zhì),也都超過不發(fā)達(dá)地區(qū),養(yǎng)老的地區(qū)差異化、不公平化比較突出。因此,需要進(jìn)一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)養(yǎng)老、地區(qū)養(yǎng)老,進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)以及區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)差異,從人力、財(cái)力、物力等多角度給與支持,實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老資源、政策扶持向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)一步傾斜,更加注重二次分配,在保障“老有所養(yǎng)、應(yīng)養(yǎng)盡養(yǎng)”的基礎(chǔ)上,努力實(shí)現(xiàn)“老有所樂、全民所養(yǎng)”的人民滿意局面,將是我國養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的最高追求,也是前行動(dòng)力。

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