李偉 張偉 吳梓琪 劉任功 宋雷 張龍奎

人體正常發(fā)育需多種維生素共同參與，其中維生素D 是最為重要的一種脂溶性維生素，在機(jī)體內(nèi)，維生素D 主要以25羥基維生素D3[25-hydroxy vitamin D3，25（OH）D3]的形式存在，生物活性形式為1，25 羥基維生素D3。維生素D 在受體的協(xié)助下在人體內(nèi)發(fā)揮生理功能，研究表明[1]，男性生殖器官組織是VD 受體的主要表達(dá)器官，因此分析可知，VD 可在一定程度上參與男性生殖的相關(guān)生理過程。生殖激素水平可在一定程度上判斷男性生殖功能的健康與否，因此筆者猜想是否可通過檢測VD 水平而檢測男性生殖健康狀況。由于有關(guān)此類研究報(bào)道較少，本研究針對目前該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)了本研究方案。選取2019 年3 月—2020 年8 月本院收治的130 例男性患者進(jìn)行分組研究，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年8 月本院收治的男性糖尿病患者130 例，將其采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（68 例）及對照組（62 例）。其中觀察組年齡25～64 歲，平均（47.57±9.63）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（23.37±4.02）kg/m2，平均腰圍（103.45±18.72）cm；對照組年齡27～64 歲，平均（48.03±10.20）歲，平均BMI（23.45±3.71）kg/m2，平均腰圍（102.68±17.39）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，已獲取患者或其家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 受試者均為男性；年齡≤65 歲；無伴發(fā)其他重大疾?。痪駹顟B(tài)正常、依從性良好者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)其他內(nèi)分泌或風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者；既往有降脂藥、維生素D 及激素類藥物服用史者；合并糖尿病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；患者身體狀況較差不能完成試驗(yàn)者。

1.3 方法

受試者均于入院后測量身高、體質(zhì)量、腰圍，并計(jì)算BMI。受試者均于入院后第2 日晨起抽取肘正中靜脈血5 mL，將試管置于離心機(jī)（湖南凱達(dá)科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)，KL05A型）離心，置于低溫冷藏箱（濟(jì)南歐萊博科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)，BYC-160 型）保存。運(yùn)用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（邁瑞公司生產(chǎn)，CL-1000i 型）測定睪酮（testosterone，T）、促卵泡激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）及25（OH）D3水平。

1.4 觀察指標(biāo)

血脂評價(jià)參考中國成人血脂異常的防治指南[2]：對于總膽固醇≥6.19 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol/L、TG≥2.27 mmol/L，如果患者出現(xiàn)了這三項(xiàng)中的一項(xiàng)或者是幾項(xiàng)升高，可診斷為血脂異常。25（OH）D3化驗(yàn)結(jié)果正常參考值為26～65 ng/L[3]，根據(jù)患者25（OH）D3水平將患者分為Q1 組（0 ng/L＜Q1≤20 ng/L）38 例、Q2 組（20 ng/L＜Q2≤40ng/L）44 例、Q3 組（40 ng/L＜Q3≤60 ng/L）48 例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別用n（%）、（）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，并對25（OH）D3的各項(xiàng)影響因素間進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同年齡患者25（OH）D3 比較

年齡段相同的觀察組患者25（OH）D3水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著年齡增長，觀察組及對照組患者血清25（OH）D3水平均逐漸下降，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同年齡患者25（OH）D3 比較（ng/L，）

表1 不同年齡患者25（OH）D3 比較（ng/L，）

2.2 兩組不同25（OH）D3 患者生殖激素比較

Q3 組及Q2 組睪酮水平明顯高于Q1 組，且Q3 明顯高于Q2 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tQ3VS.Q1=5.847，P=0.021；tQ2VS.Q1=4.493，P=0.038；tQ3VS.Q2=3.494，P=0.042）。FSH 隨著睪酮升高而逐漸降低（tQ3VS.Q1=-5.669，P=0.018；tQ2VS.Q1=-4.443，P=0.039；tQ3VS.Q2=-6.938，P=0.011）。見表2。

表2 不同25（OH）D3 患者生殖激素比較（）

表2 不同25（OH）D3 患者生殖激素比較（）

2.3 影響25（OH）D3 各因素間的相關(guān)性分析

根據(jù)患者25（OH）D3檢測結(jié)果及各影響因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果，進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，血清25（OH）D3與睪酮水平呈正相關(guān)（r=3.321，P=0.001），與年齡、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)等呈負(fù)相關(guān)（r=-2.123、-3.381、-3.127，P=0.103、0.001、0.002）。

3 討論

近年來，隨著人民生活水平的提高，糖尿病的患病率出現(xiàn)增高趨勢，通過對糖尿病患者的臨床資料分析可以發(fā)現(xiàn)，30%～40%的男性患者，具有睪酮降低現(xiàn)象，與此同時(shí)，這部分患者多具有性功能減退的臨床癥狀。有研究報(bào)道，糖尿病患者具有性功能減退的發(fā)病情況要遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，男性性功能減退癥是以雄激素缺乏為特征表現(xiàn)，同時(shí)根據(jù)患者體內(nèi)的睪酮缺乏原因，可以分為原發(fā)性缺乏和繼發(fā)性缺乏[2]。在原發(fā)性缺乏的患者中，患者睪丸功能降低，導(dǎo)致血清中睪酮濃度降低，因此患者的精子生成障礙，表現(xiàn)為促性腺激素水平升髙；繼發(fā)性缺乏表現(xiàn)為促性腺激素水平降低，進(jìn)而出現(xiàn)下丘腦-垂體-睪丸軸功能異常，最終也引起睪酮分泌減少。因此在臨床工作中，可以將血清總睪酮（total testosterone，TT）的水平作為性功能減退的診斷指標(biāo)[4]。目前臨床醫(yī)生認(rèn)為當(dāng)TT 水平超過＞12 nmol/L 的時(shí)候，患者不需要對性功能進(jìn)行治療；當(dāng)TT水平介于8～12 nmol/L 時(shí)，需要多次測量血清TT 水平，同時(shí)結(jié)合游離睪酮的水平進(jìn)行綜合診斷。目前將繼發(fā)性性功減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為TT 水平＜12 nmol/L，同時(shí)促黃體生成素LH在6 mIU/mL 以內(nèi)[5]，卵泡刺激素FSH 的水平在8mIU/mL 以內(nèi)。目前的臨床研究尚不明確糖尿病患者合并性功減退的發(fā)病機(jī)制，但是糖尿病患者與性功減退之間的發(fā)病機(jī)制可以與患者的胰島素抵抗、炎癥因子介導(dǎo)，甚至與肥胖等有關(guān)。在生理機(jī)制上，胰島素可以通過下丘腦-垂體-性腺軸，最終調(diào)節(jié)患者的性激素分泌，在低睪酮的患者中，低睪酮能夠反作用于胰島素，因此可以印證睪酮水平降低，能夠誘發(fā)糖尿病，并最終導(dǎo)致糖尿病病情加重。同時(shí)睪酮能夠影響骨骼肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4 的表達(dá)，從而影響骨骼肌和脂肪組織對葡萄糖的攝取，睪酮能通過減少釋放游離脂肪酸，最終降低胰島素抵抗。同時(shí)糖尿病患者胰島素抵抗，能夠?qū)е陆档烷g質(zhì)細(xì)胞中合成睪酮（胰島素參與），最終加重性功減退，因此可以看出，臨床肥胖患者不僅能夠減少促性腺激素釋放激素，降低血清睪酮水平，同時(shí)還可以出現(xiàn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞的損害。

臨床醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)維生素D同男性的生育系統(tǒng)具有密切的關(guān)系[6]，但是根據(jù)目前的研究報(bào)道血清維生素D的水平與男性精液的各參數(shù)間尚無確定的關(guān)系定論，有研究學(xué)者認(rèn)為男性不育的患者血清中維生素D水平同患者的精子濃度及活力水平具有正相關(guān)的關(guān)系，并且在研究中發(fā)現(xiàn)，通過提高細(xì)胞中Ca2+濃度的濃度水平，進(jìn)而能夠增加男性患者的精子活動水平。另外，目前臨床研究中有學(xué)者報(bào)道人體中血清25（OH）D3水平，同男性患者的精液各參數(shù)之間無顯著關(guān)系。

維生素D 是類固醇激素中的一種，主要以25（OH）D3的形式存在于機(jī)體血液中。由于血液中25（OH）D3含量較高，半衰期較長，臨床中通常用該物質(zhì)的濃度來反映機(jī)體內(nèi)維生素D 代謝的狀態(tài)。維生素D 具有調(diào)節(jié)鈣磷降解代謝，參與骨骼形成的作用，近年來研究發(fā)現(xiàn)，維生素D 還與腫瘤、生殖障礙及代謝綜合征等存在關(guān)聯(lián)，若機(jī)體內(nèi)維生素D 水平較低會導(dǎo)致精子無法成熟，致使男性生殖健康受到損害[7]。對于維生素D 是否能反映生殖激素水平從而預(yù)測男性生殖健康的相關(guān)國內(nèi)研究較少，因此本研究對25（OH）D3水平變化進(jìn)行研究。本研究發(fā)現(xiàn)，無論男性患者血脂是否正常，隨著年齡的增長體內(nèi)25（OH）D3的水平均會存在不同程度下降，提示年齡是一項(xiàng)影響25（OH）D3體內(nèi)合成代謝的獨(dú)立因素。究其原因，可能是由于隨著年齡的增長，機(jī)體吸收、合成及代謝等功能下降有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，25（OH）D3與睪酮存在正相關(guān)關(guān)系，提示除年齡外，睪酮水平也是影響25（OH）D3的一項(xiàng)因素，提示睪酮是維生素D 水平波動的伴隨因素，究其原因可能與維生素D 廣泛的生理功能及復(fù)雜的作用機(jī)制有關(guān)。研究表明[8]，睪酮與維生素D 之間存在復(fù)雜的相互作用，睪酮可通過增強(qiáng)1-α羥化酶活性從而促進(jìn)維生素D 轉(zhuǎn)變?yōu)?5（OH）D3，而后者又可根據(jù)機(jī)體內(nèi)睪酮水平的不同進(jìn)行相關(guān)基因表達(dá)的調(diào)節(jié)[9]。有學(xué)者研究表明[10-12]，給予適齡男性補(bǔ)充維生素D 制劑無法升高體內(nèi)睪酮水平，反之，給予補(bǔ)充睪酮也無法提高其體內(nèi)維生素D 水平，因此，補(bǔ)充維生素D 對男性生殖健康是否有利需要更多的證據(jù)支持[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道[14-16]，活性維生素D 的劑量依賴性易致人脂肪細(xì)胞的分化，這表明維生素D 可能與脂代謝存在關(guān)聯(lián)，在后續(xù)的研究將繼續(xù)開展維生素D 同脂類代謝間的關(guān)系研究。

綜上所述，男性血清25（OH）D3隨著血脂及年齡的增高而不斷下降，睪酮水平下降亦是25（OH）D3水平下降的伴隨因素。