范旭莉 陳秋婉 朱小燕 傅娟

321017 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1，浙江金華

321017 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院護(hù)理部2，浙江金華

在神經(jīng)重癥患者康復(fù)階段，暫時(shí)不需要機(jī)械通氣支持，可利用加熱濕化器解決康復(fù)治療中無法持續(xù)氣道加溫濕化的問題，對痰液進(jìn)行稀釋，改善肺不張，增加氧合，提高拔管率，促進(jìn)康復(fù)[1-2]。氣道加溫濕化的作用機(jī)制主要是通過模仿人生理氣道持續(xù)分泌黏液的環(huán)節(jié)，通過相關(guān)濕化裝置將濕化液體持續(xù)滴入到氣道中，從而保證氣道持續(xù)處于濕潤狀態(tài)，提高吸入氣體的溫度，減輕對肺部的刺激，保持呼吸道通暢，維持適當(dāng)肺泡通氣、氧合作用及氣體交換功能。選取科學(xué)、有效的濕化方式是目前臨床研究的重點(diǎn)[3]。本研究旨在分析微泵持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化及恒溫濕化器2 h 間歇濕化治療在神經(jīng)重癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年5月-2022年1月金華市中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例神經(jīng)重癥患者作為研究對象，采用信封法隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40 例。觀察組男21例，女19 例；年齡20～74 歲，平均(47.54±4.21)歲。對照組男22 例，女18 例；年齡21～75 歲，平均(47.56±4.22)歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷、腦卒中、腦腫瘤非機(jī)械通氣氣管切開的患者；②年齡20～75 歲者；③非機(jī)械通氣氣管切開的神經(jīng)重癥患者；④患者或其家屬同意進(jìn)行加溫濕化治療，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①行機(jī)械通氣者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性疾病者；③合并惡性腫瘤者。

方法：兩組均進(jìn)行常規(guī)藥物及吸痰治療。①吸痰：護(hù)理人員戴好口罩、洗手，備齊藥物后，讓患者取舒適臥位，檢查口腔及鼻腔，并將其頭部偏向一側(cè)，鋪巾，吸入少量鹽水后將吸痰管置于患者口腔中，吸盡分泌物，換管，在患者吸氣狀態(tài)時(shí)，將吸痰管插入氣管深部，盡可能吸取氣管中痰液，完成后給予生理鹽水沖洗。②藥物治療：注射用鹽酸頭孢替安(生產(chǎn)廠家：湖南方盛制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143417)，靜脈滴注，1 g/次，2 次/d。鹽酸氨溴索口服溶液(生產(chǎn)廠家：澳美制藥廠；批準(zhǔn)文號：HC20120014)，口服，30 mg/次，3次/d。

對照組在此基礎(chǔ)上采用微泵持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化治療，采用深圳邁瑞提供的微量泵進(jìn)行。氣道內(nèi)用0.45%生理鹽水配比液持續(xù)滴注，走速根據(jù)患者的痰液黏稠度情況設(shè)置，一般2～5 mL/h。治療期間觀察患者心率，血壓，呼吸頻率，血氧飽和度，面色，痰液的性狀、顏色、量，血?dú)夥治銮闆r，氣道內(nèi)黏膜有無出血等并發(fā)癥情況。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用新西蘭費(fèi)雪派克(型號AIRVO)及臺灣凱得提供的恒溫加濕濕化器(型號VH1500)進(jìn)行恒溫濕化治療，在濕化器內(nèi)添加無菌注射用水，恒定溫度37℃，進(jìn)行每次2 h 的濕化治療。治療前進(jìn)行藥物霧化治療，采用個(gè)體化治療方案，正確安裝管路，一端連接中心供氧，一端使用硅膠螺紋管連接氣切面罩緊扣在氣管切開處，將氧氣作為驅(qū)動氣體流，經(jīng)過加熱濕化器后，將水分加熱產(chǎn)生蒸汽攜帶氧氣對患者進(jìn)行治療，確?；颊咴谖醯耐瑫r(shí)能夠?qū)粑肋M(jìn)行恒溫濕化。注意觀察患者有無嗆咳、氣促及心律失常等。

觀察指標(biāo)：①比較兩組濕化效果。a.濕化過度：痰液稀薄，需要不斷吸痰，聽診發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)痰鳴音多，頻繁咳嗽，出現(xiàn)煩躁不安的情緒，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，血氧飽和度降低，血壓及心率改變；b.濕化良好：痰液稀薄，可順利吸引或咳出，氣管內(nèi)無痰栓，聽診發(fā)現(xiàn)氣管中無大量痰鳴音及干鳴音，呼吸道通暢；c.濕化不足：痰液黏稠，較難吸出或咳出，聽診發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)存在干啰音，在氣管中還存在痰痂，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)突然性吸氣性呼吸困難[4-5]。②記錄兩組濕化1 周后并發(fā)癥發(fā)生率，包括痰痂形成、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽及肺部感染。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組濕化效果比較：觀察組濕化良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組濕化效果比較[n(%)]

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組痰痂形成、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽及肺部感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

病情復(fù)雜、變化快及并發(fā)癥較多是神經(jīng)重癥患者的主要特點(diǎn)，所以在對其進(jìn)行護(hù)理的過程中，應(yīng)該在傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)病情變化的觀察，確保病情變化時(shí)能夠及時(shí)采取有效的治療和搶救措施，達(dá)到促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)以及臨床預(yù)后改善的目的。在正常情況下，身體可通過咽喉部、口腔、鼻腔等吸入氣體至氣道，而神經(jīng)重癥患者在康復(fù)階段，則可給予脫機(jī)治療，因其氣管被切開，氣道的生理屏障被破壞，導(dǎo)致身體缺失上呼吸道對吸入氣體的加濕加溫功能，吸入的氣體則全部由下呼吸道給予加濕、加溫，導(dǎo)致下呼吸道丟失水分，使氣道分泌物黏稠，易形成痰痂，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)堵塞，導(dǎo)致呼吸不暢；而氣道濕化則能促進(jìn)呼吸道纖毛擺動，利于身體排出分泌物，降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。臨床上普通病房常用的濕化方法有氧氣驅(qū)動喉罩霧化、人工鼻濕化法、氣管內(nèi)滴注濕化法及霧化氣道濕化法。傳統(tǒng)生理鹽水氣管內(nèi)滴注的濕化方法效果不明顯，無加溫功能，易引起支氣管痙攣或細(xì)支氣管阻塞，影響氧的彌散功能，易刺激氣道上的交感神經(jīng)興奮性受體，導(dǎo)致血壓升高；清醒的患者會感到恐懼、焦慮，使嗆咳反應(yīng)和憋氣加重；且經(jīng)常會出現(xiàn)痰痂，不易咳出，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染。因此選擇合理、有效的濕化方式是臨床研究的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組濕化良好率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示恒溫濕化器2 h間歇濕化在神經(jīng)重癥脫機(jī)患者中的治療效果顯著優(yōu)于持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化治療。分析其原因：在應(yīng)用微泵持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化治療中，護(hù)士可根據(jù)患者的痰液黏稠程度對微量泵速度進(jìn)行調(diào)整，但較難控制濕化程度，在濕化治療過程中容易引起濕化過度或濕化不足，導(dǎo)致患者吸痰次數(shù)增加，不斷中斷氧療，不利于患者康復(fù)，且較難控制患者肺部感染的發(fā)生。恒溫濕化器有以下優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)過加溫的氣體對氣道無刺激性；②保證了患者吸入的氧濃度；③保證氣道丟失水分的生理需要，促使痰液黏稠度處于較低水平，從而減少吸痰和痰痂的產(chǎn)生；④持續(xù)濕化減少了反復(fù)抽取濕化液滴入氣道的操作，且人工氣道處于相對密閉的管路中，有利于院內(nèi)感染的預(yù)防，減少了交叉感染的機(jī)會；⑤應(yīng)用恒溫濕化器較持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化更能控制濕化液的量，劑量相對準(zhǔn)確，可保持恒定的速度對氣管進(jìn)行濕化，且經(jīng)加溫處理后的濕化液能均勻散布到氣道壁四周，適當(dāng)補(bǔ)充氣道損失的水分，保持呼吸道生理濕化狀態(tài)，能有效改善氣道濕化環(huán)境，使痰液保持稀化狀態(tài)，護(hù)士可在較淺的位置將痰液吸出，吸痰次數(shù)減少，保證氣道通暢；⑥恒溫濕化器能對吸入氣體進(jìn)行恒溫加熱處理，減少對氣道的刺激，不易引起嗆咳，患者痛苦得以減輕，另外還可確保濕度適宜。

綜上所述，恒溫濕化器2 h 間歇濕化在神經(jīng)重癥脫機(jī)患者中的治療效果顯著優(yōu)于持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化治療，可提高濕化效果，控制并發(fā)癥發(fā)生，是理想的濕化方式。