劉枝健，朱煥枝，李娟，3

（1.海軍軍醫(yī)大學護理學院，上海 200433；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

根據2019 年全球疾病負擔、傷害和風險因素研究（Global Burden of Diseases,Injuries,and Risk Factors Study，GBD）報告，腦卒中仍是全球第二大死亡原因和第三大致殘原因[1]。缺血性腦卒中是腦卒中最常見的類型，占2019 年卒中發(fā)生率的64%[1]。腦卒中還會導致多種合并癥。根據既往研究報道，卒中后認知障礙發(fā)病率為24%～53.4%[2-3]；卒中后抑郁發(fā)生率約57%，其中輕度抑郁33%，中度抑郁20%，重度抑郁4%[4]。這些并發(fā)癥都嚴重影響著患者的生活質量，給腦卒中患者、家庭及社會帶來沉重的精神和經濟負擔。感知控制是個體評估自身能力水平等內在因素在影響和決定外部事件中起的作用[5]。既往研究表明，感知控制與個體的生理功能、心理情緒、患病與死亡風險、生活質量等均相關[6-10]，且感知控制水平越高，卒中后抑郁水平越低、生活質量越高[11]?？梢?，感知控制對腦卒中患者疾病管理有積極意義。本文對感知控制在腦卒中患者中的研究現(xiàn)狀進行綜述，為臨床護理工作者更深入地開展腦卒中患者感知控制研究及干預提供參考。

1 感知控制的基本概念及理論框架

1.1 控制的核心概念控制的概念最早由Julian Rotter于1966年提出，其根據可能性的觀念來定義。如果一個人意識到他的行為和結果之間存在可能性，則結果被認為是可控制的[12]?？刂瓢陀^控制（objective control）、主觀控制（subjective control）和控制體驗（control experience）3 個方面[13]?？陀^控制是指情境和個人中呈現(xiàn)的客觀條件控制，即實際控制。主觀控制是指個人對控制程度的信念，即感知控制（perceived control）?？刂企w驗是指個體與環(huán)境互動時的感受[13]。客觀控制與主觀控制的關鍵區(qū)別在于其對人們行為和情緒的影響。由于感知控制獨立于實際控制，只有當人們（準確或不準確地）意識到獲得或失去控制時，客觀失去或獲得控制對人們的影響才具有心理意義[13]。心理學家認為，即使在沒有客觀控制存在的情況下，只要個體相信控制是可行的，就足以調動行動和調節(jié)覺醒[14]。

1.2 感知控制

1.2.1 感知控制的概念感知控制（perceived control）又稱控制感（sense of control）。不同學者從不同角度對感知控制進行了定義。從能力角度，感知控制是指個體對自己可以獲取預期結果和在特定環(huán)境中擁有某種能力的預期[15]。從歸因角度，感知控制關注個體的環(huán)境和因果關系，結果是由個體的行為或行為本身獨立作用所引起的一種關于個體的信念[13]。感知控制與自我控制（self-control）概念不同，但二者是相關的。自我控制是指一個人控制自我、情緒或行為的能力，感知控制是一種關于個人能力和結果預期控制的相關信念。要有自我控制，一個人必須擁有對預期結果的信念即感知控制[16]。感知控制是具有個體特質的，且容易受到環(huán)境和特定領域影響。

1.2.2 感知控制的測量感知控制在國內外研究中多采用量表進行測量。相關量表可從評估內容和感知控制的不同角度對感知控制進行測量和評估。感知控制量表在健康人群、抑郁癥人群，糖尿病、腦卒中、哮喘、冠心病、心肌梗死及乳腺癌等患者群體中均有應用。其中，疾病感知問卷和內在-外在心理控制源量表在慢性病人群中應用最多。

1.2.2.1 疾病感知問卷（the Illness Perception Questionnaire-Revised，IPQ-R）該問卷是腦卒中患者感知控制評價中應用最多的工具。IPQ-R 由Weinman 等于1996年編制，由Moss-Morris等修訂。我國學者曹召侖等于2006 年將其漢化修訂。漢化版IPQ-R 包括疾病同一性、疾病認知和致病因素3 個部分，包含8 個維度、69個條目。其中，第1部分主要了解患者對疾病的認知，第2、3部分采用Likent 5級評分法測評個體的感知控制水平，得分越高表明患者感知控制水平越差[17-18]。第2部分疾病認知部分包含7個維度，共38個條目。IPQ-R 在多種慢性疾病人群中的應用研究顯示，該量表具有良好的信度和效度。

1.2.2.2 多維度健康控制量表（Multidimensional Health Locus of Control Scale，MHLC-C）該量表又稱為C表。MHLC 由Wallston 等于2005 年編制，分為A、B、C3 個版本。其中，C 版本（即MHLC-C）在其他版本基礎上加入了醫(yī)療相關控制因素，包含內部控制因素、權威人士控制因素及機遇控制因素3 個子量表（每個子量表包含6 個條目），共18 個條目。MHLC-C采用Lilert 6 級評分法，“非常不同意”至“非常同意”分別計1～6分，得分越高表明個體的感知控制水平越高[19]。

1.2.2.3 內在-外在心理控制源量表（Internal-External Locus of Control Scale，IE）該量表由Rotter 于1996 年編制，包含23 個條目和6 個插入題，采用Likert 5 級評分法。IE 用于測量一般控制感，且僅用于測量個體控制傾向于內部還是外部控制源[20]。IE最早應用于大學生。國內也有研究者刪除了其中不適合老年人群的部分條目后，用于老年人群的感知控制測量。

1.2.2.4 其他疾病感知測量工具包括感知控制量表（Sense of Control Scale，SOC）[21]、控制態(tài)度量表（Control Attitude Scale-Revised，CAS-R）[22]、一般領域控制感問卷（General Domain Sense of Control Scale，GDSCS）[23]、感知控制量表（Sense of Control Scale，SCS）[24]及健康相關控制感問卷（Perceived Control in Health Care Questionnaire，PCHCQ）[25]等。

1.3 感知控制的作用感知控制貫穿于整個生命周期，并隨著生命周期的變化而發(fā)展。它不僅是一種感知，且可通過多個途徑塑造人們的生理、心理功能及幸福感。感知控制是影響個人和群體在面對困難或事件時是否會采取主動行動、努力和堅持的強大因素之一，是人們能否為保持身體健康、控制或治療疾病而遵醫(yī)囑和保持健康生活習慣的決定性因素，也是良好生理、心理功能和良好狀態(tài)的預測因素[16]。Miller 和Lachman 基于認知-行為理論，提出并改進了一個關于感知控制和機能的概念模型。該模型闡述了感知控制與機能結局（如記憶功能、健康和良好狀態(tài)）間的關系機制，展示了一個多方向的過程。該模型認為，感知控制通過對行為（如策略使用）、動機（努力）和情感/心理（焦慮、壓力、抑郁等）來影響結局和機能；同時，結果（如記憶、認知、身體衰退及幸福感）也會影響個體的感知控制（自我效能、感知控制及對各子能力及限制的信念），這些反過來又會對行為、動機等中介變量和最終結局產生影響[26]?？梢姡兄刂坪蜋C能/結局的關系是一個多向和相互影響的關系。針對老齡化問題而言，感知控制既是與年齡相關變化的預測者，也是健康結局的預測者[26]，如圖1。經歷機能下降的老年人可能會對這些領域的感知控制水平降低作出反應，如果這些反應是痛苦、焦慮、減少活動和付出努力甚至放棄，那么感知控制水平的降低就是有害的。既往研究顯示，在健康控制方面，擁有更高感知控制水平的人更有可能定期鍛煉，同時健康狀況也更好[27]。

圖1 基于認知-行為理論的感知控制與老齡化相關結局關系的概念模型

2 感知控制的研究現(xiàn)狀

2.1 腦卒中患者的感知控制水平有研究者采用IPQ-R 對不同階段腦卒中患者進行評估顯示，康復期腦卒中患者、住院期間的缺血性腦卒中患者和首發(fā)卒中的康復期缺血性腦卒中患者，其感知控制均處于中等水平[17,28-29]。郭麗莎[30]使用MHLC-C 對住院期間的缺血性腦卒中患者感知控制水平進行評價，結果顯示，患者的健康內部控制子量表得分低于常模，外部權威人士控制子量表和機遇控制子量表得分均高于常模。因此，缺血性腦卒中住院患者更傾向于外部權威人士控制。付連琪[31]使用IPQ-R 對首次發(fā)生腦卒中且處于恢復期的18～60 歲中青年患者進行感知控制水平測量，結果顯示，患者的感知控制處于中下等水平。尹美玉等[32]使用IPQ-R 對首次發(fā)病且處于康復期的急性缺血性腦卒中患者進行感知控制水平測量，結果顯示，患者的感知控制也處于較低水平。張靜等[33]使用IPQ-R對首次發(fā)病后1 周內的缺血性腦卒中患者進行調查顯示，患者總體感知控制處于中等水平，其感知控制更傾向于醫(yī)療專家等外部權威人士，內部控制水平相對較低。

2.2 感知控制與患者功能、情緒等康復結局的關系既往對歐美地區(qū)健康人群的相關研究表明，感知控制與自我報告健康狀況及記憶力呈正相關，即個體感知控制水平越高，自我報告的健康水平越高、記憶力下降的可能性越小[34-36]。針對日本和美國心臟病患者的研究也表明，感知控制與焦慮水平、疲勞感呈負相關，與健康相關生活質量、自我照顧呈正相關，且較低的感知控制水平可預測較差的疾病狀態(tài)[22,37]。另有研究顯示，腦卒中患者和照護者的感知控制水平越高，其抑郁水平越低[11,38]。Bonetti等[39]的研究顯示，感知控制水平更高的卒中患者，其步行限制更少，步行恢復更好。Gottlieb等[40]研究表明，感知控制水平可以調節(jié)腦卒中患者殘疾程度和功能障礙之間的關系。即，兩個殘疾程度相同的腦卒中患者中，感知控制水平較高的患者會出現(xiàn)較少的功能障礙。在面對腦卒中這一創(chuàng)傷事件時，感知控制水平越低的患者越趨向于采取屈服的應對方式；感知控制水平較高的患者則趨向于采取遵醫(yī)囑和改善生活習慣等積極應對方式。許鳳秀[28]的研究表明，感知控制水平與缺血性腦卒中患者自我管理行為顯著相關，即患者的感知控制水平越高，其自我管理水平也越高。李青青[29]對缺性腦卒中患者的研究顯示，患者感知控制水平越高，促進健康生活方式的實施水平越高。付連琪等[31]的研究顯示，中青年恢復期首發(fā)腦卒中患者的負性感知越少、感知控制水平越高，生活質量水平就越高。尹美玉等[32]對首次發(fā)病并處在康復期的急性缺血性腦卒中患者的研究顯示，患者的感知控制與自我效能存在交互效應。張靜等[33]對首次發(fā)病且處于急性期的缺血性腦卒中患者的調查發(fā)現(xiàn)，其疾病感知問卷中健康權威人士、健康內部控制子量表得分與生活質量呈正相關，健康機遇控制子量表得分與生活質量呈負相關。

2.3 感知控制的影響因素感知控制受到多種因素影響，但相關研究結論尚不一致。有研究顯示，不同年齡[41]、性別[42]、婚姻狀況[42]、受教育程度[34-35]、收入水平[22]、物質匱乏程度[34]、社會支持程度[41]，是否有母愛缺失[35]，以及是否伴有高血壓、心肌梗死、糖尿病等慢性病[37]均對患者的感知控制有一定影響。也有研究顯示，患者的收入情況及受教育程度與感知控制水平的相關關系無統(tǒng)計學意義[42]。郭麗莎[30]使用C 表測量腦卒中患者的感知控制，結果顯示，患者內部控制的影響因素包括性別、年齡、文化程度、戶口類型、Barthel 指數、婚姻狀態(tài)、病程和社會支持；外部權威人士控制影響因素包括性別、婚姻及社會支持；機遇控制的影響因素包括戶口類型、Barthel 指數、合并癥數量、不良生活習慣數量、家族史和社會支持，且社會支持在感知控制和生活質量的關系中存在部分中介效應。許鳳秀[28]對缺血性腦卒中恢復期患者的調查顯示，患者感知控制水平與性別、年齡、文化程度、家庭收入、病程等因素相關。尹美玉等[32]的研究顯示，缺血性卒中患者自我效能對感知控制水平有影響。付連琪[31]的研究表明，性別、卒中分型、居住地、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、家庭收入、醫(yī)療支付方式和主要照護者等情況不同的首次腦卒中發(fā)作的中青年患者，其感知控制水平存在一定差異。

2.4 感知控制的干預對感知控制干預的研究多在癌癥、哮喘等慢性病患者中開展，通常采取健康教育、心理干預及追蹤健康管理等方式來提高患者的感知控制水平和生活質量，最終達到促進患者健康行為和自我管理的目的。法國一項針對58 例初發(fā)乳腺癌化療患者的研究顯示，由心理學家提供的為期2 周的社會心理干預，可有效改善患者的感知控制水平[43]。美國一項針對2 597例冠心病患者的多中心研究顯示，住院期間一對一的個性化咨詢和教育，結合出院后多次隨訪與指導，可有效提升患者的感知控制水平[42]。一項針對115 例哮喘患者的研究顯示，12 周的額外哮喘控制教育短信服務可使干預組患者對哮喘的感知控制水平顯著提升[44]。目前，對腦卒中患者感知控制的干預研究較少。Frank 對41 例卒中發(fā)病2 年內的患者進行了Workbook 干預，包括提供信息、加強應對資源和提升解決問題技巧等一系列干預措施，以提升患者的感知控制水平[45]。計海霞等[46]基于自我調節(jié)理論，對120例首次發(fā)病1 周內的缺血性卒中患者出院后進行了為期12 周的護理干預，通過針對性健康教育、認知重建、不良生活方式改變，以及反復跟蹤強化和負面情緒疏導等一系列干預措施，干預組患者的感知控制水平和健康促進生活方式量表評分均優(yōu)于對照組。

3 腦卒中感知控制研究的展望

3.1 開展縱向研究目前，針對腦卒中患者的感知控制研究多為橫斷面的現(xiàn)況調查。而腦卒中康復是一個長期的過程，后續(xù)研究應進一步關注腦卒中患者感知控制隨著病程進展和時間推移的動態(tài)變化軌跡，捕捉關鍵影響因素，為患者的長期康復和健康管理提供指導。

3.2 探索干預研究現(xiàn)有研究多為相關性分析，對腦卒中患者感知控制的干預性研究較少。但通過干預提高腦卒中患者感知控制水平從而提升其心理、生理狀態(tài)和健康管理水平才是相關研究的最終目的。因此，今后研究需在既往影響機制研究的基礎上，進一步提出針對腦卒中患者的干預策略，幫助患者樹立健康信念、提高自我健康管理水平，以減少疾病對患者生理、心理的負面影響。

3.3 關注腦卒中患者主要家庭照護者的感知控制水平腦卒中患者多伴隨不同程度的殘疾。大多數患者出院時伴有語言障礙、認知功能障礙、肢體偏癱和其他功能障礙，這些功能的恢復往往需要6 個月甚至更長時間。這使得患者及其家屬在漫長的康復期會陷入“適應”和“照顧”的困境。有研究顯示，腦卒中患者的主要照顧者中，有40.2%存在抑郁癥狀，21.4%存在焦慮癥狀[47]。因此，腦卒中患者主要照護者的身心健康也應引起高度關注。后續(xù)研究可進一步探討腦卒中主要照護者的感知控制相關問題，為提升照護者的身心健康提供參考。

4 小結

腦卒中作為腦血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，可導致患者產生多種情緒及功能障礙，嚴重影響其生活質量。同時，作為一個突發(fā)的重大疾病事件，腦卒中也可影響患者對生命和健康的控制信念。目前，感知控制相關研究的對象多聚焦于慢性疾病患者、癌癥患者及老年人群，針對腦卒中患者的相關研究較少，干預研究更少。且由于現(xiàn)有研究對感知控制的定義角度不完全相同，部分研究不僅針對感知控制，也包含了客觀控制等方面。同時，相關測量工具也是從感知控制的不同角度進行評估，導致研究結果出現(xiàn)不一致。腦卒中患者的感知控制水平受多種因素影響，包括人口社會學因素、疾病因素及社會支持水平等。感知控制對腦卒中患者的心理健康、功能恢復和自我健康管理都有著積極的影響，可為患者的康復和長期健康管理提供干預策略。