張翔宇 孫 曉 王美娜 李 巖 黎明修 任 明※

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津 300000; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬保康醫(yī)院中醫(yī)科,天津 300193)

室性早搏又稱(chēng)室性期前收縮，是房室結(jié)以下異位起搏點(diǎn)提前產(chǎn)生的心室激動(dòng)，是臨床最為常見(jiàn)的一種心律失常[1]。該病屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“胸痹”等范疇，常因情緒波動(dòng)和勞累而誘發(fā)。輕者出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、乏力、胸悶等癥狀，重者可導(dǎo)致惡性心律失常，甚至危及生命[2]。郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿(mǎn)悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證[3]。臨床常用的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)較多，患者容易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，同時(shí)抑郁情緒也會(huì)影響抗心律失常藥物的療效。室性早搏和郁證之間有著密不可分的關(guān)系。住院患者中，室性早搏合并郁證的發(fā)生率高達(dá)40%～60%；門(mén)診患者中,室性早搏合并郁證的發(fā)生率達(dá)20%～30%[4]。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，獲得大量中醫(yī)藥治療室性早搏合并郁證的臨床研究，由于樣本量較小，尚不能得出可靠結(jié)論。本研究對(duì)中醫(yī)藥治療室性早搏合并郁證進(jìn)行Meta分析，為臨床遣方用藥提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無(wú)論是否施盲。文種限制為中、英文。

1.2 研究對(duì)象 室性早搏合并郁證患者性別、年齡、病程不限，符合室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)以及郁證診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)的級(jí)別不限。

1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組：中藥為主的治療，劑型不限。對(duì)照組：西藥及心理干預(yù)療法。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 室性早搏療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照1993年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥研究指導(dǎo)原則》[5]和Lown分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，室性早搏次數(shù)較治療前減少≥90%以上，Lown分級(jí)提高2級(jí)以上。有效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，90%<室性早搏次數(shù)較治療前減少≤50%，Lown分級(jí)提高1級(jí)。無(wú)效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，室性早搏次數(shù)減少<50%，無(wú)變化或加重，Lown分級(jí)等級(jí)不變或降低。結(jié)局指標(biāo)：總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。郁證療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照漢密爾頓焦慮量表(HAMD)[6]和焦慮自評(píng)量表(SAS)。痊愈：減分率≥75%，SAS評(píng)分下降率≥50%。顯效：50%≤減分率<75%，30%≤SAS評(píng)分下降率<50%。有效：25%≤減分率<50%，20%≤SAS評(píng)分下降率<30%。無(wú)效：減分率<25%，SAS評(píng)分下降率<20%。減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)及郁證診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；(2)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)等；(3)研究進(jìn)展、個(gè)案報(bào)道、綜述類(lèi)文獻(xiàn)；(4)采用音樂(lè)、穴位刺激等療法的文獻(xiàn)報(bào)道；(5)中藥為輔助療法的研究；(6)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取最新發(fā)表的1篇。

1.6 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WanFang Data)、維普(VIP)和Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)。搜集有關(guān)中藥治療室性早搏合并郁證的臨床研究，檢索時(shí)限設(shè)定為建庫(kù)至2020年7月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞包括室性早搏、室性期前收縮、中藥、中醫(yī)藥、中醫(yī)、郁證、郁病、抑郁、焦慮、百合病、臟躁、情志病、情志異常；英文檢索詞包括Ventricular premature beat、Ventricular premature contraction、Traditional Chinese Medicine、Depression syndrome、Depression disease、Depressive disorder、Depression、Anxiety、Lily disease、Hysteria、Emotional disease、Sentiment abnormality等。同時(shí)輔以手工檢索并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以充分獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.7 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則交由第3名研究員協(xié)助判斷。對(duì)于缺乏資料的研究，應(yīng)與原作者取得聯(lián)系予以補(bǔ)充。資料提取包括：(1)納入研究的基本信息：包括作者姓名、發(fā)表年份；(2)研究對(duì)象的基本特征：包括樣本量、年齡、病程；(3)干預(yù)措施的細(xì)節(jié)及療程；(4)納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；(5)結(jié)局指標(biāo)的主要數(shù)據(jù)。

1.8 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版推薦的針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)隨機(jī)方法是否正確；(2)分配是否隱藏；(3)研究者和受試者是否施盲；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；(5)是否有選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(6)是否有其他偏倚來(lái)源。由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果，如果遇到分歧，則討論解決。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1),并結(jié)合I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2≥50%，則說(shuō)明各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需要進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除臨床和方法學(xué)異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。發(fā)表偏倚則通過(guò)繪制漏斗圖直觀判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 按照PRISMA流程圖，初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)157篇，經(jīng)過(guò)剔重、初篩以及閱讀全文復(fù)篩，最終納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均為中文期刊文獻(xiàn)。發(fā)表時(shí)間為2012年—2019年。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1 中藥與西藥有效率 10項(xiàng)研究[7-16]比較了2種干預(yù)措施治療室性早搏合并郁證的有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P=0.74，I2=0%)，具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示[RR=1.30，95%CI(1.20，1.42)，P<0.00001]，提示2種干預(yù)措施治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 中藥與西藥有效率比較

2.2.2 中醫(yī)證候療效 9項(xiàng)研究[7-12,14-16]對(duì)2種干預(yù)措施治療后中醫(yī)證候進(jìn)行比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P=0.98，I2=0%)，具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果[RR=1.29，95%CI(1.20，1.39)，P<0.00001]提示2種干預(yù)措施治療后，患者中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 中醫(yī)證候療效比較

2.2.3 室性早搏次數(shù) 5項(xiàng)研究[8-12]對(duì)2種干預(yù)措施治療后室性早搏次數(shù)進(jìn)行比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P=0.0001，I2=83%)，具有異質(zhì)性。見(jiàn)圖3。經(jīng)分析，任麗瑩[8]和李捷[10]的研究中，對(duì)照組分別使用氟哌噻噸美利曲辛片和阿普唑侖片(佳樂(lè)定)2種抗抑郁藥物，考慮異質(zhì)性的來(lái)源可能與這2種藥物有關(guān)。排除這2項(xiàng)研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P=0.70，I2=0%)，具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果[MD=-425.50，95%CI(-580.75,-270.24)，P<0.0001]提示2種干預(yù)措施治療后，室性早搏次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖4。

圖3 室性早搏次數(shù)比較

圖4 室性早搏次數(shù)比較(排除文獻(xiàn)[8]和[10]后)

2.2.4 抑郁療效 3項(xiàng)研究[11，15，16]比較了2種干預(yù)措施治療后抑郁的效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(P=0.87，I2=0%)，具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果[RR=1.27，95%CI(1.11,1.46)，P=0.0007]提示2種干預(yù)措施治療后，抑郁效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖5。

圖5 抑郁療效比較

2.3 發(fā)表偏倚分析 本研究通過(guò)制作“漏斗圖”的方式進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。“漏斗圖”未見(jiàn)明顯不對(duì)稱(chēng)，提示本研究存在較小的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖6。

圖6 中醫(yī)藥治療室性早搏合并郁證的漏斗圖

3 討論

室性早搏合并郁證的患者在臨床中較為常見(jiàn)。室性早搏患者出現(xiàn)的心悸、胸悶等癥狀可能與焦慮抑郁情緒有關(guān)，而焦慮抑郁患者中，有75%的患者出現(xiàn)心悸等癥狀[17]?！稘?jì)生方·驚悸論治》指出：“驚悸者，心虛膽怯之所致也”。心悸的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)?！额?lèi)證治裁·郁證》云：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。肝郁化火，心火偏亢，火郁傷陰，導(dǎo)致心神失養(yǎng)。目前臨床常用的抗心律失常藥物，容易產(chǎn)生頭痛、頭暈、睡眠障礙等不良反應(yīng)。焦慮抑郁情緒不僅影響抗心律失常藥物的療效，而且會(huì)加重死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在室性早搏合并郁證的治療中取得了一定的效果 。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者加入中藥治療后，中醫(yī)證候療效、室性早搏次數(shù)、焦慮抑郁情況均得到改善。在治療后室性早搏次數(shù)比較中，I2=83%，存在較大異質(zhì)性，考慮異質(zhì)性來(lái)源可能與樣本量較小，測(cè)得的治療后早搏次數(shù)差別較大有關(guān)。

綜上所述，中醫(yī)藥治療室性早搏合并郁證能夠提高臨床效果。但由于納入研究的樣本量較小，均未進(jìn)行樣本量估算，未提及具體隨機(jī)化方法，也未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，這會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的偏倚。因此，臨床還需要大樣本、高質(zhì)量、多中心的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，去證實(shí)臨床用藥的安全性和療效。