吳艷珂 祁 爍 李 哲 商建偉 陳曉珩 丁治國

1．北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院甲狀腺病科，北京 100700；2．北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院甲狀腺病科，陜西銅川 727100

甲狀腺功能亢進癥[1]（簡稱甲亢）是指甲狀腺自身病變導致甲狀腺激素生成過多，過量的甲狀腺激素作用于人體組織、器官，造成機體以代謝增強、興奮性增高為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，總體發(fā)病率約為0.78%[2]，我國流行病學調(diào)查顯示男女患病率存在較大差異[3]，男性約為1.6%，女性為4.1%。其病因目前尚未完全闡明，多認為與自身免疫、遺傳及環(huán)境因素相關。現(xiàn)代醫(yī)學常規(guī)治療方法包括抗甲狀腺藥物、I131治療、手術治療，存在一定的局限性[4]。近年來，相關研究顯示中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合治療在降低西藥用量、降低不良反應發(fā)生率、提升總有效率、改善患者癥狀提高生活質(zhì)量方面效果顯著[5-7]。但目前由于中醫(yī)辨治甲亢證型命名繁雜，關于甲亢證候分布的文獻研究較少，臨床診療缺少可借鑒性?；诖?，本研究旨在通過現(xiàn)代文獻研究，總結出甲亢常見證型及證候要素分布、組合規(guī)律，以期為甲亢的臨床診治提供可參考的客觀資料。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及篩選標準

1.1.1 文獻來源計算機檢索中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫（COJ）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）所收錄的甲亢中醫(yī)證型的文獻。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年11月。

檢索式為：（篇名：甲亢or 甲狀腺功能亢進or甲狀腺機能亢進or癭病or癭氣or氣癭or Graves病 or Grave’s病or格雷夫斯病or甲狀腺毒癥or毒性彌漫性甲狀腺腫or彌漫性毒性甲狀腺腫） and（篇關摘:中醫(yī)or中西醫(yī)or中醫(yī)藥or中藥） and （篇關摘：證候or證型or辨證or治療）。

1.1.2 納入標準①中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療甲亢的臨床研究或臨床觀察類文獻；②甲亢中醫(yī)證候分布的流行病學調(diào)查研究；③甲亢西醫(yī)診斷明確，具有明確的中醫(yī)證候分型，且每種證型有明確的病例數(shù)；④不合并其他嚴重疾??；⑤單一證型亦納入；⑥文獻可獲得全文。

1.1.3 排除標準①動物實驗研究文獻、綜述類、系統(tǒng)評價、meta分析、理論探討、名醫(yī)經(jīng)驗、個案報道、護理類、報紙、會議、文摘；②藥物性甲亢；③治療甲亢術后或I131治療后并發(fā)癥的文獻；④治療甲亢性突眼或甲亢性心臟病的文獻；⑤一稿多投、重復發(fā)表的文獻僅取內(nèi)容最詳實的一篇。

1.1.4 文獻篩選文獻篩選由兩位研究者獨立進行。將文獻題錄導入知網(wǎng)研學軟件，根據(jù)題目和作者刪除重復文獻；去重后閱讀題目和摘要，下載符合納排標準的文獻并閱讀全文，確定最終納入文獻。兩位研究者意見存在分歧時，與第三位研究者討論后決定。

1.2 數(shù)據(jù)提取與分析

1.2.1 數(shù)據(jù)提取提取文獻題目、作者、發(fā)表年份、中醫(yī)證型及病例數(shù)等信息，建立甲亢中醫(yī)證型數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 證型名稱規(guī)范參考《中醫(yī)臨床診療術語，第2部分·證候》[8]對文獻中證型名稱進行規(guī)范，將氣陰兩虛證、陰虛少氣證規(guī)范為氣陰兩虛證；肝火旺盛證、肝經(jīng)實火證規(guī)范為肝火旺盛證；氣郁痰凝證、氣郁痰阻證、氣滯痰凝證、氣滯痰郁證、痰凝氣結證規(guī)范為氣滯痰凝證；痰瘀互結證、痰瘀互阻證、痰凝血瘀證、痰結血瘀證規(guī)范為痰瘀互結證；痰火內(nèi)擾證、火郁痰結證、痰火郁結證、痰郁化火證規(guī)范為痰火郁結證；肝胃火旺證、肝火犯胃證規(guī)范為肝胃熱盛證。對于該規(guī)范中未錄入而又不便于歸類的中醫(yī)證型予以保留，如痰濁瘀毒證、心虛火旺證、肝虛痰結證。文獻中出現(xiàn)復合證型，予以拆開統(tǒng)計分析，如將為氣陰兩虛挾痰瘀，拆分為氣陰兩虛證，痰瘀互阻證。

1.2.3 證素提取參考朱文峰教授編著的《證素辨證學》[9]，將納入文獻的中醫(yī)證型拆分為病位證素和病性證素兩部分，如心肝火旺證病位證素“心”“肝”，病性證素“火”。

1.3 統(tǒng)計學處理

利用Excel軟件進行統(tǒng)計分析，描述甲亢中醫(yī)證型、證素分布及組合規(guī)律。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索出文獻4895篇，去重后剩余2151篇，閱讀題目和摘要，排除動物實驗、綜述、理論探討、經(jīng)驗總結等相關文獻，最終確定滿足納排標準的文獻248篇，共計19 816例患者。文獻篩選見圖1。

2.2 中醫(yī)證型分布

將中醫(yī)證型名稱規(guī)范后共獲得甲亢中醫(yī)證型47個。八個證型占比＞5%，分別為：氣陰兩虛 證（12.39%）、陰 虛 火 旺 證（11.98%）、心 肝 火旺證（11.79%）、肝氣郁滯證（7.25%）、肝火旺盛證（6.95%）、氣 滯 痰 凝證（5.97%）、肝 郁 化 火證（5.75%）、陰虛陽亢證（5.73%）。見表1。

2.3 中醫(yī)證素分布情況

47個中醫(yī)證型共提取單一證素19個，其中病位證素6個，病性證素13個。病位證素按頻數(shù)高低排序為：肝＞心＞脾＞腎＞胃＞沖任；病性證素按頻數(shù)高低排序為：火＞陰虛＞氣虛＞痰＞氣郁＞瘀＞陽亢＞氣滯＞熱＞血虛＞毒＞濕＞陽虛。見表2～3。

表2 甲亢病位證素情況

2.4 中醫(yī)證素組合情況

2.4.1 證素組合形式對病位證素和病性證素組合形式進行分析，可見甲亢以二證素和三證素組合形式最為常見，累計占比90.11%，尤以一病位證素+一病性證素居多。見表4。

表4 證素組合形式

2.4.2 病位證素組合分布對病位證素組合規(guī)律進行分析，甲亢與肝關系最為密切，其次為心肝同病。占比＞1%的病位證素組合形式見表5。

表5 病位證素組合分布情況

2.4.3 病性證素組合分布病性證素組合以火最為常見，其次為陰虛+火、氣虛+陰虛。占比＞1%病性證素組合形式見表6。

表6 病性證素組合分布情況

3 討論

3.1 證型分布

中醫(yī)學無甲狀腺功能亢進癥病名，現(xiàn)多將其歸屬于“癭病”范疇，《中醫(yī)內(nèi)科學》[10]教材論述癭病4種常見證型為氣郁痰阻證、痰結血瘀證、肝火旺盛證、心肝陰虛證，然本研究對248篇文獻19 816例患者的中醫(yī)證型進行分析，按出現(xiàn)頻率由高到低排序前3位為：氣陰兩虛證、陰虛火旺證、心肝火旺證，與《中醫(yī)內(nèi)科學》教材存在較大差異。同時梁蘋茂等[11]結合臨床診療經(jīng)驗和文獻研究指出古籍中所記載的癭病大多并非甲狀腺功能亢進癥，因此為更好地充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治特色及優(yōu)勢增加患者獲益，臨床診治及相關研究中應根據(jù)甲亢臨床特點加以深入認識，建立完整的甲亢的證型研究與探討。

表3 甲亢病性證素情況

為保留客觀原始數(shù)據(jù)探索中醫(yī)證型和證素分布規(guī)律，本研究將陰虛火旺證與陰虛陽亢證予以分開統(tǒng)計，結果顯示氣陰兩虛證、陰虛火旺證、心肝火旺證為最常見三種證型，與《甲狀腺功能亢進癥病癥結合診療指南》[12]中甲亢早期多為陰虛陽亢證，中期常見氣陰兩虛證的內(nèi)容相符。進一步對文獻中[13-14]陰虛火旺證、陰虛陽亢證辨證標準進行分析，兩證型臨床表現(xiàn)存在重合，考慮不同辨證或與醫(yī)師命名習慣相關，若將此兩者合并為陰虛陽亢證則占比為17.71%居于首位，與楊亞男[15]對496例甲亢患者的證型分布橫斷面研究結果相符。

3.2 病位證素

單病位證素結果顯示肝占比59.95%，病位組合以肝及心肝同病為多見，可見肝、心在甲亢發(fā)生、發(fā)展中具有重要地位。

《諸病源候論》言“癭病者，是氣結所成。憂恚思慮，……結宕所生”，指出憂恚氣結是重要病因，恚即憤怒，屬肝志。肝主升發(fā)，又主疏泄，性喜調(diào)達而惡抑郁，可調(diào)節(jié)人體氣機運行，肝氣舒則氣化如常，肝氣郁則百病叢生?，F(xiàn)代醫(yī)家[16-17]認為內(nèi)傷七情氣機郁滯是甲亢發(fā)病的關鍵和始動因素，對甲亢患者體質(zhì)特點進行分析，發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)與甲亢的發(fā)生密切相關[18]，而氣郁質(zhì)的發(fā)生多源于肝疏泄失職。治療方面現(xiàn)代醫(yī)家[19-21]多從肝論治甲亢，善用疏肝、平肝、清肝、養(yǎng)肝、柔肝之法，療效顯著。

心為陽中之太陽，通于夏氣，甲亢初期火熱亢盛，火邪上炎最易擾心，疾病進展，耗氣傷陰，氣陰兩虛，陰虛則內(nèi)熱，此時虛火上炎，加之腎之精血暗耗，無以上濟心火，腎陰虧于下，心火亢于上，早期實火、后期虛火均可影響心之功能，《內(nèi)經(jīng)》言主不明則十二官危，臨床治療甲亢應注重清心火、養(yǎng)心陰、補心血、寧心神。

3.3 病性證素

實性病性證素主要為火、痰和瘀，該結果與古代及現(xiàn)代臨床的認識基本一致?！短绞セ莘健份d：“夫癭者，由憂恚結日久，氣血運行受阻，氣滯血瘀，痰瘀互結”明確指出本病的發(fā)生與氣、痰、瘀密切相關。現(xiàn)代醫(yī)家[22-23]認為甲亢初期肝失疏泄氣機郁滯，氣郁日久一方面可化火生熱，另一方面氣滯則精血津液輸布不利，津聚為痰，血凝為瘀，氣滯、痰凝、血瘀相互影響，相互促進，疾病遷延進展。

虛性病性證素主要為氣虛和陰虛。《內(nèi)經(jīng)》言“壯火之氣衰，少火之氣壯”，疾病初期氣滯、痰凝、血瘀壅結化火生熱，火熱之邪稽留日久傷津耗氣，致氣陰兩傷或陰虛火旺，李慧枝等[24]指出火邪既是甲亢的病理產(chǎn)物，也是甲亢的致病因素，火邪在甲亢的疾病轉歸中意義重大，因此在甲亢治療過程中，在疾病早期清火瀉熱的同時，加用益氣養(yǎng)陰之品具有“既病防變”的意義。

4 小結

本研究將證型名稱規(guī)范后仍有47種之多，可見現(xiàn)代醫(yī)家對甲亢的辨證不統(tǒng)一，證素組合有單證素、二證素、三證素、四證素四種不同形式，但以二證素和三證素占比最多。朱文峰等[25]指出規(guī)范的中醫(yī)證型應包含病位證素和病性證素，若證素相同則證名應相同，基于此認識，甲亢臨床診療應立足于單病位證素和單病性證素組合，著眼于主要矛盾，增加命名的規(guī)范性和可及性。

辨證論治是中醫(yī)學的精髓，本研究基于現(xiàn)代文獻，初步探討了甲亢中醫(yī)證型及證候要素分布、組合規(guī)律，從文獻計量學角度證明出甲亢辨證應有別于癭病，但因納入文獻數(shù)量、質(zhì)量的影響，研究結果具有一定的局限性，因此在歸納總結現(xiàn)有中醫(yī)學辨證論治甲亢文獻的基礎上，開展大樣本、多中心的臨床研究，制訂規(guī)范化、客觀公認的中醫(yī)證候診斷標準，為中醫(yī)藥治療甲亢實現(xiàn)新進展。