賈彥彥，范素云，柴麗，張惠莉，王玲敏，呂中偉

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

2022 年2 月19日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)[1]表示，Omicron 株傳播速度極快，而且傳播過(guò)程更加隱匿，感染者的癥狀更加不明顯，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)帶來(lái)極大風(fēng)險(xiǎn)。2022年3月初，Omicron 株所致的新型冠狀病毒（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“新冠”）肺炎疫情突襲上海,截至5月30日24時(shí)，累計(jì)感染人數(shù)已超60萬(wàn)[2]。疫情嚴(yán)重影響了上海各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)急診服務(wù)的正常開(kāi)展。在“人民至上、生命至上”方針的指導(dǎo)下，上海市相關(guān)部門(mén)要求醫(yī)院對(duì)新冠陽(yáng)性感染者“應(yīng)收盡收”,這也是盡快切斷傳染源、阻斷社區(qū)傳播、控制疫情蔓延最有效的方法。但如何在就診患者中快速篩選出新冠病毒陽(yáng)性患者并進(jìn)行有效的管理，對(duì)于急診無(wú)疑是巨大挑戰(zhàn)。為保障市民群眾在疫情期間的就醫(yī)需求，本院積極響應(yīng)政府號(hào)召，在做好疫情防控的同時(shí)，保障急診、急救等醫(yī)療服務(wù)不斷線(xiàn)。為確保急救通道24 h 開(kāi)放，我院急診采取了“氣泡式閉環(huán)管理”模式收治患者?！皻馀菔焦芾怼奔聪鄬?duì)閉環(huán)的防疫管理系統(tǒng)，其概念在2021 年?yáng)|京奧運(yùn)會(huì)及2022 年北京奧運(yùn)會(huì)人員管理中均有提及和應(yīng)用，并不斷得到完善。“氣泡式管理”可通過(guò)全流程、全封閉、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的閉環(huán)管理措施，有效防止疫情的傳播。為了優(yōu)化急診患者的診治和搶救流程，我院設(shè)置了對(duì)應(yīng)的“氣泡式閉環(huán)倉(cāng)”，將急診患者收治區(qū)域、檢驗(yàn)檢查區(qū)域、陽(yáng)性患者收治及轉(zhuǎn)運(yùn)區(qū)域、每班組醫(yī)務(wù)人員的交通及住宿區(qū)域分別作為一個(gè)個(gè)“氣泡倉(cāng)”在閉環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)行，每個(gè)“倉(cāng)”形成單向閉環(huán)流程?！皻馀菔介]環(huán)管理”在有效落實(shí)疫情防控措施的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的閉環(huán)管理，并取得了一定成效?，F(xiàn)將相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供臨床護(hù)理管理者借鑒參考。

1 “氣泡倉(cāng)”的構(gòu)建

1.1 管理人員架構(gòu)與職責(zé)為了在疫情發(fā)生時(shí)迅速發(fā)揮決策、協(xié)調(diào)、執(zhí)行3 個(gè)層次的組織功能[3]，2022 年初，我院迅速組織設(shè)立相應(yīng)崗位，并明確各崗位職責(zé)。①?zèng)Q策小組：由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、感染辦專(zhuān)員等院領(lǐng)導(dǎo)組成，主要確定疫情防控目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所采用的方針與政策，并進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。②監(jiān)督崗：由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，監(jiān)督“氣泡倉(cāng)”的構(gòu)建與實(shí)施，監(jiān)督各執(zhí)行崗位人員的工作，負(fù)責(zé)上下級(jí)政策傳遞；統(tǒng)籌人力資源，對(duì)倉(cāng)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行動(dòng)態(tài)合理的排班、確保各項(xiàng)物資和人員充足，協(xié)調(diào)患者及家屬的轉(zhuǎn)運(yùn)等。③物資管理崗：由物資管理員、護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，要求保障物資供應(yīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定和流程暢通，降低系統(tǒng)運(yùn)作成本，提高效率[4]。物資管理員需于每日15：00前評(píng)估24 h 內(nèi)“倉(cāng)”內(nèi)各項(xiàng)物品消耗的量，在保障基數(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行網(wǎng)上申領(lǐng)，以保障物品能在次日上班前及時(shí)送達(dá)，保障各倉(cāng)工作人員防控物資的供應(yīng)。④感染控制崗：由感染控制護(hù)士承擔(dān)，負(fù)責(zé)消毒隔離制度的執(zhí)行及院感政策的落實(shí)。主要包括防護(hù)服穿脫區(qū)域的監(jiān)控，監(jiān)督倉(cāng)內(nèi)工作人員的防護(hù)措施執(zhí)行是否達(dá)標(biāo)并實(shí)時(shí)糾正錯(cuò)誤行為，監(jiān)督工勤人員清潔消毒等工作，確保核酸、抗原、物體表面采樣標(biāo)本及時(shí)、規(guī)范送檢，完善陽(yáng)性患者及其家屬的流調(diào)及上報(bào)工作。各部門(mén)工作協(xié)調(diào)配合，以確保新冠陽(yáng)性患者早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療、早控制[5]。

1.2 “氣泡倉(cāng)”的組成及功能“氣泡倉(cāng)”根據(jù)功能分區(qū)對(duì)應(yīng)設(shè)立一級(jí)預(yù)檢倉(cāng)、二級(jí)治療倉(cāng)、陽(yáng)性搶救倉(cāng)、陽(yáng)性留觀(guān)倉(cāng)以及陽(yáng)性檢查倉(cāng)。根據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，每間陽(yáng)性留觀(guān)倉(cāng)不得超過(guò)3 張床位。①一級(jí)預(yù)檢倉(cāng)：接待至急診就診的患者及家屬。在該區(qū)域內(nèi)，護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行初步的病史采集，專(zhuān)職崗位護(hù)士同步落實(shí)快速抗原檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果為陰性的患者及家屬可進(jìn)入常規(guī)急診通道。如患者檢出新冠病毒陽(yáng)性，立即執(zhí)行初始消殺，并指引病情較穩(wěn)定的陽(yáng)性患者進(jìn)入二級(jí)倉(cāng)診治，將需急診搶救的陽(yáng)性患者直接轉(zhuǎn)入陽(yáng)性搶救倉(cāng)；同時(shí)，指引其家屬分別進(jìn)入陽(yáng)性或密接者管理流程。陽(yáng)性患者出倉(cāng)后，房間需進(jìn)行嚴(yán)格消殺后備用，同時(shí)啟用預(yù)備的一級(jí)倉(cāng)進(jìn)行交替。倉(cāng)內(nèi)環(huán)境應(yīng)簡(jiǎn)易，通風(fēng)及消殺方便。②二級(jí)治療倉(cāng)：接收一級(jí)倉(cāng)初始抗原評(píng)估陽(yáng)性的患者。預(yù)檢分診后，護(hù)士通知相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或急診醫(yī)師進(jìn)行診治，同時(shí)完成鼻咽拭子核酸采集、流行病學(xué)調(diào)查，及常規(guī)急診護(hù)理工作配合。同時(shí)，指引患者在陽(yáng)性檢查倉(cāng)完善各項(xiàng)檢查，待病情穩(wěn)定后進(jìn)入留觀(guān)倉(cāng)，并落實(shí)倉(cāng)內(nèi)消殺清潔工作。③陽(yáng)性搶救倉(cāng)：接受一級(jí)倉(cāng)抗原陽(yáng)性且需搶救的患者。倉(cāng)內(nèi)護(hù)士積極配合醫(yī)師開(kāi)展患者的病情評(píng)估、診斷及治療護(hù)理工作，協(xié)助完成搶救及各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查；同時(shí)落實(shí)患者核酸鼻咽拭子采樣、流行病學(xué)調(diào)查等，待其生命體征穩(wěn)定后協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)至陽(yáng)性留觀(guān)倉(cāng)。死亡患者遺體由定點(diǎn)殯儀館接送，嚴(yán)格做好環(huán)境消殺清潔工作。④陽(yáng)性留觀(guān)倉(cāng)：接收生命體征穩(wěn)定的陽(yáng)性患者。護(hù)士每4 h為患者測(cè)1 次體溫，每日上午進(jìn)行1 次新冠病毒核酸檢測(cè)，下午進(jìn)行1 次抗原檢測(cè)。指導(dǎo)患者戴N95 口罩[6]，如口罩有潮濕、物理?yè)p壞或污染時(shí)，及時(shí)予以更換。每日將患者情況上報(bào)醫(yī)院院感中心，再根據(jù)患者病情將其分流至市內(nèi)新冠定點(diǎn)醫(yī)院或各級(jí)方倉(cāng)醫(yī)院，以進(jìn)一步隔離治療?；颊唠x開(kāi)后做好環(huán)境消殺清潔工作。⑤陽(yáng)性檢查倉(cāng)：包括CT 室、B 超室、心電圖室、檢驗(yàn)科室等。相關(guān)區(qū)域盡量靠近陽(yáng)性搶救倉(cāng)與留觀(guān)倉(cāng)，避免交叉感染；且每次接診陽(yáng)性患者后需進(jìn)行全面消殺。

1.3 “氣泡倉(cāng)”收治原則及患者急救流程按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》要求，輕癥、普通型、重癥、危重癥患者需分別救治，結(jié)合各級(jí)倉(cāng)的功能梳理患者救治流程，詳見(jiàn)圖1。通過(guò)一級(jí)預(yù)檢倉(cāng)專(zhuān)崗護(hù)士的抗原檢測(cè)，可迅速將新冠病毒陽(yáng)性患者與陰性患者進(jìn)行分診。每例陽(yáng)性患者的就診流程形成一個(gè)“預(yù)檢、診治、搶救”的單向閉合環(huán)，不得與陰性患者共同使用或接觸檢查檢驗(yàn)區(qū)域、接診醫(yī)護(hù)人員、工勤人員等，各倉(cāng)進(jìn)口與出口分別設(shè)置，實(shí)現(xiàn)單向流動(dòng)，且陰性患者無(wú)法進(jìn)入閉合環(huán)。所有抗原檢測(cè)陽(yáng)性患者在快速核酸檢測(cè)結(jié)果確定前保持一人一間，如核酸檢測(cè)為陰性，遂將患者轉(zhuǎn)入急診常規(guī)流程。

圖1 疫情期間我院急診患者就診流程圖

2 開(kāi)展相關(guān)人員感染控制培訓(xùn)

2.1 培訓(xùn)要求醫(yī)院層面，每2 周組織全院性防控知識(shí)體系培訓(xùn)與考核，所有參與人員需考試達(dá)標(biāo)。科室層面，每周組織1 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，護(hù)士長(zhǎng)每日強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容，包括穿脫防護(hù)服、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、科學(xué)佩戴口罩、環(huán)境物體表面的清潔消毒等防護(hù)措施的落實(shí)，有效防止院內(nèi)交叉感染發(fā)生。

2.2 培訓(xùn)內(nèi)容與形式醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)新冠疫情防控標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、政策、法律法規(guī)、診治和護(hù)理指南等文件，并將規(guī)范洗手、佩戴口罩、穿脫防護(hù)設(shè)備，規(guī)范流調(diào)、消殺、采樣等方法和流程制作成視頻，供相關(guān)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及騰訊會(huì)議等進(jìn)行學(xué)習(xí)。護(hù)理部制作了“氣泡閉環(huán)倉(cāng)”的環(huán)境流程、二級(jí)和三級(jí)防護(hù)措施、消毒機(jī)器人的用法和功能介紹等視頻，通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)即將進(jìn)入閉環(huán)系統(tǒng)護(hù)士的培訓(xùn)，每周考核理論及操作，且防護(hù)服的穿脫考核達(dá)標(biāo)率需達(dá)到100%。同時(shí)，要求入“倉(cāng)”的護(hù)士需在進(jìn)入閉環(huán)系統(tǒng)前3 d到達(dá)“住宿倉(cāng)”，并進(jìn)行“三天兩檢”,每日監(jiān)測(cè)抗原。入“倉(cāng)”后單人單間，且要求兩點(diǎn)一線(xiàn)（只可在工作崗、宿舍之間活動(dòng)），不得私自外出。

3 落實(shí)消毒隔離措施

3.1 “氣泡倉(cāng)”內(nèi)環(huán)境消毒遵照《新冠肺炎疫情消毒技術(shù)指南（第八版）》對(duì)所有區(qū)域進(jìn)行消毒處理。有人區(qū)域，采用75%的酒精噴灑及1%含過(guò)氧化氫的消毒濕巾擦拭；無(wú)人區(qū)域，使用濃度為2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑[7]及紫外線(xiàn)燈照射30 min（每日6：00、12：00、18：00 及24：00），對(duì)環(huán)境及物體表面進(jìn)行消殺，并做好記錄。感控崗護(hù)士每天12：00 及18：00 進(jìn)行2 次督查，確保各項(xiàng)措施有效落實(shí)。非負(fù)壓隔離病房應(yīng)保持通風(fēng)良好，可采取排風(fēng)（包括自然通風(fēng)和機(jī)械排風(fēng)），也可采用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。同時(shí)，醫(yī)院引進(jìn)智能消毒機(jī)器人、次氯酸空氣消毒霧化機(jī)、移動(dòng)空氣滅菌站等，每倉(cāng)選擇一種消毒設(shè)備，進(jìn)行有效、全方位消殺。

3.2 “氣泡倉(cāng)”廢棄物處理所有醫(yī)療廢棄物均采用黃色生物垃圾袋鵝頸式扎緊，再用消毒液噴灑扎口處及外面，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)再加套一層黃色生物垃圾袋。固定于每日10：00 及20：00 收集病房垃圾，并定點(diǎn)放置、集中處置消毒。醫(yī)療廢棄物處理需嚴(yán)格交接、記錄。各倉(cāng)廢棄物放置場(chǎng)所，使用2 000 mg/L 含氯消毒劑或季銨鹽類(lèi)消毒劑等進(jìn)行噴灑或擦拭消毒；重點(diǎn)場(chǎng)所2 次/d（2：00及22：00）進(jìn)行環(huán)境樣本采樣及核酸檢測(cè)。

3.3 “氣泡倉(cāng)”外空氣、環(huán)境及物體表面消毒根據(jù)我院院內(nèi)感染與疾病控制處理文件要求，設(shè)置消殺班進(jìn)行分區(qū)消殺。每日督促消殺人員定時(shí)于8：00、12：00、16：00、20：00 及2：00 采用2 000 mg/L 的含氯消毒劑對(duì)物體表面及地面進(jìn)行噴灑消毒,如遇污染隨時(shí)消毒。對(duì)集中設(shè)置的洗手設(shè)施與廁所，每日進(jìn)行5 次（8：00、12：00、16：00、20：00 及2：00）消毒。搶救器械等盡量使用一次性物品，非一次性物品使用后按照物品性質(zhì)，選擇高壓滅菌或浸泡消毒（于2 000 mg/L 有效氯溶液中浸泡30 min后清洗）。定期檢查，發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)清潔與消毒，并詳細(xì)記錄。

4 感染防護(hù)與護(hù)理管理

4.1 醫(yī)務(wù)人員管理?yè)?jù)護(hù)理人員數(shù)和患者人數(shù)以及感控政策，對(duì)班次進(jìn)行動(dòng)態(tài)、及時(shí)、人性化調(diào)整。每班工作時(shí)間由原來(lái)的8 h 調(diào)整為6 h，排班時(shí)間從0：00起，避開(kāi)常規(guī)上班時(shí)間，避免交叉感染。要求護(hù)理人員在身體條件允許的情況下，工作期間盡可能減少防護(hù)物品脫卸。實(shí)行1 周1 次輪崗，輪休護(hù)士實(shí)行“7+7”隔離；進(jìn)入“氣泡閉環(huán)倉(cāng)”的工作人員須完成3 針新冠疫苗的注射，進(jìn)入閉環(huán)倉(cāng)的護(hù)士，進(jìn)倉(cāng)前3 d 由醫(yī)院統(tǒng)一安排住宿，核酸檢測(cè)3 次陰性方可入倉(cāng)。進(jìn)入“氣泡式”密閉倉(cāng)后，嚴(yán)格落實(shí)以下各項(xiàng)防護(hù)要求。①所有工作人員每日晨進(jìn)行1次核酸檢測(cè)，每晚進(jìn)行1次抗原檢測(cè)，并向感控員報(bào)備檢測(cè)結(jié)果。②醫(yī)務(wù)人員根據(jù)院感要求采取二級(jí)防護(hù)，必須規(guī)范洗手、佩戴N95 口罩、戴一次性工作帽和鞋套、戴雙層乳膠手套、穿防護(hù)服及戴防護(hù)鏡或面罩。③穿衣間有專(zhuān)人協(xié)助及督查防護(hù)服穿戴情況，不符合穿戴標(biāo)準(zhǔn)者禁止進(jìn)入污染區(qū)。④脫衣間劃分為一脫間、二脫間和緩沖間3 個(gè)區(qū)域。各房間同一時(shí)間僅限1 名工作人員脫防護(hù)服，并在一脫間、二脫間安裝監(jiān)控設(shè)備，由感控員負(fù)責(zé)督察。⑤每日定時(shí)（6：00、12：00、18：00 及24：00）對(duì)穿衣間進(jìn)行紫外線(xiàn)消殺30 min，一脫間、二脫間進(jìn)行24 h 紫外線(xiàn)消殺（脫衣時(shí)可以暫時(shí)關(guān)閉紫外線(xiàn)燈或做好防護(hù)）。感控員隔天18：00 進(jìn)行紫外線(xiàn)燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，保證穿脫間的安全性并有效防止污染。

4.2 陽(yáng)性患者管理①由專(zhuān)人負(fù)責(zé)患者在各倉(cāng)間的轉(zhuǎn)運(yùn)交接，并嚴(yán)格落實(shí)各環(huán)節(jié)消殺。②患者全程佩戴N95口罩，所接觸區(qū)域使用1%過(guò)氧化氫消毒濕巾擦拭（1 次/4 h），并使用75%酒精每2 h 對(duì)患者床單位周?chē)M(jìn)行噴灑消毒，同時(shí)做好記錄。③留觀(guān)倉(cāng)內(nèi)，兩床間距離不小于0.8 m[5],核酸陽(yáng)性患者不得與抗原陽(yáng)性、核酸結(jié)果未出的患者安置于同一間病房。④患者活動(dòng)范圍限制在倉(cāng)內(nèi)，若確需離開(kāi)必須采取防止交叉感染的相關(guān)措施[8]。如外出行必要的檢查，需專(zhuān)人專(zhuān)送，對(duì)患者所接觸的環(huán)境、物品及時(shí)進(jìn)行消毒。

4.3 患者家屬管理確診陽(yáng)性的患者，原則上不允許陪護(hù)。護(hù)士需對(duì)一級(jí)預(yù)檢倉(cāng)內(nèi)的家屬做好一般信息及抗原或核酸檢測(cè)結(jié)果登記，做好流調(diào)。家屬須全程佩戴N95 口罩，且不得以任何理由隨意離開(kāi)。護(hù)士需做好宣教，并監(jiān)督家屬落實(shí)手衛(wèi)生。陽(yáng)性或密接家屬按要求進(jìn)入市政府規(guī)定的相關(guān)防控管理流程。

5 “氣泡式閉環(huán)管理”的實(shí)施效果

2022 年4 月20 日至5 月30日，我院急診部門(mén)共接收患者17 553例，其中陽(yáng)性患者及家屬120例，除入院即為陽(yáng)性者，其余患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院輔助人員均實(shí)現(xiàn)了零感染，且在院期間未出現(xiàn)搶救不及時(shí)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等。

6 小結(jié)

為了應(yīng)對(duì)傳播力超強(qiáng)、傳播過(guò)程更加隱匿的新冠病毒奧密克戎變異毒株，我院急診采取了“氣泡式閉環(huán)管理”模式。即對(duì)所有就診于急診的患者和家屬先快速進(jìn)行新冠毒抗原檢測(cè)，抗原檢測(cè)陰性患者按常規(guī)急診流程救治，抗原檢測(cè)陽(yáng)性患者根據(jù)病情輕重以及是否需要搶救等情況進(jìn)入到相應(yīng)的“氣泡式閉環(huán)倉(cāng)”。每個(gè)“倉(cāng)”設(shè)有專(zhuān)崗醫(yī)師和護(hù)士，同時(shí)對(duì)各個(gè)“氣泡倉(cāng)”的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行閉環(huán)管理。該模式的實(shí)施能發(fā)揮急診救治資源和醫(yī)療人員的最大效能，并使急救過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)都得到有效防控，可以最大程度控制院內(nèi)疫情傳播。同時(shí)，該模式通過(guò)構(gòu)建分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)了合理診治及有序就醫(yī)，對(duì)陽(yáng)性病例做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準(zhǔn)管控、有效救治，確保了急診患者的安全救治與護(hù)理，完善了感染防控的流程和措施，避免了護(hù)理人員職業(yè)暴露的發(fā)生。但由于此次相關(guān)措施開(kāi)展時(shí)間及經(jīng)驗(yàn)有限，“氣泡式閉環(huán)管理”模式在疫情防控背景下醫(yī)院診療中的應(yīng)用還有待不斷完善。