張斌 胡源 孔清泉 馮品 馬駿松 劉俊麟

胸椎黃韌帶骨化癥 ( thoracic ligamentum flavum ossification，TLFO ) 是引起胸椎管狹窄的常見原因，嚴(yán)重可致脊髓壓迫，引起下肢感覺、肌力異常及大小便功能障礙，甚至導(dǎo)致截癱。對(duì)于有明顯癥狀的 TOLF 患者，切除骨化病灶及后方椎板、解除脊髓壓迫是目前主要的治療手段。然而，傳統(tǒng)減壓手術(shù)方式有較高的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，如何在減壓的同時(shí)減少對(duì)脊髓的干擾是該手術(shù)的重點(diǎn)。超聲骨刀作為一種新型骨組織切割工具，具有切骨效率高、操作簡(jiǎn)單，尤其有較高的組織選擇性的優(yōu)點(diǎn)，在脊髓減壓手術(shù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2017 年 9 月至 2020年 12 月，筆者團(tuán)隊(duì)采用超聲骨刀輔助椎板整塊切除減壓治療 TOLF，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 經(jīng) CT、MRI 以及 X 線檢查確診為 TOLF 者；( 2 ) 存在下肢無力、麻木以及行走不穩(wěn)等脊髓受壓表現(xiàn)者；( 3 ) 保守治療無效，行超聲骨刀輔助下后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并胸椎腫瘤、結(jié)核等疾病者；( 2 ) 合并手術(shù)節(jié)段外傷史或藥物治療史者；( 3 )病歷資料缺失者。

二、一般資料

本組共納入 16 例，其中男 11 例，女 5 例；年齡 38～79 歲，平均 ( 56.3±9.1 ) 歲。病程 3～120 個(gè)月，平均 ( 18.50±28.98 ) 個(gè)月。所有患者均有不同程度的下肢麻木、無力、行走不穩(wěn)癥狀，且均呈進(jìn)行性加重。其中 8 例伴胸腹部束帶感及踩棉花感，4 例伴鞍區(qū)感覺減退、大小便費(fèi)力。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均行詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃，通過 CT、MRI明確減壓節(jié)段及固定范圍，測(cè)量并記錄每個(gè)節(jié)段椎板及骨化黃韌帶厚度，椎弓根螺釘直徑及長(zhǎng)度。所有患者均在全身麻醉、俯臥位下實(shí)施手術(shù)，胸部及雙側(cè)髂前墊軟枕，使腹部懸空以減小腹壓。C 型臂X 線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段并標(biāo)記。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)脊髓功能，減壓前靜脈使用 1 g 甲強(qiáng)龍沖擊。

四、手術(shù)過程

沿棘突中線行后正中皮膚切口，逐層切開皮膚及皮下組織，常規(guī)顯露棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，按術(shù)前計(jì)劃置入椎弓根螺釘。以病變節(jié)段上位椎體的椎板下部定位減壓區(qū)上界，以下位椎體的椎板上部定位減壓區(qū)下界，兩側(cè)以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中線為左右界，確定矩形減壓區(qū)。應(yīng)用超聲骨刀 ( XD860A，江蘇水木天蓬科技有限公司 ) 沿減壓區(qū)邊界逐步切割骨質(zhì)，參照術(shù)前測(cè)量椎板及骨化病變深度，大部分切透骨質(zhì)全層后，將寬度為 6 mm 的骨刀插入切割線內(nèi)，小幅度旋轉(zhuǎn)、撬拔骨刀手柄，使減壓區(qū)椎板后壁與周圍骨質(zhì)分離。如聽到彈響，提示該節(jié)段已完全離斷；如旋轉(zhuǎn)、撬拔骨刀手柄時(shí)感覺阻力明顯，則繼續(xù)用超聲骨刀向深部切割，直至旋轉(zhuǎn)骨刀手柄使之完全離斷。依次操作直到減壓區(qū)椎管后壁均與周圍骨質(zhì)完全離斷。用巾鉗分別夾持頭尾端棘突根部，向上輕輕揭起減壓區(qū)骨質(zhì)，同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)剝離器分離硬膜與椎管后壁之間的粘連。若骨化的黃韌帶與硬膜粘連緊密不能分離或硬脊膜骨化，用小尖刀將骨化的硬膜一并切除，切除后的硬膜缺損使用人工硬脊膜修復(fù)。將減壓區(qū)椎管后壁骨質(zhì)連同骨化的黃韌帶整塊取出。探查確認(rèn)脊髓無受壓后，徹底止血，硬膜表面用吸收性明膠海綿覆蓋。連接椎弓根螺釘鈦棒及橫聯(lián)，用減壓骨質(zhì)行后外側(cè)植骨。于切口內(nèi)留置引流管，逐層縫合切口。

五、術(shù)后處理

術(shù)后觀察引流量及下肢活動(dòng)情況，防止切口內(nèi)血腫形成及脊髓壓迫。24 h 內(nèi)引流量 ＜ 50 ml 時(shí)拔除引流管。出現(xiàn)腦脊液漏者給予床尾抬高，待引流液顏色清亮后間斷夾閉引流管，術(shù)后第 3～5 天拔除引流管，引流管口處縫合并加壓包扎。拔管后復(fù)查 X線及 CT 評(píng)估減壓情況，佩戴胸腰支具下床活動(dòng)。

六、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄術(shù)中椎管減壓時(shí)間、術(shù)中出血量，觀察硬膜破裂、神經(jīng)根及脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥。分別于術(shù)前、術(shù)后 1 周及末次隨訪，觀察臨床癥狀、神經(jīng)功能改善情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 用于疼痛評(píng)估。采用日本骨科協(xié)會(huì) ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 評(píng)分 11 分法評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能狀態(tài)，包括下肢運(yùn)動(dòng)功能 4 分，下肢感覺功能 2 分，軀干感覺功能 2 分及膀胱括約肌功能 3 分。JOA 評(píng)分改善率 ( % ) = ( 術(shù)后 JOA 評(píng)分 - 術(shù)前 JOA 評(píng)分 ) / ( 11 -術(shù)前 JOA 評(píng)分 ) ×100%。Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI ) 和改良的 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)估臨床效果。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

本組病例累及單節(jié)段 6 例 ( 37.5% )，雙節(jié)段4 例 ( 25% )，3 節(jié)段 5 例 ( 31.25% )，4 節(jié)段 1 例( 6.25% )。16 例平均每個(gè)節(jié)段胸椎管后壁切除的時(shí)間 2.1～7.1 min 為 ( 4.67±1.52 ) min，術(shù)中出血量為( 258.13±179.41 ) ml。所有手術(shù)均順利完成，患者隨訪 4～30 個(gè)月，平均 ( 15.4±5.9 ) 個(gè)月。

末次隨訪時(shí) VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、JOA 評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜ 0.001 )( 表1 )。術(shù)后末次隨訪 MacNab 優(yōu)良率：優(yōu) 12 例，良 3 例，可 1 例，優(yōu)良率為 93.75%。1 例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，給予床尾抬高，待引流液顏色清亮后間斷夾閉引流管，術(shù)后第 3 天拔除引流管，傷口均愈合良好。所有患者術(shù)中均無神經(jīng)根及脊髓損傷，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、血腫壓迫情況。術(shù)后隨訪X 線片顯示內(nèi)固定位置良好，CT 顯示骨化的黃韌帶切除徹底，無后方受壓，脊髓減壓充分。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脊柱后凸等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 患者，男，67 歲 a：術(shù)前 MRI 顯示 T9～12 TLFO，其中 T11～12 脊髓明顯受壓；b：術(shù)前 CT 矢狀面重建提示 T9～12 TLFO；c～e：術(shù)前CT 橫斷面顯示 T9～10、T10～11、T11～12 TLFO；f：超聲骨刀整塊切除的椎管后壁；g～h：術(shù)后正側(cè)位 X 線片提示胸椎內(nèi)固定位置良好；i：術(shù)后 CT 矢狀面重建 T9～12 椎管減壓充分；j～l：術(shù)后 CT 橫斷位顯示 T9～10、T10～11、T11～12 節(jié)段減壓充分，關(guān)節(jié)突保留一半Fig.1 A 67-year-old male a: Preoperative MRI showed T9-12 ossification of ligamentum flavum ( OLF ), and the T11-12 spinal cord was significantly compressed; b: Preoperative CT sagittal reconstruction suggested T9-12 OLF; c - e: Preoperative cross-section CT showed OLF at T9-10, T10-11, and T11-12; f: The posterior wall of the spinal canal was removed by ultrasonic bone curette; g - h: Positive and lateral X-rays suggested a good position for internal fixation; i: Postoperative CT sagittal reconstruction showed that the T9-12 spinal canal was adequately decompressed; j - l: Postoperative cross-section CT showed sufficient decompression in T9-10, T10-11, and T11-12 segments, and half of the articular facet was preserved

表1 本組術(shù)前及術(shù)后下肢疼痛 VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、JOA 評(píng)分比較 ( ±s，n = 16 )Tab.1 Comparison of VAS, ODI and JOA preoperatively and postoperatively ( ±s, n = 16 )

討 論

手術(shù)治療 TLFO 的主要目的是切除骨化病灶、解除脊髓壓迫、為神經(jīng)恢復(fù)提供機(jī)會(huì)。對(duì)于骨化黃韌帶切除減壓有多種手術(shù)方式，主要分為骨化病變整塊切除與分塊切除兩類。分塊切除需要在脊髓后方操作逐步切除減壓，而整塊切除主要在脊髓兩側(cè)操作、較分塊切除能降低手術(shù)器械對(duì)脊髓的機(jī)械壓迫及損傷。目前椎管后壁整塊切除是治療 TLFO的常用手術(shù)方式。有別于椎間盤突出軟性壓迫，骨化黃韌帶堅(jiān)硬、沒有移動(dòng)空間，對(duì)于重度黃韌帶骨化，由于致壓物與脊髓硬膜囊之間粘連緊密，常沒有任何緩沖空間，為避免術(shù)中脊髓損傷，減壓過程中不允許任何手術(shù)器械侵入骨化塊與脊髓之間，也不允許劇烈的震動(dòng)。所以，常規(guī)的減壓工具如椎板咬骨鉗、尖嘴咬骨鉗等都不能單獨(dú)完成該手術(shù)，電動(dòng)磨鉆是目前公認(rèn)的開展該手術(shù)的必備工具。電動(dòng)磨鉆通過高速旋轉(zhuǎn)進(jìn)行骨切割，而磨頭高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的高溫可能導(dǎo)致周圍組織熱損傷，同時(shí)存在手柄不易把持、容易卷刮周圍軟組織的風(fēng)險(xiǎn)，造成脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)高。超聲骨刀是一種新型的骨組織切割工具，刀頭以適當(dāng)?shù)某曨l率振動(dòng)，通過超聲的機(jī)械碎裂效應(yīng)及空化效應(yīng)發(fā)揮骨切割作用。近來已有應(yīng)用超聲骨刀開展頸椎單開門、頸前路椎間盤切除、腰椎椎間孔減壓等常規(guī)手術(shù)的報(bào)道。

超聲骨刀通過壓電式轉(zhuǎn)換器將電信號(hào)轉(zhuǎn)化為機(jī)械振動(dòng)，使刀頭以高頻率及低振幅進(jìn)行振動(dòng)。由于組織密度及彈性的不同，超聲骨刀產(chǎn)生的能量絕大部分被堅(jiān)硬的骨組織吸收，通過機(jī)械碎裂效應(yīng)及空化效應(yīng)發(fā)揮切骨作用。而在相同的頻率及振幅下，神經(jīng)根、硬膜及脊髓等軟組織與超聲刀頭彈性接觸，降低了對(duì)軟組織的直接損傷。

脊髓損傷是 TLFO 減壓手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。Young 等通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告該類手術(shù)脊髓損傷的發(fā)生率高達(dá) 14.5%。胸椎管狹窄全椎板減壓術(shù)后引起脊髓損傷的原因包括術(shù)中脊髓擠壓及牽張損傷、脊髓水腫、脊髓血運(yùn)改變?nèi)缭俟嘧p傷、術(shù)后血腫壓迫等。研究表明，椎管內(nèi)任何手術(shù)器械操作均有可能引起不可逆轉(zhuǎn)的脊髓損傷，尤其對(duì)于嚴(yán)重的椎管狹窄以及黃韌帶骨化重度壓迫脊髓的患者。由于椎板整塊切除時(shí)不易準(zhǔn)確判斷骨化病灶的深度及受壓硬膜囊的位置，同時(shí)容易因骨刀切割或減壓工具的擠壓導(dǎo)致脊髓損傷的發(fā)生。部分研究還報(bào)道神經(jīng)根損傷病例，考慮骨化塊顯著增厚壓迫神經(jīng)根，致神經(jīng)根沒有緩沖空間，超聲骨刀的切割神經(jīng)根引起。在本組病例中沒有出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根損傷，筆者根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，詳細(xì)記錄每個(gè)節(jié)段骨化病灶厚度，術(shù)中注意控制超聲骨刀深度，不完全切斷骨化塊、讓椎板略有微動(dòng)，然后使用窄骨刀逐步撬撥將椎管后壁離斷，避免了超聲骨刀對(duì)神經(jīng)根及脊髓、硬膜囊的直接損傷。同時(shí)，筆者采用先置釘再減壓的手術(shù)方式，能避免切除椎管后壁后再置釘可能發(fā)生手術(shù)器械或螺釘滑入椎管直接損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肥厚型骨化病變常發(fā)生硬膜粘連，脊髓常被兩側(cè)骨化結(jié)節(jié)所“鉗夾”，全椎板切除術(shù)時(shí)容易因椎板提拉引起硬膜撕裂和脊髓張力性損傷。在手術(shù)技巧方面，揭蓋時(shí)在撬拔出間隙后，用巾鉗分別夾持頭尾端棘突根部，向上輕輕揭起減壓區(qū)骨質(zhì)，用神經(jīng)剝離器輕柔松解硬膜囊與骨化黃韌帶粘連，避免直接暴力撬拔揭蓋引起脊髓牽張性損傷。本研究中 16 例均未發(fā)生脊髓損傷，說明

超聲骨刀輔助椎板后壁整塊切除減壓的操作對(duì)脊髓是安全的。手術(shù)中防止震動(dòng)、嚴(yán)禁在椎管內(nèi)對(duì)椎板或骨化的黃韌帶采用蠶食的切除方法、杜絕對(duì)脊髓的牽拉和器械的誤傷、避免術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的低血壓等均可以有效地防止脊髓神經(jīng)損傷。

TLFO 減壓手術(shù)中最常見的并發(fā)癥是硬膜損傷與腦脊液漏，主要原因是硬脊膜與骨化病灶之間的緊密粘連，部分病例甚至出現(xiàn)硬脊膜骨化，同時(shí)也與術(shù)中器械損傷有關(guān)。本組病例術(shù)中均無硬膜囊損傷發(fā)生，僅 1 例 ( 6.25% ) 出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，考慮為隱匿性腦脊液漏，與其它文獻(xiàn)報(bào)道相似。研究表明，在脊柱減壓手術(shù)中，與磨鉆對(duì)比超聲骨刀可降低硬膜損傷的發(fā)生率。主要考慮與超聲骨刀對(duì)組織的高選擇性，對(duì)硬脊膜無卷刮、切割，同時(shí)手術(shù)技巧方面，揭蓋時(shí)用神經(jīng)剝離器輕柔松解硬膜囊與骨化黃韌帶粘連，避免直接暴力撬撥揭蓋引起硬膜囊撕裂。

在診斷 TLFO 疾病時(shí)，MRI 可以鑒別跳躍性病變和評(píng)估脊髓受壓程度，并能有助于預(yù)后判斷，但 MRI 不能區(qū)分單純黃韌帶肥厚和骨化。三維 CT重建可以清晰地顯示出骨化的形態(tài)、位置以及與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。術(shù)前詳細(xì)記錄每個(gè)節(jié)段骨化病灶厚度、范圍，協(xié)助手術(shù)減壓范圍的設(shè)計(jì)，指導(dǎo)術(shù)中器械深度的控制。因此，診斷胸椎韌帶骨化癥的最佳影像學(xué)方法是 MRI 結(jié)合三維 CT。在 TLFO 手術(shù)中，后路椎板切除術(shù)破壞了脊柱后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)以及后凸畸形加重，從而可能進(jìn)一步引起遲發(fā)性脊髓損傷或頑固性胸背痛。研究表明術(shù)后胸椎后凸畸形加重是影響手術(shù)療效的重要原因之一。為了減少此類并發(fā)癥，并可能通過減小局部的張力而防止黃韌帶骨化癥的復(fù)發(fā)或硬脊膜囊的骨化。本組患者均采用椎弓根釘固定及后外側(cè)植骨融合，從而避免了術(shù)后胸椎后凸畸形的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用超聲骨刀輔助椎管后壁整塊切除治療 TLFO 手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果滿意。但本研究為回顧性臨床研究，證據(jù)等級(jí)不高，且總例數(shù)較少，未設(shè)定對(duì)照組，有待于進(jìn)行更大宗病例的前瞻性臨床研究。