王保玲 武春苗 李聚梅 王英旭△

老年高血壓是高血壓病的一種特殊類型，占高血壓病發(fā)病率的30%～40%[1]，而單純收縮期高血壓又是老年人群中最常見的一種高血壓病類型，占老年高血壓病的60%～80%，收縮壓增高可以明顯增加卒中、冠心病和終末腎病的風險[2]。在中國,高達75% 的高血壓病患者伴有Hcy(同型半胱氨酸)升高。將血 Hcy≥10 μmol/L 的高血壓稱為H 型高血壓[2]。Graham等[3]大樣本流行病學研究證明：H型高血壓患者心血管事件發(fā)生率較單純高血壓的患者高出約5倍，較正常人高出25～30倍。因此，優(yōu)化老年高血壓病降壓方案，探索理想治療方藥，有著重要的臨床意義。筆者在2017年6月—2021年6月應用自擬燮理陰陽降壓湯聯(lián)合馬來酸依那普利葉酸片治療老年H型單純收縮期高血壓(OISH)療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)過太原市中心醫(yī)院倫理委員會批準，選取2017年6月—2021年6月在太原市中心醫(yī)院中醫(yī)科門診接受治療的58例患者，依患者意愿分成2組，對照組24例，觀察組34例。2組間一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2 組老年H型收縮期高血壓患者基礎資料比較 (例，

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照2016年《H型高血壓診斷與治療專家共識》[2]和《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]制定。中醫(yī)辨證標準: 參考《高血壓病中醫(yī)診療指南釋義》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]擬定陰陽兩虛證辨證參考標準如下：主癥:眩暈日久，腰膝酸軟，乏力倦怠，畏寒肢冷；次癥：失眠多夢，五心煩熱，口干口苦，汗出，耳鳴耳聾，水腫，大便稀溏。舌脈：舌暗紅，苔花剝或薄白，脈沉細。

1.3 納入標準年齡65～80歲；未服用降壓藥物，非同日3次及以上測得收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)且舒張壓(DBP)<90 mm Hg；血清 Hcy>10 μmol/L；符合西醫(yī)診斷標準，高血壓病分級1、2 級[2]；中醫(yī)辨證符合陰陽兩虛證標準[5]；患者或家屬簽知情同意書。

1.4 排除標準繼發(fā)性高血壓患者；單純舒張期高血壓病和/或雙期高血壓病患者；血管畸形者；合并嚴重心腦肝腎功能損傷患者；精神疾病患者；惡性腫瘤患者；過敏體質者；30 d 內(nèi)大量飲酒或采用中醫(yī)藥治療措施者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法2組患者均給予相同的生活方式干預，均口服馬來酸依那普利葉酸片(揚子江藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字 H32026567，每片含馬來酸依那普利10 mg，含葉酸0.8 mg)，每日1片，1次/d。觀察組加服燮理陰陽降壓湯。水煎300 ml，每天1 劑，早晚溫服。方藥組成：鹽黃柏9 g，牛膝12 g，丹參15 g，澤瀉9 g，炙甘草6 g，砂仁(后下)3 g，黨參12 g，黃芪18 g，肉桂(后下)2 g，淫羊藿12 g，龜甲(先煎)12 g，生牡蠣(先煎)15 g，杜仲12 g，天冬9 g，山萸肉9 g，熟地黃12 g，生地黃12 g。2組均治療28 d。

1.5.2 觀察指標中醫(yī)證候評分參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，采用半定量計分法，主癥(眩暈日久、腰膝酸軟、乏力倦怠、畏寒肢冷)按無、輕、中、重分別計 0、2、4、6 分；次癥(失眠多夢、口干口苦、汗出、五心煩熱、耳鳴耳聾、水腫、大便稀溏)按無、 輕、中、重分別計 0、1、2、3 分,其中舌、脈僅做參考,不參與計分。主癥3項加次癥3項結合舌脈均可確診。血壓指標變化：參考《中國高血壓防治指南2010》[7]。血壓測量時患者需采取仰臥位，安靜狀態(tài)下休息至少15 min，采用水銀柱血壓計測定，采集時點為早(8時)、中(14時)、晚(20 時)3次定時測血壓，取平均值并記錄。治療前，血壓取用治療前3 d的平均值作為參考，治療后分別取第14天、第28天的血壓做對比。血清同型半胱氨酸水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自北京北方生物技術研究所。記錄治療前血清同型半胱氨酸數(shù)值及治療后14 d、28 d血清同型半胱氨酸數(shù)值。

1.5.3 療效判定標準降壓療效評定標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，收縮壓較治療前下降≥20 mm Hg 并處于正常范圍為顯效；收縮壓較治療前下降 <20 mm Hg 但處于正常范圍為有效；收縮壓較治療前無變化甚至加重為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù) ×100 %。證候療效判定標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制定如下：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善, 治療后綜合積分下降≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有改善, 治療后綜合積分下降≥30%且<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯變化,治療后綜合積分下降<30%。 總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者中醫(yī)證候評分及療效比較治療28 d后，治療組總有效率為97. 06%，對照組總有效率為66.67%。故治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者中醫(yī)證候評分比較 (分，

續(xù)表2 2組患者中醫(yī)證候評分比較 (分，

表3 2組患者治療14 d及28 d后中醫(yī)證候療效比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后血壓檢測結果比較觀察組治療28 d后血壓總有效率為94.12%，對照組為91.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、表5。

表4 2組患者治療前后血壓水平比較

表5 2組患者治療14 d及28 d后血壓療效比較 (例，%)

2.3 2組患者治療前后血清 Hcy變化比較2組患者治療后血清同型半胱氨酸水平均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且治療后2 組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。見表6。

表6 2組患者治療前后血清同型半胱氨酸水平比較

2.4 2組患者治療前后不良反應情況比較對照組出現(xiàn)咳嗽1例，頭痛1例，不良反應發(fā)生率為8.33%(2/24)；觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例，咳嗽1例，不良反應發(fā)生率為5.88%(2/34)。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 2組患者治療前后安全性檢測比較58例患者在治療前后均進行血、尿、便3大常規(guī)及肝、腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常變化，說明燮理陰陽降壓湯可以安全服用。

3 討論

有調(diào)查顯示中國高血壓病患者約為2.26億，H型高血壓患者約1.9億。高血壓病知曉率、治療率和控制率分別為53.7%、48.8%和16.1%[8]，可見高血壓病的控制并不理想。因此，預防心腦血管疾病是中國治療高血壓病的重要目標[8]。

董陽[9]選取120例老年H 型高血壓患者，遵循四診原則，運用調(diào)查表進行觀察和記錄，得出結論：中醫(yī)證型4類依次為肝陽上亢型占 25.83%；痰濕壅盛型占 23.33%；陰虛陽亢型占 21.67%，陰陽兩虛型占 29.17%；4個證型中陰陽兩虛型所占比例最高。朱志揚等[10]篩查年齡60歲以上的社區(qū)老年高血壓病患者1795例研究，結果顯示：H型患者1242例,占總高血壓病人群的69.19%，其中中醫(yī)證型中的陰陽兩虛證、痰濕壅盛證為其主要證型。

老年單純收縮期高血壓(OISH) 臨床特點之一是脈壓差增大，高脈壓又是引起心腦血管事件發(fā)生的獨立預測因子[11]。H型高血壓的老年患者靶器官功能損傷較為嚴重[12]，血壓變異性增大是其靶器官功能損傷的影響因素。當前降低脈壓差從而減少靶器官損傷，是中西醫(yī)界治療的難點。

袁向東[13]通過128例患者分組對比及服藥前后對比得出結論：馬來酸依那普利葉酸片可以有效降低H 型高血壓患者的血壓及血漿同型半胱氨酸水平。黃強等[14]將136例患者分組服藥對比得出結論：依那普利葉酸片較單純依那普利片血壓降低25%。但是單純的西藥長期應用會有嚴重的不良反應，也不能很好解決患者臨床癥狀[15]，中醫(yī)中藥降壓不良反應少，可以調(diào)節(jié)患者機體代謝紊亂狀保護靶器官，是中國治療各型高血壓有力措施之一。

中醫(yī)學并無高血壓病病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)歸于“眩暈”“頭痛”等范疇。中醫(yī)認為：先天不足為重要病因，同時又與肝、脾、腎虧虛密切相關；此病多為本虛標實、虛實夾雜；病理變化為肝腎陰陽氣血失調(diào)，風、火、痰、瘀兼夾致病。老年人臟腑虛損，病久損耗元氣出現(xiàn)乏力倦??；腎主骨生髓，為一身之根本，腰為腎之府，腎虛則腰膝酸軟；髓海不足，腦失所養(yǎng)則眩暈；陰虛生內(nèi)熱出現(xiàn)五心煩熱；腎陽虛機體失于溫養(yǎng)出現(xiàn)畏寒肢冷；腎陽虛衰，虛陽上浮，則為口干口苦。腎陽不足，心陽偏亢,上擾神明出現(xiàn)失眠多夢；真陽虛乏, 浮越于上出現(xiàn)耳鳴耳聾；腎陽虛氣化無權，水液內(nèi)停出現(xiàn)水腫；腎陽不足不能溫煦脾陽出現(xiàn)大便稀溏。燮理陰陽降壓湯具有陰陽同調(diào)，納氣歸腎的作用。

人體的最佳狀態(tài)是陰平陽秘，若陰陽失調(diào)，就會產(chǎn)生疾病。因此，燮理陰陽是臨床疾病治療的根本大法。季晶俊等[16]認為：老年高血壓病的病機是腎氣虧虛，臨床治療應在補益腎氣的基礎上兼顧陰陽的偏盛偏虛。老年H 型高血壓表現(xiàn)為本虛標實證，肝腎陰陽兩虛為本，痰瘀風火為標，但陰陽失調(diào)、氣血失和才是其最根本的病機。筆者在此思想的指導下，自擬燮理陰陽降壓湯為基礎方，臨證進行加減。燮理陰陽降壓湯的組成：鹽黃柏、牛膝、丹參、澤瀉、炙甘草、砂仁、黨參、黃芪、肉桂、淫羊藿、龜甲、生牡蠣、杜仲、天冬、山萸肉、熟地黃、生地黃。方中熟地黃、山萸肉、杜仲、牛膝滋補肝腎之陰；肉桂、淫羊藿補腎陽；龜甲滋腎陰而通陽，引陽入陰。黃柏寒苦調(diào)和水火；砂仁辛溫引藥入腎經(jīng)，調(diào)暢升降氣機；丹參行氣活血、澤瀉補腎陰泄腎中虛火、天冬滋肺陰而補母生子，輔助補腎陰。諸藥相配，具有溫補腎陽，陰陽同調(diào)，納氣歸腎的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實黃柏具有降壓降血糖的作用；黃芪具有擴張血管、降低血壓、促進新陳代謝、明顯的利尿作用；淫羊藿具有降血壓、改善血脂及抗動脈硬化等益處。有研究證實，杜仲主要是使血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生舒張血管物質來達到降低血壓[17]；李學林等[18]實驗結果表明牛膝具有活血，抵抗血小板聚集及改變血液流變學的作用；體外實驗發(fā)現(xiàn)澤瀉對正常和肝硬化大鼠有明顯的血管擴張降壓作用[19]；淫羊藿可降低神經(jīng)型、腎型高血壓大白鼠模型的血壓，亦對麻醉高血壓犬有明顯的降低血壓療效[20]。全方以腎陰腎陽為本，恢復陰陽雙方高水平的平衡，使病癥自消。

本研究通過燮理陰陽降壓湯合用西藥馬來酸依那普利葉酸片治療老年H型單純收縮期高血壓的臨床觀察，說明中西醫(yī)結合在改善該病中醫(yī)證候、血壓、脈壓差、血漿Hcy等方面比單純西藥療效顯著，安全性高，值得進一步臨床推廣。