高藝桑 洪冬妮 劉源

人本原理認為，一切管理均應以調(diào)動人的積極性、做好人的工作為根本。把人的因素放在第一位，強調(diào)和重視人的作用，善于發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)和使用人才[1]。入院護理評估單用于對新入院患者進行初步的護理評估，并通過評估找出患者的健康問題，從而確立護理診斷[2]，其完整性、準確性、及時性直接影響臨床護理的決策。因此，入院護理評估單的記錄應遵循全面、客觀、準確、及時的原則[3]。規(guī)范填寫入院護理評估單，可以為住院患者全程護理提供科學依據(jù)，也為規(guī)范其他病歷文書、促進醫(yī)院的病歷等級評審起到很好的作用。臨床通過護理病歷查檢發(fā)現(xiàn)，本科室住院患者入院護理評估單常存在填寫漏項、錯項（包括醫(yī)護不一致、評估不準確、前后矛盾等）現(xiàn)象。為改善這一狀況，本科室從2019 年5 月開始應用人本原理的相關管理原則，加強對入院護理評估單書寫的管理，以減少入院護理評估單填寫中存在的問題，并對效果進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2019 年5 月起，科室開始應用人本原理的相關管理原則，加強對入院護理評估單書寫的管理。選取2019 年3—4 月的所有入院護理評估單484 例作為人本原理應用前的觀察病例，選取2020 年3—4 月的所有入院護理評估單398 例作為應用后的觀察病例。

本科共有護理人員19 人，其中主任護師1 人，副主任護師2 人，主管護師10 人，護師6 人，年齡25～49 歲，平均（33.7±7.6）歲，均為女性，文化程度均為大專及以上，全部工作滿2 年以上。在本研究中，全科護理人員均參與且知情同意。

1.2 方法

應用人本原理管理前，科室入院護理評估單由當班責任護士根據(jù)醫(yī)院的相關規(guī)定進行書寫，完成后24 h 內(nèi)由護士長或科室質(zhì)控護士進行檢查、登記，統(tǒng)計合格率。護士長按照日常工作進行排班，并對護理人員進行定期培訓與考核。實施人本管理后，除按照醫(yī)院制度進行護理管理外，根據(jù)人本原理的相關原則，增加了相應的管理措施，具體如下。

1.2.1 應用能級原則，發(fā)揮集體的力量 每周組織科內(nèi)業(yè)務學習，分層培訓，讓大家參與其中，鼓勵其對學習的內(nèi)容提出自己的看法，既鍛煉護理人員的溝通表達能力，也形成全體護理人員參與討論問題的氛圍。同時，科室成立護理共治委員會，隨時對科室的工作、發(fā)生的事件、新開展的護理業(yè)務等組織討論，必要時進行頭腦風暴，發(fā)揮護理人員的才智和想象力，為工作中出現(xiàn)的問題建言獻策，也對護理管理工作提出改進的建議，護士長不參與。對共治委員會討論問題形成的結(jié)論，護士長給予足夠的重視，對每一條建議均公開進行點評，客觀判斷是否可行，并對可行性較高的建議予以采納。使護理團隊形成人人積極參與科室管理的氛圍，提高團隊的凝聚力，培養(yǎng)護理人員辨證看待事物的觀念。

1.2.2 人性化管理，實施彈性排班 對入院患者較多的每周一和周二，在排班上適當增加在崗護士人數(shù)，并根據(jù)前一日科室患者情況，對次日上班護士進行動態(tài)調(diào)整，保證在崗責任護士有足夠的時間對眾多新入院的患者進行及時、規(guī)范、準確地評估和記錄。排班時，注意護理人員的能力、經(jīng)驗，做到“新老搭配”，保證每班在崗的護士中均有能級高的護士，以便資歷較淺的護士在評估或者記錄時遇到困難時，可以向高階護士請教，保證評估和記錄的準確性。

1.2.3 加強醫(yī)護患溝通，營造良好的工作氛圍，提高滿意度 日常工作中，要求每位責任護士在評估患者前主動告知患者護理評估的重要性，提醒患者真實、準確地匯報病史，對存在疑問的問題采取不同的方式進行評估。對患者進行評估后，對出現(xiàn)的陽性評估結(jié)果應及時與經(jīng)管醫(yī)師進行溝通。并且，科室需定期對護士進行工作規(guī)范和溝通技巧的培訓，保證溝通的順利、有效。特別是護士長，在醫(yī)護患溝通出現(xiàn)問題時，應及時主動介入，努力協(xié)調(diào)好三者之間的關系，避免患者出現(xiàn)抵觸情緒、隱瞞病情，醫(yī)護對患者表述理解不同等問題導致的病歷書寫不一致等現(xiàn)象。對于責任護士和醫(yī)師難以達成一致評估結(jié)果時，由護士長或護理質(zhì)控護士對患者進行詳細評估，再行商議以達成一致。良好的溝通，不但提高了護理評估的準確性，也提升了患者的滿意度。對于每月滿意度調(diào)查結(jié)果表現(xiàn)優(yōu)秀的護士，科室還會評出服務明星，給予褒獎。

1.2.4 實施網(wǎng)格化護理管理，進一步細化分級管理 根據(jù)護士能級、個性特點及工作能力等，建立科室護理質(zhì)量網(wǎng)格化管理架構，對護理文件的書寫進行網(wǎng)格化質(zhì)控，采用責任護士自查、互查，責任組長檢查，質(zhì)控小組檢查，護士長對重點病歷進行檢查的方式進行護理文件書寫的質(zhì)控。對每一次質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行反饋、規(guī)范，督促責任護士立即整改，養(yǎng)成責任護士規(guī)范書寫的習慣，提高護士的工作效率，避免經(jīng)常出現(xiàn)加班、拖班的現(xiàn)象，提高護士的滿意度。

1.2.5 根據(jù)動力原則，將護理文件書寫質(zhì)量檢查結(jié)果納入績效考核，落實獎懲制度 科室管理小組進行討論，制訂科室護理文件書寫考核規(guī)定，并在充分征集全科護理人員的意見后，納入科室護理績效考核。每月根據(jù)入院評估單等書寫情況，除了給予表現(xiàn)優(yōu)秀的護士滿額績效得分外，還需在晨會上進行表揚；對于進步較大的護士，也應給予口頭表揚；對當月入院護理評估單書寫合格率不達標且個人書寫漏項率超過20% 的護士，扣罰考核分，并在績效考核上體現(xiàn)。同時，給予病歷書寫優(yōu)秀的護士更多參加護理文件書寫的培訓與比賽的機會，提升護士榮譽感，提高護理人員的工作積極性。

1.2.6 定期總結(jié)分析，不斷提升護理人員文件書寫水平各級質(zhì)控檢查評估單發(fā)現(xiàn)的問題，每個月在科務會上進行反饋，指出其中存在的問題及規(guī)范的評估或記錄方法，護士長進行點評，鼓勵進步、提醒落后。對于較難解決的問題，組織科室護理質(zhì)控小組進行討論，商議解決的方法；對于需要和科主任或護理各級委員會溝通的問題，由護士長出面進行溝通，必要時再組織科室討論，最終確定可行的整改方法。

1.2.7 有效利用信息化助力護理管理，規(guī)范護理人員行為 對入院護理評估單中出現(xiàn)的評估項，通過信息化手段，實現(xiàn)一次錄入、全本病歷通用。在體溫單、住院病歷等記錄的客觀資料，包括患者生命征、主訴等，可以直接記錄到評估單中。對于質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，由質(zhì)控人員直接錄入到平板或電腦端的護理管理系統(tǒng)，形成記錄，并當場告知責任人。這樣，所有護理人員均可隨時查詢自身在入院護理評估和記錄中存在的問題，便于及時整改。每個月月底，科室可以直接從護理管理系統(tǒng)中導出所有質(zhì)控記錄，作為績效考核的依據(jù)。信息化管理，既保證了質(zhì)控檢查結(jié)果的準確性、公開化，也讓護理書寫的績效考核公開、透明，做到真正的獎罰分明。

1.3 觀察指標

評估單中，填寫內(nèi)容與實際情況不符者為錯項；出現(xiàn)空白格未填寫（包括不適用而未畫“/”），或有特殊專項需要評估而未插入特殊專項評估者，為漏項。觀察比較應用人本管理前后科室入院護理評估單書寫的合格率。入院護理評估單書寫的合格率=（同期入院護理評估單總數(shù)-出現(xiàn)錯項和/或漏項的入院護理評估單數(shù)）/入院護理評估單總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

比較應用人本原理管理前、后入院護理評估單的書寫合格率變化情況。應用人本原理管理后合格率高于應用前，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 應用人本原理管理前后入院護理評估單合格率比較

3 討論

3.1 規(guī)范護理文件書寫，是醫(yī)療安全的重要保障

護理文件是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是教學、科研、管理及法律上的重要資料，因此，必須規(guī)范書寫并妥善保管，以保證其正確性、完整性和原始性[2]。2002 年頒布并施行的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，護理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復印或復制的內(nèi)容之一，是發(fā)生醫(yī)療事故爭議時醫(yī)療機構必須提交的材料[4]。董瑩瑩等[5]研究表明，醫(yī)院護理文件書寫中依然存在不少問題，容易引起各種醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院未來發(fā)展，做好護理文書質(zhì)量改進十分重要。

護理文件書寫受多種因素影響，存在較多缺陷，質(zhì)量水平不高，應提高各級醫(yī)院護理文件書寫質(zhì)量管理水平，才能有效規(guī)避醫(yī)療風險。

3.2 科學有效的管理，是提高護理質(zhì)量的主要措施

近年來，人本原理、品管圈活動、分層管理、環(huán)節(jié)管理模式等護理質(zhì)量管理原理或方法不斷用于提高護理病歷質(zhì)量的管理中。朱曉峰等[6]研究表明，實施網(wǎng)格化管理模式，可以改善病區(qū)護理質(zhì)量，提升護理人員滿意度，利于激發(fā)其主動性和積極性。趙海紅等[7-12]研究表明，將人本原理的管理原則等科學管理方法應用于護理管理中，可以提高護理人員對管理制度的滿意度，提高其職業(yè)認同感和個人成就感，激發(fā)其工作熱情和主動性，改善護理質(zhì)量、效率以及患者的滿意度。

3.3 臨床護理管理中，物質(zhì)鼓勵和精神激勵應綜合應用

在當前社會經(jīng)濟高速發(fā)展的狀況下，人的生活離不開經(jīng)濟。人本原理應用于臨床護理管理中，應注意綜合應用，既要重視精神鼓勵，也應適當結(jié)合物質(zhì)鼓勵。在應用人本原理之初，出于對工作績效考核處罰的謹慎，對科室管理小組提出的關于績效獎懲的建議，科室并未執(zhí)行其中的績效懲罰規(guī)定，應用半年后，入院護理評估單的質(zhì)量改善效果不甚明顯。于是，通過科室管理小組細化討論，將績效考核的獎懲規(guī)定與護理文件書寫掛鉤，使正向獎勵與負向懲罰相結(jié)合，并結(jié)合說服教育等管理方法，大大促進了護理文件書寫錯項、漏項的改進。曾雪琴等[13-16]的研究也強調(diào)，落實激勵機制，可以提高臨床服務質(zhì)量，醫(yī)院人力資源管理應結(jié)合多方面因素進行綜合考慮，靈活應用分層激勵，整合現(xiàn)有激勵機制，才能更有效地激發(fā)醫(yī)務人員在實際工作中的主觀能動性，促進醫(yī)院的發(fā)展。

3.4 在激勵管理文化前提下，針對特殊情況適當進行懲戒

無規(guī)矩不成方圓。雖然現(xiàn)代醫(yī)院管理多提倡激勵理論，強調(diào)建立“非懲罰”的激勵管理文化，本院文化也鼓勵員工參與醫(yī)院管理，發(fā)生差錯主動上報、不處罰，積極挖掘原因并加以解決。但是，“不追究”并非放任個人犯錯。對因工作責任心不足或因違反核心制度而致反復出現(xiàn)的錯、漏，還應采取一定的懲罰措施以示警戒，防止類似事件一再發(fā)生。同時，通過質(zhì)量改進的方法對存在問題組織討論、進行改進，實現(xiàn)流程再造、規(guī)范化，以流程、規(guī)范對臨床護理行為進行規(guī)范。

3.5 強調(diào)“兩個中心”，重視對護理人員的人性化管理

人本原理是現(xiàn)代管理理論發(fā)展的成果，被廣泛應用于社會管理的各個領域中，充分體現(xiàn)了人是最重要的管理對象。護理管理中的“人本原理”，強調(diào)管理者要做好人的工作這個根本，創(chuàng)造條件來發(fā)揮人的主動性、積極性和創(chuàng)造性。隨著護理模式的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的管理理念深入人心，并在全球廣泛被認同并施行。一切護理工作以患者為中心的同時，容易忽視對護理人員的人性化管理。楊素女[17]的研究表明，實施以人為本的管理理念能夠提高護理人員的主觀能動性，改善患者的不適應，加速患者康復。胡澂等[18]的研究應用“兩個中心”的人本管理，即“以患者為中心”和“以護士為中心”的新型管理模式，通過研究發(fā)現(xiàn)，兩個中心的人本管理在精神科護理管理中應用的效果良好，在提升護理質(zhì)量的同時，也提高了護理人員工作積極性和工作滿意度。郭玉麗等[19]的研究也強調(diào)，管理中運用磁性理念，踐行人文關懷，可以保持護理隊伍的穩(wěn)定性，促進醫(yī)院的快速持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，應用人本原理，以人為本，以激勵為主要方式，調(diào)動護理人員的主觀能動性，制訂考核和獎懲標準，建立和諧醫(yī)護患關系，可以提升護理人員滿意度，減少入院護理評估單填寫的錯、漏率，提高護理入院評估單書寫的質(zhì)量。在實際工作中，臨床護理管理者主動應用科學的管理方法，實施人本原理加強護理管理，綜合應用物質(zhì)獎勵和精神激勵，加強護理團隊人性化管理，可以不斷提升護理質(zhì)量。本研究結(jié)果對臨床科室制訂護理文件質(zhì)控和績效考核的流程與標準以及制訂提高患者滿意度的措施方面，具有一定的借鑒作用。