(昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500)

健康素養(yǎng)泛指一種社會技能，反映了個體獲取健康信息與服務(wù)并用以促進自身健康的意愿與能力[1]。健康素養(yǎng)與個體健康水平高度相關(guān)，是促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基礎(chǔ)[2]，同時提高居民健康素養(yǎng)水平也是以較低成本構(gòu)筑抵御疾病風(fēng)險前沿屏障的有效舉措[3]。為助力精準脫貧，2018年國務(wù)院印發(fā)了《貧困地區(qū)健康促進三年攻堅行動方案》，以健康教育為核心，著重提升貧困地區(qū)居民健康素養(yǎng)水平。2020年隨著絕對貧困整體消除，脫貧攻堅戰(zhàn)役正逐步過渡為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。西部農(nóng)村地區(qū)不僅是鄉(xiāng)村振興的主戰(zhàn)場，也是提升健康素養(yǎng)水平的難點區(qū)域[4]。在此背景下，本研究通過調(diào)查西部地區(qū)云、貴、川三省五個國家鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣脫貧前后(2019年和2021年)居民健康素養(yǎng)具備狀況，探究重點幫扶縣健康素養(yǎng)提升工作中的難點與薄弱環(huán)節(jié)，為進一步提升重點幫扶縣健康教育效果提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為2019年10-12月、2021年3-6月云南省、貴州省、四川省五個鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣轄區(qū)內(nèi)15～69周歲的常住人口，排除因嚴重聾啞、認知障礙等無法完成調(diào)查的對象。常住人口指調(diào)查日前一年內(nèi)在當?shù)鼐幼r間累計超過6個月的人口。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計算

1.2.2 抽樣方法

采用兩次橫斷面研究設(shè)計，2019年與2021年均采用多階段分層隨機抽樣法，每個縣依據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平高低各抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)依據(jù)距離遠近抽取2個行政村，將樣本村內(nèi)的家庭戶劃分為建檔立卡戶與非建檔立卡戶兩個類別，分別從每個類別中抽取35戶家庭，最后階段從每個樣本家庭戶中各抽取1名15～69周歲的家庭成員進行調(diào)查。

1.2.3 調(diào)查方法

采用中國健康教育中心制定的《全國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測調(diào)查問卷(2019年版)》，問卷內(nèi)容包括家庭人口特征與健康素養(yǎng)樣題。其中健康素養(yǎng)樣題分為基本知識和理念、健康生活方式與行為、健康技能三個方面以及科學(xué)健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、基本醫(yī)療、健康信息六類健康問題[5]。題型包括判斷題、單選題和多選題。單選題和判斷題回答正確計1分，多選題完全正確計2分，多選、漏選或錯選不計分。某方面或某類健康問題中，實際得分達到總分值的80%則判定具備該類別的健康素養(yǎng)?，F(xiàn)場調(diào)查采取入戶調(diào)查，原則上由調(diào)查對象自行填寫問卷，若調(diào)查對象無法獨立完成問卷，則由調(diào)查員通過面對面詢問填寫問卷。

1.2.4 質(zhì)量控制

調(diào)查開展前組織統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查員熟練掌握調(diào)查內(nèi)容與技巧且考核合格后方可入戶調(diào)查。調(diào)查過程中，調(diào)查對象完成調(diào)查后調(diào)查員當場檢查問卷的完整性與邏輯性，確認無誤后交由質(zhì)控員復(fù)核檢查并簽字。調(diào)查結(jié)束后，采用雙人雙機錄入數(shù)據(jù)，并對問卷的邏輯進行校驗，剔除不合格問卷。

1.2.5 統(tǒng)計分析

使用Epi Data 3.1軟件錄入問卷數(shù)據(jù)，Stata 15.1軟件進行統(tǒng)計分析。分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用趨勢χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2019年共調(diào)查居民746人，其中建檔立卡貧困人口占53.62%；文化程度以小學(xué)及以下者居多，占65.42%；職業(yè)以農(nóng)民為主，占72.92%；男女性別比為0.943:1；平均年齡為(41.97±13.29)歲。2021年共調(diào)查居民796人，其中建檔立卡貧困人口占53.77%；小學(xué)及以下文化程度者488人，占61.31%；農(nóng)民609人，占76.51%；男女性別比為0.937:1；平均年齡為(41.15±12.72)歲。結(jié)果顯示，脫貧前后兩次調(diào)查的居民基本人口學(xué)特征一致，兩個樣本所代表的總體為同一人群(見表1)。

2.2 脫貧前后調(diào)查對象健康素養(yǎng)具備狀況及對比

表1 2019與2021年調(diào)查對象人口學(xué)特點(n/%)

2019年，五個國家鄉(xiāng)村振興幫扶縣居民總體健康素養(yǎng)具備率為3.22%；三個方面健康素養(yǎng)水平由高至低依次為基本知識和理念(10.99%)、健康生活方式與行為(7.10%)、健康技能(3.08%)；六類健康問題中，居民安全與急救素養(yǎng)具備率最高，為21.18%，健康信息素養(yǎng)具備率最低，為3.75%。2021年，五個縣(市)居民總體健康素養(yǎng)具備率為13.82%；三個方面健康素養(yǎng)水平由高至低依次為健康生活方式與行為(27.01%)、基本知識和理念(26.26%)和健康技能(7.16%)；六類健康問題中，居民安全與急救素養(yǎng)具備率最高，為54.77%，健康信息素養(yǎng)具備率最低，為4.65%。2021年與2019年相比，居民總體健康素養(yǎng)水平提高了10.6個百分點；三個方面素養(yǎng)具備率均有提升，其中健康生活方式與行為的提升值最大，為19.9百分點。六類健康問題中，除健康信息外其余類別素養(yǎng)水平均顯著提高，安全與急救方面的素養(yǎng)水平提升了33.6個百分點，而傳染病防治的素養(yǎng)水平僅提升了5.0個百分點；以上差異均具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 2019和2021年調(diào)查對象三個方面、六類問題及總體健康素養(yǎng)具備情況(%)

2.3 脫貧前后居民健康素養(yǎng)薄弱知識點

比較脫貧前后各監(jiān)測題目的答錯率，“對骨質(zhì)疏松的理解”“依據(jù)體質(zhì)指數(shù)判斷體質(zhì)類型”“BMI值計算”“乙肝傳播途徑”“流感預(yù)防”等知識點兩年答錯率均較高，2019年分別為95.17%、94.91%、94.24%、75.87%、69.44%；2021分別為93.09%、94.35%、93.59%、71.98%、67.59%，且兩年間答錯率未有顯著降低(P>0.05)。部分題目，例如“‘OTC’標識理解”“肝功能理解”等的答錯率雖分別由2019年的95.58%、95.31%下降到了2021年的89.57%、89.95%，答錯率顯著降低(P<0.05)，但脫貧后的答錯率仍處于較高水平(見表3)。

表3 2019和2021年健康素養(yǎng)監(jiān)測題目答錯率最高及答錯率未下降的題目(%)

2.4 脫貧前后不同人口特征居民健康素養(yǎng)具備狀況及對比

脫貧前后五個鄉(xiāng)村振興幫扶縣不同人群的總體健康素養(yǎng)水平變化特點如下：與脫貧前相比，男性和女性的健康素養(yǎng)水平均有提升(P<0.05)。而脫貧后，男性健康素養(yǎng)水平略高于女性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；建檔立卡貧困人口和非貧困人口的素養(yǎng)水平均有提升，但貧困人口仍偏低，2021年僅為10.05%；不同年齡組中，25～34歲居民素養(yǎng)水平最高，脫貧前后分別為9.46%、24.10%，45～54歲、55～69歲居民素養(yǎng)水平最低，脫貧前后分別為0.47%、0.76%和5.58%、8.13%；隨文化程度的增高，健康素養(yǎng)水平呈上升趨勢(P趨勢<0.05)，文化程度為小學(xué)及以下者的健康素養(yǎng)水平僅從2019年的0.61%提升到了2021年的2.87%，提升幅度明顯低于其他文化程度者(P>0.05)；不同職業(yè)人群中，事業(yè)單位人員素養(yǎng)水平最高，脫貧前后分別為23.08%、57.14%，而農(nóng)民最低，脫貧前后分別為1.84%和8.70%，差異具有顯著性(P<0.05，見表4)。

表4 2019和2021年調(diào)查對象不同人口特征健康素養(yǎng)具備情況(%)

2.5 脫貧后不同人口特征居民三個方面及六類健康問題的素養(yǎng)水平

脫貧后，從三個方面的健康素養(yǎng)水平分析可見，各類人群的基本技能素養(yǎng)水平均偏低，尤其是建檔立卡貧困人口、45歲及以上、小學(xué)及以下學(xué)歷者和農(nóng)民，其基本技能的素養(yǎng)水平低于5%。六類健康問題中，除傳染病防治外，非貧困人口其余五類健康問題的素養(yǎng)水平均優(yōu)于貧困人口，差異具有顯著性(P<0.05)；在不同年齡、文化程度和職業(yè)人群中，45歲及以上、小學(xué)及以下學(xué)歷者和農(nóng)民的各類健康問題的素養(yǎng)水平均偏低，尤其是傳染病防治和健康信息方面的素養(yǎng)水平均低于7%，與其他人群相比，差距凸顯(見表5)。

表5 2021年調(diào)查對象不同人口特征三個方面及六類健康問題素養(yǎng)具備情況(%)

3 討論

3.1 脫貧后鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣居民總體健康素養(yǎng)水平有待進一步提高

調(diào)查結(jié)果顯示，2021年五個國家鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣居民的總體健康素養(yǎng)水平為13.82%，較2019年上升了10.6個百分點，但距《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中設(shè)定的2020年目標值(20%)仍有較大差距[6]，與2020年全國平均水平(23.15%)及西部地區(qū)總體水平(16.72%)相比差距也較明顯[7]。由此可見，脫貧攻堅時期，國家針對貧困地區(qū)采取的健康促進專項行動成效明顯。然而，居民健康素養(yǎng)的提升是一個日積月累的過程，需采取多種宣傳教育方式，聯(lián)合教育、衛(wèi)生健康、生態(tài)環(huán)境等多部門的力量共同促進。當前脫貧人口健康素養(yǎng)水平仍有待大幅提升，地區(qū)間差距也仍待進一步縮小。

3.2 鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣居民不同健康知識點提升效果不均衡

從分析結(jié)果可見，鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣居民健康素養(yǎng)呈現(xiàn)出知識高于技能的特點。2021年居民健康技能素養(yǎng)水平(7.16%)較脫貧前僅上升了4.08個百分點，仍明顯低于2020年的全國水平(23.12%)[7]。健康技能的提升不僅僅是簡單知識的傳播，而是需要促使人們重構(gòu)認知圖式，通過“遷移”等方式在原有認知的基礎(chǔ)上主動接受新的事物和行為方式[8]。由此提示，健康教育工作應(yīng)在了解目標受眾需求與意愿的基礎(chǔ)上采取針對性干預(yù)，以推動健康行為的養(yǎng)成和技能的提升。在六類健康問題中，安全與急救、科學(xué)健康觀素養(yǎng)水平兩年均最高，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[9-10]；傳染病防治與健康信息的素養(yǎng)水平兩年均最低，其中健康信息素養(yǎng)具備率脫貧前后未有提升。肺結(jié)核、乙肝等傳染病往往是欠發(fā)達地區(qū)最易罹患的重點疾病[11]，同時諸如新冠肺炎等新發(fā)傳染病的突發(fā)性和廣泛流行性又可是引發(fā)資源匱乏地區(qū)陷入“貧困陷阱”的“灰犀?！盵12]。因此傳染病防治知識在欠發(fā)達地區(qū)和低收入人口中的傳播具有重要的“反貧”意義。健康信息知識點中，涉及“BMI值計算”“依據(jù)體質(zhì)指數(shù)判斷體質(zhì)類型”等抽象性、專業(yè)性問題，居民的關(guān)注度、理解力較低，進而影響相關(guān)知識的掌握。本研究提示，健康技能、傳染病防治和健康信息素養(yǎng)不僅是當前脫貧地區(qū)居民健康素養(yǎng)水平提升的難點和瓶頸，也是鞏固現(xiàn)有健康扶貧成效的當務(wù)之急，原有的健康教育方式和信息的選取是否是造成這些知識點提升效果滯后的關(guān)鍵變量值得進一步探索和研究。

3.3 不同人群健康素養(yǎng)水平差異性原因分析

各人口特征分組中，建檔立卡貧困人口、45歲及以上、小學(xué)及以下學(xué)歷、農(nóng)民的總體健康素養(yǎng)水平和多個維度的健康素養(yǎng)水平在脫貧前后均最低。高年齡人群學(xué)習(xí)、記憶能力逐步退化，信息獲取能力較差[13]，自身健康知識儲備亦較為滯后，且其健康素養(yǎng)水平受固有的行為方式、遵醫(yī)行為、日常疾病管理等因素的共同影響[14-15]，提升難度較大。貧困人口和農(nóng)民的健康素養(yǎng)具備情況和提升幅度也弱于其他人群，這可能與其信息來源渠道有限或龐雜[16]、對新知識的理解能力弱有關(guān)[17]，加之現(xiàn)有的某些知識條目與農(nóng)村生活場景關(guān)聯(lián)性不強，進一步使得人們難以從原有認知體系中辨識和理解新知識。知識的建構(gòu)往往是已有經(jīng)驗和現(xiàn)實情景互動后的結(jié)果[18]，健康知識的傳播也需要根據(jù)生活場景進行適度調(diào)整，促進人們從知到行，從行到知的往復(fù)持續(xù)強化。此外，健康素養(yǎng)可能與家庭對健康的投資水平相關(guān)，當家庭可用于投資健康的經(jīng)濟資源增加時，家庭成員的健康素養(yǎng)水平也會隨之提升[19]。文化程度是制約居民健康素養(yǎng)水平難以提升的重要變量，也是疊加影響低收入、高年齡段，以及農(nóng)村人口健康素養(yǎng)水平較難提升的關(guān)鍵因素。然而，對于這些文化程度原本就偏低的人群來說，短期內(nèi)提升他們的文化素質(zhì)并不現(xiàn)實。因此，亟需從教育方式突破，針對不同人群宜采取普遍適用與分類指導(dǎo)相結(jié)合、解決知識薄弱點與長效教育機制建設(shè)相結(jié)合的方式，盡力彌補文化程度偏低人群的健康知識“鴻溝”。

3.4 研究局限性

本研究采用干預(yù)前后比較的研究設(shè)計，測量鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣居民脫貧前后健康素養(yǎng)具備率的變化情況。這種研究設(shè)計存在結(jié)果差異難以確認是由干預(yù)引起還是隨著時間的推移某些因素變化引起的局限。因此，本研究對兩次調(diào)查對象的人口學(xué)特征進行比較，特別是對文化程度、職業(yè)等那些可能影響健康素養(yǎng)的因素進行脫貧前后的比較。此外，兩次調(diào)查的間隔時間限制在1年，確保那些測量不到的可能影響健康素養(yǎng)的因素變化不大或不發(fā)生改變。研究結(jié)果顯示，在調(diào)查對象基本人口學(xué)特征不變的情況下，全面脫貧后居民健康素養(yǎng)水平顯著提升。但如須進一步評估脫貧攻堅中的健康促進干預(yù)措施對居民健康素養(yǎng)的提升成效，未來還需要開展更多的實證研究。