袁秋文

(南昌市洪都中醫(yī)院骨傷二科,江西 南昌 330000)

踝部骨折是由間接暴力引起踝部扭傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，還伴隨韌帶損傷或骨折端脫位情況，患者主要表現(xiàn)踝部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，這會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活和身心健康。踝部骨折分為多個(gè)類型，主要為單踝、雙踝與三踝。該疾病治療以恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)為主，改善關(guān)節(jié)內(nèi)生理功能。臨床治療踝部骨折的方法包括中醫(yī)閉合手法復(fù)位、手術(shù)切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定治療等，上述方法都能糾正骨折踝部的解剖結(jié)構(gòu)，可促進(jìn)其生理功能的恢復(fù)，改善患者踝部腫脹、疼痛等臨床癥狀[1]。其中手術(shù)切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定雖能固定踝部骨折端，但具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)比較緩慢；中醫(yī)閉合手法復(fù)位無創(chuàng)傷性，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，無需損傷或破壞骨組織，而是依靠自身修復(fù)的血液供應(yīng)加速骨折愈合[2]。有研究[3，4]表明，與傳統(tǒng)切開復(fù)位治療相比，中醫(yī)閉合手法治療踝部骨折效果較理想。鑒于此，本研究對(duì)中醫(yī)閉合手法復(fù)位治療踝部骨折中的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。選擇南昌市洪都中醫(yī)院2018年9月—2020年9月收治的70例踝部骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其入院治療時(shí)間分組，將2018年9月——2019年8月入院治療的患者納入?yún)⒄战M(35例)，將2019年9月—2020年9月入院治療的患者納入研究組(35例)，所有患者對(duì)本研究知情，并簽署研究同意書。參照組男性20例，女性15例；年齡28～78歲，平均年齡(55.85±8.57)歲；高空墜落11例，意外車禍14例，跌摔傷10例。研究組男性23例，女性12例；年齡27～81歲，平均年齡(55.96±8.65)歲；高空墜落9例，意外車禍13例，跌摔傷13例。經(jīng)SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，2組性別、年齡、骨折原因等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有外傷史，踝部疼痛、腫脹、畸形，持重行走不超過4步X線檢查顯示外踝間隙增寬，外踝骨皮質(zhì)不連續(xù)，軟組織腫脹。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查確診踝關(guān)節(jié)骨折者；存在活動(dòng)受限、踝部疼痛、腫脹等癥狀者；交流能力正常者；符合復(fù)位指征者；自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究者；凝血功能障礙者；免疫功能障礙者；合并粉碎性骨折者；重度昏迷者；伴隨軟組織嚴(yán)重?fù)p傷骨折者。

1.4 治療方法 參照組接受手術(shù)切開復(fù)位治療：給予硬膜外麻醉，建立內(nèi)踝處或外踝處切口，并分離皮下組織，使骨折殘端充分暴露，牽引復(fù)位，置入解剖鋼板，再使用可吸收螺釘行內(nèi)固定，縫合切口；術(shù)后用抗生素抗感染，并給予石膏托外固定功能位，抬高患肢，術(shù)后14 d拆線，換管形石膏固定，借助拐杖下地，8～10周后拆除外固定，協(xié)助患者下地行走，待患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定后進(jìn)行功能訓(xùn)練。

研究組接受中醫(yī)閉合手法復(fù)位治療：患者取平臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)垂直，醫(yī)師雙手固定患側(cè)外側(cè)小腿上端，向上對(duì)抗?fàn)恳?，再與之相反固定足跟與足背，針對(duì)外翻骨折者，應(yīng)給予外翻牽引，對(duì)內(nèi)翻骨折者，應(yīng)給予內(nèi)翻牽引，并糾正旋轉(zhuǎn)移位，改正牽引方向，反向翻轉(zhuǎn)。針對(duì)合并脛腓關(guān)節(jié)分離患者，醫(yī)師用手掌適當(dāng)擠壓患側(cè)兩踝進(jìn)行糾正移位，預(yù)防骨折端錯(cuò)位。若患者出現(xiàn)距骨后脫位，醫(yī)師應(yīng)后推患側(cè)脛骨下段，并握住患側(cè)前足，往前牽拉，將踝關(guān)節(jié)背伸，使足部和背部的角度接近90°。借助關(guān)節(jié)囊張力下拉后踝，或者用長襪套住整個(gè)下肢進(jìn)行懸吊滑動(dòng)牽引，使后踝逐漸復(fù)位，完成復(fù)位后，使用夾板對(duì)膝關(guān)節(jié)以下踝關(guān)節(jié)背伸90°,進(jìn)行內(nèi)外固定牽動(dòng)，使外翻骨折固定內(nèi)翻位，內(nèi)翻骨折固定外翻位，抬高患肢，1～2個(gè)月拆除外固定，鼓勵(lì)患者活動(dòng)踝部背伸和足趾，并指導(dǎo)其功能訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo) 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：使用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)2組患者治療前、治療后2周的踝部行走能力、疼痛、穩(wěn)定性，每項(xiàng)15分，評(píng)分與踝關(guān)節(jié)功能呈正比關(guān)系。觀察2組患者踝部疼痛緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者治療后2個(gè)月的復(fù)位優(yōu)良率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：患者踝部腫脹壓痛、骨摩擦音、活動(dòng)受限等癥狀完全消失，X線檢查骨折處復(fù)位正常，則評(píng)為優(yōu)；患者踝部腫脹、疼痛等癥狀基本消失，X線檢查顯示骨折處復(fù)位正常，但行走姿態(tài)不自然，則評(píng)為良；患者踝部腫脹、疼痛等癥狀有所改善，X線檢查骨折處復(fù)位正常，但不能長時(shí)間行走，則評(píng)為可；患者踝部腫脹、疼痛等癥狀未得到明顯改善且活動(dòng)受限，則評(píng)為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者復(fù)位優(yōu)良率比較 研究組復(fù)位優(yōu)良率高于參照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組踝部骨折患者復(fù)位優(yōu)良率的比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 2組治療前踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分與參照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前，且研究組治療后的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組踝部骨折患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較 分)

2.3 2組患者踝部疼痛緩解時(shí)間、踝部腫脹時(shí)間的比較 研究組踝部疼痛緩解時(shí)間、踝部腫脹時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組踝部骨折患者踝部疼痛緩解時(shí)間、踝部腫脹時(shí)間的比較

3 討論

踝部骨折是由間接暴力導(dǎo)致脛腓骨遠(yuǎn)端和距骨脫位或骨折的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以疼痛、腫脹和不能行走為主要臨床特征，根據(jù)骨折位置、暴力方向和暴力程度可引起不同類型骨折，若不及時(shí)治療踝部骨折，會(huì)引發(fā)繼發(fā)性關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等合并癥，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康。臨床通常根據(jù)患者骨折位置和暴力方向?qū)颊吖钦圻M(jìn)行評(píng)價(jià)和歸類，包括旋后外旋型、旋后內(nèi)收型、旋前外旋型、旋前外展型，結(jié)合患者的骨折類型針對(duì)性治療，切開復(fù)位療法、內(nèi)固定、中醫(yī)閉合手法復(fù)位是踝部骨折治療的常用方法，既能維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又能促進(jìn)骨折愈合，有利于患者快速恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[6]。但是有研究[7]認(rèn)為手術(shù)切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定在促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)方面收效不佳，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷性和手術(shù)感染有關(guān)。有研究[8]指出，中醫(yī)閉合手法復(fù)位可以避免手術(shù)治療的弊端，無需損傷患者踝關(guān)節(jié)血管和周圍組織，就可以使其踝關(guān)節(jié)解剖功能恢復(fù)正常，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組復(fù)位優(yōu)良率為94.28%(33/35)，高于參照組的77.14%(27/35)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果與楊學(xué)文[9]研究結(jié)果具有一致性[觀察組復(fù)位優(yōu)良率為91.4%(32/35)，高于對(duì)照組復(fù)位優(yōu)良率88.6%(31/35)]，該研究表示中醫(yī)閉合手法復(fù)位可顯著提高患者骨折復(fù)位優(yōu)良率。由此可見，使用中醫(yī)閉合手法復(fù)位治療踝部骨折的效果優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定。這是因?yàn)槭中g(shù)切開復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定會(huì)損傷周圍韌帶組織，若操作不良，可能會(huì)影響患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不利于行走功能的恢復(fù)，而中醫(yī)閉合手法復(fù)位能針對(duì)不同骨折類型，選擇適合的力度與角度進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，進(jìn)而準(zhǔn)確復(fù)原踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，所以中醫(yī)閉合手法復(fù)位的治療效果較理想[10,11]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于治療前，研究組治療后的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明中醫(yī)閉合手法復(fù)位可有效促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。這是因?yàn)獒t(yī)生根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)使用中醫(yī)閉合手法復(fù)位，準(zhǔn)確摸出骨折部位，借助力學(xué)原理，選擇合適的角度復(fù)位骨折關(guān)節(jié)，使脫位關(guān)節(jié)對(duì)位準(zhǔn)確，能增強(qiáng)復(fù)位固定性，促進(jìn)韌帶張力、跟腱和肌腱的恢復(fù)，從而提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)活動(dòng)功能；此外，切開復(fù)位可能損傷周圍軟組織，引起二次創(chuàng)傷，還容易發(fā)生感染，患者恢復(fù)速度較緩慢，難以有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，而中醫(yī)閉合手法復(fù)位不會(huì)增加對(duì)周圍關(guān)節(jié)組織的損傷，還能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，所以疼痛得到有效緩解[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組踝部疼痛緩解時(shí)間、踝部腫脹時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明中醫(yī)閉合手法復(fù)位在改善踝部骨折患者踝部疼痛、腫脹方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)榍虚_復(fù)位手術(shù)切口較大，骨折端需要充分暴露，容易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)口愈合時(shí)間較長，需要患者長時(shí)間臥床休息，不可自主活動(dòng)，這不利于骨折部位生理組織快速恢復(fù)，所以患者踝部腫脹、疼痛緩解時(shí)間較長。中醫(yī)閉合手法復(fù)位是閉合性恢復(fù)骨折端解剖結(jié)構(gòu)的方法，無需暴露骨折端組織，創(chuàng)傷性較小，不會(huì)增加疼痛負(fù)擔(dān)，同時(shí)有助于患者復(fù)位后縮短活動(dòng)時(shí)間，使患者盡早參與功能恢復(fù)訓(xùn)練，加速踝關(guān)節(jié)周圍組織血液循環(huán)、淋巴循環(huán)，使關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷得到有效愈合，進(jìn)而縮短患者疼痛緩解時(shí)間、腫脹疼痛時(shí)間。

綜上所述，采用中醫(yī)閉合手法復(fù)位治療踝部骨折的效果顯著，可提高復(fù)位優(yōu)良率，還可促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也能縮短患者踝部疼痛緩解時(shí)間和腫脹緩解時(shí)間，應(yīng)用價(jià)值較高。