楊晶

隨著生活水平和健康意識(shí)的日益提高，人們不再滿(mǎn)足于單純的疾病治療。因此，旨在消除和減少人類(lèi)功能損害，補(bǔ)償和重建人類(lèi)功能缺陷的康復(fù)醫(yī)學(xué)已經(jīng)在人們中流行起來(lái)[1]。目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)療康復(fù)的需求很大[2-3]。康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)醫(yī)學(xué)學(xué)科，旨在消除和緩解人類(lèi)功能紊亂，補(bǔ)償和恢復(fù)人類(lèi)的功能缺陷，提高患者預(yù)后。神經(jīng)系統(tǒng)疾病是引起身體功能障礙的主要原因，因此一些患者在其他臨床科室接受急性治療后，需要轉(zhuǎn)到康復(fù)科室進(jìn)行進(jìn)一步的功能訓(xùn)練。在2017 年和2018 年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量安全報(bào)告的數(shù)據(jù)分析和報(bào)告中，本研究組發(fā)現(xiàn)診斷編碼存在混亂，康復(fù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)告中的術(shù)語(yǔ)不一致，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性較低，臨床上在病案首頁(yè)對(duì)醫(yī)院關(guān)鍵疾病、評(píng)估技術(shù)、并發(fā)癥等質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)內(nèi)容進(jìn)行提取和分析。韋芳等[4]研究指出，臨床上目前對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)病案首頁(yè)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)定，對(duì)疾病診斷、編碼等專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)也未進(jìn)行統(tǒng)一。本研究旨在分析我院康復(fù)科住院病歷首頁(yè)的診斷狀況，以提高康復(fù)科住院患者的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院康復(fù)科住院的所有患者，共計(jì)441 例，選取時(shí)間為2018 年1 月—2021 年12 月，患者年齡20～87 歲，平均（60.54±10.19）歲，男255 例，女186 例。住院時(shí)間8～35 d，平均（16.32±3.34）d。

1.2 方法

使用國(guó)家質(zhì)量控制中心康復(fù)醫(yī)學(xué)工作組研究制定的《康復(fù)醫(yī)學(xué)部住院病歷首頁(yè)填寫(xiě)調(diào)查表》[5]，從臨床醫(yī)生和編碼員兩個(gè)方面分析康復(fù)醫(yī)學(xué)系的主要診斷，并對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)和總結(jié)。

疾病代碼：根據(jù)現(xiàn)行國(guó)家統(tǒng)一的患者所患疾病的標(biāo)準(zhǔn)代碼ICD.10 代碼執(zhí)行。使用疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效評(píng)估的區(qū)域應(yīng)使用ICD.10 的臨床版本。

出院診斷：臨床醫(yī)師根據(jù)患者住院期間的病歷記錄，對(duì)患者進(jìn)行最終診斷，病歷主要記錄患者各個(gè)時(shí)期的檢查、治療過(guò)程、治療結(jié)果、患者臨床反應(yīng)、患者手術(shù)記錄和病理診斷。初步診斷是指在患者住院后詢(xún)問(wèn)患者情況，并進(jìn)行檢查，分析得到患者住院的主要原因。一般情況下初步診斷的疾病對(duì)患者健康造成最嚴(yán)重的影響、對(duì)醫(yī)療資源消耗最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)。

2 結(jié)果

2.1 整體資料分析

441 份病案中診斷缺陷122 份，責(zé)任主體為臨床醫(yī)師的病案首頁(yè)診斷缺陷類(lèi)型為錯(cuò)誤選擇后遺癥為主要診斷、濫用術(shù)后診斷、診斷名稱(chēng)不規(guī)范，責(zé)任主體為編碼員的病案首頁(yè)診斷缺陷類(lèi)型為編碼知識(shí)掌握不足。見(jiàn)表1。

表1 康復(fù)科病案首頁(yè)主要診斷缺陷原因統(tǒng)計(jì)

2.2 康復(fù)科患者來(lái)源分析

患者直接來(lái)源于康復(fù)科155 例，占比35.15%；來(lái)源于骨科113 例，占比25.62%；來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)科77 例，占比17.46%；來(lái)源于神經(jīng)外科51 例，占比11.56%；來(lái)源于重癥醫(yī)學(xué)科20 例，占比4.54%；來(lái)源于其他科室25 例，占比5.67%。見(jiàn)表2。

表2 康復(fù)科患者來(lái)源分析

2.3 患者主要疾病診斷情況分析

患者主要疾病診斷情況分析顯示，康復(fù)治療占比最高，為11.34%，其次為運(yùn)動(dòng)障礙，為9.30%，骨折術(shù)后占比8.16%，高血壓疾病占比7.94%，踝關(guān)節(jié)骨折占比7.48%，膝關(guān)節(jié)置換占比6.12%，腦梗死后遺癥占比5.90%，脛骨骨折占比5.67%，見(jiàn)表3。

表3 患者主要疾病診斷情況分析

3 討論

病案首頁(yè)是醫(yī)療管理、臨床醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的重要原始文件[6]，其對(duì)住院患者的識(shí)別、病案數(shù)據(jù)的檢索、醫(yī)療管理和質(zhì)量評(píng)估意義重大。2017 年起，《康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制情況調(diào)查表》在國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（national clinical improvement system，NcIs）完成上線(xiàn)，全國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理和控制信息網(wǎng)（國(guó)家臨床改進(jìn)系統(tǒng)，NcIs）聯(lián)合醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（hospital quality monitomg system，HQMS），引入并共同實(shí)施了質(zhì)量控制指標(biāo)的信息管理，實(shí)現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和健康記錄主頁(yè)的自動(dòng)提取[7]。在綜合醫(yī)院出院病案中，康復(fù)醫(yī)學(xué)部最重要的診斷決定往往會(huì)給醫(yī)生和編碼人員帶來(lái)問(wèn)題。事實(shí)上，康復(fù)醫(yī)學(xué)不同于其他學(xué)科，其是一門(mén)專(zhuān)注于預(yù)防、診斷、評(píng)估、治療、培訓(xùn)和處理的綜合學(xué)科。因此，康復(fù)醫(yī)學(xué)科的主要診斷選擇應(yīng)符合本科治療疾病的特點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)患者住院康復(fù)的目的：預(yù)防、診斷和評(píng)估、治療、訓(xùn)練和治療相關(guān)功能障礙，客觀(guān)真實(shí)地反映學(xué)科診療能力，促進(jìn)學(xué)科的不斷發(fā)展。

住院病歷首頁(yè)不僅會(huì)在醫(yī)生的臨床水平和責(zé)任感方面得到展現(xiàn)，也體現(xiàn)了本醫(yī)院和科室的整體醫(yī)療水平以及質(zhì)量管理能力[8]。初步診斷主要是患者住院的原因和目的。對(duì)其應(yīng)遵循三個(gè)選擇原則，即選擇對(duì)患者健康造成最嚴(yán)重的影響、對(duì)醫(yī)療資源消耗最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)。由于進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)部的患者的主要目的是在一定程度上改善或恢復(fù)身體缺陷，這使得康復(fù)醫(yī)學(xué)的主要診斷選項(xiàng)與其他學(xué)科不盡相同。本研究選取2018 年1月—2021年12月我院所有的康復(fù)科住院患者病案,共計(jì)441份，其中診斷缺陷122 份，錯(cuò)誤選擇后遺癥為主要診斷51 份，占比41.80%，濫用術(shù)后診斷有40 份，占比32.79%，診斷名稱(chēng)不規(guī)范有22 份，占比18.03%，康復(fù)科住院患者進(jìn)入康復(fù)部門(mén)的目的是改善其身體狀況，恢復(fù)自身功能。同時(shí)，醫(yī)生在撰寫(xiě)主要診斷時(shí)經(jīng)常犯一些錯(cuò)誤，例如縮寫(xiě)、簡(jiǎn)寫(xiě)、使用假名和其他不規(guī)則的診斷名稱(chēng)，因?yàn)樗麄儗?duì)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)知之甚少[9]。由于一些臨床醫(yī)師未能完全理解后遺癥的概念，易將主要診斷錯(cuò)誤選擇為后遺癥?！靶g(shù)后”診斷是指在上一次住院期間進(jìn)行了手術(shù)，診斷為“某種疾病的術(shù)后”只能在住院期間書(shū)寫(xiě)。但是，在實(shí)際的臨床工作中，一些醫(yī)生的概念并不明確，患者未被轉(zhuǎn)移到康復(fù)醫(yī)學(xué)部，或者只有在手術(shù)室進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)后，才在很小程度上被轉(zhuǎn)移到康復(fù)醫(yī)學(xué)部[10]。

在9 例缺陷責(zé)任主體為編碼員的病案中，編碼員主要負(fù)責(zé)診斷病歷首頁(yè)上的缺陷類(lèi)型，編碼知識(shí)不足，占7.38%。如果未仔細(xì)閱讀病歷，且與臨床醫(yī)生溝通較少，在工作中傾向于自相矛盾，導(dǎo)致編碼不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤的不仔細(xì)現(xiàn)象[11]。劉京宇等[12]的一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)康復(fù)學(xué)科住院病案的調(diào)查研究顯示，我國(guó)在康復(fù)學(xué)科病案首頁(yè)主診斷的填寫(xiě)方面存在諸多問(wèn)題，例如，不同醫(yī)院對(duì)被檢查疾病“骨折和運(yùn)動(dòng)損傷”的診斷差異很大，一些醫(yī)院將骨折部位譬如髕骨、股骨骨折直接作為主診斷，有些醫(yī)院則將各種損傷作為主診斷，導(dǎo)致在提取這些數(shù)據(jù)時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別數(shù)據(jù)，提取出現(xiàn)困難。不同醫(yī)院對(duì)診斷和記錄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，譬如北京版“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后”使用IcD.10 代碼，但此代碼卻不包括“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后”，導(dǎo)致編碼混亂，難以提取。病歷管理的相關(guān)研究表明[13]，加強(qiáng)病歷首頁(yè)的質(zhì)量管理可以顯著提高初診和編碼的準(zhǔn)確性。我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)常見(jiàn)病主要診斷和編碼標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一[14]，可以保證HQMS 能夠根據(jù)健康檔案首頁(yè)準(zhǔn)確、自動(dòng)提取康復(fù)醫(yī)學(xué)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)，為實(shí)施康復(fù)質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)和個(gè)體疾病質(zhì)量控制奠定基礎(chǔ)。

患者直接來(lái)源于康復(fù)科155 例，占比35.15%；來(lái)源于骨科113 例，占比25.62%；來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)科77 例，占比17.46%；來(lái)源于神經(jīng)外科51 例，占比11.56%；來(lái)源于重癥醫(yī)學(xué)科20例，占比4.54%；來(lái)源于其他科室25 例，占比5.67%?？祻?fù)科作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要組成部分，近年來(lái)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步和發(fā)展，受到患者和臨床的重視?？祻?fù)科的功能定位決定了康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者的創(chuàng)傷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于身體功能障礙是主要原因，一些患者在其他臨床科室接受急性治療后需要轉(zhuǎn)到康復(fù)科進(jìn)行進(jìn)一步的功能訓(xùn)練[15]?；颊咧饕膊≡\斷情況分析顯示，康復(fù)治療占比最高，為11.34%，其次為運(yùn)動(dòng)障礙，為9.30%，骨折術(shù)后占比8.16%，高血壓疾病占比7.94%，踝關(guān)節(jié)骨折占比7.48%，膝關(guān)節(jié)置換占比6.12%，腦梗死后遺癥占比5.90%，脛骨骨折占比5.67%，研究發(fā)現(xiàn)，骨科患者較多，骨科的疾病相對(duì)分散[16-17]，這可能與肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、疾病和損傷、中毒和外因的強(qiáng)隨機(jī)性有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康促進(jìn)機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)健康教育，以減少此類(lèi)疾病發(fā)生[18-19]。

針對(duì)以上問(wèn)題，我們應(yīng)：（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)師及編碼記錄人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。作為病歷書(shū)寫(xiě)的重要組成部分，出院診斷填寫(xiě)能夠集中體現(xiàn)患者本次住院的所有疾病[20]。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)避免錯(cuò)誤地選擇繼發(fā)性疾病作為主要診斷，以及在康復(fù)醫(yī)學(xué)中誤用“術(shù)后”診斷，加強(qiáng)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)責(zé)任心[21]。同時(shí)應(yīng)按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）2016》制定的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)主要診斷的質(zhì)量控制，并進(jìn)行培訓(xùn)和評(píng)估[22]。（2）按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）2016》主要診斷填寫(xiě)要求，對(duì)診斷名稱(chēng)“康復(fù)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)生主要診斷和選擇”進(jìn)行規(guī)范，糾正非標(biāo)準(zhǔn)診斷術(shù)語(yǔ)[23]，疾病診斷名稱(chēng)的標(biāo)準(zhǔn)化得以逐步完善[24]。（3）溝通渠道暢通。如果國(guó)際疾病診斷或爭(zhēng)議醫(yī)療程序中的外科手術(shù)分類(lèi)記錄不準(zhǔn)確，編碼人員和臨床醫(yī)生之間應(yīng)加強(qiáng)溝通，以提高主要診斷選擇的正確率。同時(shí)，組織員工學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類(lèi)的臨床知識(shí)，進(jìn)行知識(shí)儲(chǔ)備，豐富和鞏固新的臨床知識(shí)，積累醫(yī)療技術(shù)知識(shí)。醫(yī)院應(yīng)要求編碼員對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn)，并定期訪(fǎng)問(wèn)科室提供編碼說(shuō)明。其次，如果醫(yī)務(wù)人員遇到無(wú)法編碼的編碼情況，或者計(jì)算機(jī)沒(méi)有自動(dòng)出現(xiàn)，應(yīng)該及時(shí)聯(lián)系編碼器，幫助其編寫(xiě)或選擇正確的代碼[25]。

綜上所述，要采取規(guī)范診斷、填寫(xiě)病歷、加強(qiáng)信息技術(shù)支持等措施，有效提高病案首頁(yè)主診報(bào)告質(zhì)量，統(tǒng)一康復(fù)科主診編碼標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量控制工作標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、規(guī)范化管理。