李蓉蓉，張國嬌，王婷，羅鴻萍，范亞維

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）在深入開展的同時，仍面臨一些不能回避的問題[1]。 缺乏可操作的規(guī)范、流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致異質(zhì)性問題突出，質(zhì)量難以保證[2]。 因此，必須以病人為中心，以問題為導(dǎo)向，建立健全加速康復(fù)外科實踐策略，尤其是建立包括基礎(chǔ)、過程、終末和跟蹤質(zhì)控在內(nèi)的ERAS 全程質(zhì)量管理體系， 以提高ERAS 的有效性、 安全性、 同質(zhì)性和可及性， 實現(xiàn)ERAS 的“可評估、可操作、可復(fù)制”。 為此，我們構(gòu)建了ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案， 并將其應(yīng)用于肝切除病人的ERAS 全程管理中，取得了較好效果。

1 ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案的構(gòu)建

1.1 成立研究小組 由8 名在ERAS 臨床實施及管理方面具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)療專家、 護(hù)理專家及臨床護(hù)士所組成。其中醫(yī)療專家2 名（博士），護(hù)理管理者2 名（碩士1 名，本科1 名），專科護(hù)士2 名（碩士1 名，本科1名），ERAS 專職護(hù)士1 名（本科），護(hù)理研究生1 名。護(hù)理管理者作為項目負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項目的組織、協(xié)調(diào)、人員分工、培訓(xùn)及質(zhì)量控制。 醫(yī)療專家負(fù)責(zé)頂層設(shè)計、方案改進(jìn)及優(yōu)化。 護(hù)理研究生負(fù)責(zé)證據(jù)檢索及統(tǒng)計分析。 ?？谱o(hù)士協(xié)助進(jìn)行臨床培訓(xùn)、個體化指導(dǎo)、協(xié)助資料搜集。 ERAS 專職護(hù)士負(fù)責(zé)全流程追蹤及信息反饋。

1.2 確定理論基礎(chǔ) 本研究采用精益質(zhì)量管理模型作為理論基礎(chǔ)。 它強調(diào)通過有效的細(xì)節(jié)管控與流程優(yōu)化，實現(xiàn)提高運營質(zhì)量、節(jié)約運營成本的目的[3]。目前已被較好地應(yīng)用于醫(yī)院多個領(lǐng)域[4]。 它包含5大子系統(tǒng)，分別為員工職業(yè)化、生產(chǎn)系統(tǒng)化、工序標(biāo)準(zhǔn)化、度量精細(xì)化、改進(jìn)持續(xù)化，這是企業(yè)推行精益質(zhì)量管理的“五大法寶”。

1.3 核心問題確立 結(jié)合文獻(xiàn)回顧分析結(jié)果及ERAS 臨床實踐問題， 確立ERAS 臨床實施中的關(guān)鍵障礙因素，分別為：（1）醫(yī)護(hù)人員ERAS 知識掌握欠佳；（2）ERAS 臨床落地效果欠佳；（3）多學(xué)科間銜接溝通不暢；（4）ERAS 質(zhì)量評價與持續(xù)改進(jìn)不佳；（5）病人參與度及依從性差。

1.4 文獻(xiàn)檢索及分析 按照“6 S”證據(jù)模型依次進(jìn)行證據(jù)檢索。 以“快速康復(fù)/加速康復(fù)外科”“多學(xué)科協(xié)作/合作/管理/團(tuán)隊”“參與度/依從性”“認(rèn)知/實施/實踐”“質(zhì)量控制/質(zhì)量評價/質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)/評價指標(biāo)”為中文檢索詞，以 “Fast recovery/Enhanced recovery after surgery”“Multidisciplinary collaboration/Multidisciplinary cooperation/Multidisciplinary management/Multidisciplinary team”“Participation/Compliance”“Cognition/Implement/Practice” “Quality Control/Quality Evalua tion/Quality control standards/Evaluation index” 為英文檢索詞，檢索Cochran Library、Pubmed、Web of Science、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2021 年。由經(jīng)過循證培訓(xùn)的3 名研究者，獨立嚴(yán)格檢索、篩選相關(guān)文獻(xiàn)，對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，將最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)證據(jù)的提取， 小組成員結(jié)合文獻(xiàn)資料、專業(yè)判斷、臨床需求及理論基礎(chǔ)，制定ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理干預(yù)方案初稿。

1.5 方案制定 通過專家小組會議的形式，完善對ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理干預(yù)方案初稿的審議、 討論和修訂，確立最終的干預(yù)方案。專家小組會議共邀請10 名專家，專家入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）從事醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理10 年以上；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）副高及以上職稱；（4）熟悉并開展過ERAS 相應(yīng)臨床實踐。 修訂后的ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案如下：

1.5.1 加強團(tuán)隊管理 成立專科加速術(shù)后康復(fù)核心小組，下設(shè)疼痛、血栓、營養(yǎng)、康復(fù)、氣道5 個亞專業(yè)小組， 每病區(qū)設(shè)置1 名ERAS 專職護(hù)士及亞專業(yè)小組聯(lián)絡(luò)員。建立ERAS 專業(yè)小組管理制度、專職護(hù)士崗位準(zhǔn)入及考核標(biāo)準(zhǔn)。 明確各層級人員職責(zé)、分工，規(guī)范每日、每班工作內(nèi)容。

1.5.2 優(yōu)化工作流程 建立?？萍铀傩g(shù)后康復(fù)操作流程，制定特殊科室ERAS 轉(zhuǎn)運交接流程、ERAS 疑難病例會診流程、ERAS 非常規(guī)事件報告流程、ERAS 護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與管理流程等， 保障ERAS 工作順利穩(wěn)妥開展。

1.5.3 提升人員素質(zhì) 按照三階梯培訓(xùn)法， 通過線上線下多種培訓(xùn)考核方式， 如藍(lán)墨云班課、UMU 微課堂、工作坊、個案分享、護(hù)理查房及Mini-CEX 等，建立目標(biāo)量化性階段考核方案及考核標(biāo)準(zhǔn)， 強化醫(yī)護(hù)培訓(xùn)效果，提升人員素質(zhì)。

1.5.4 完善工作指引 圍繞ERAS 核心環(huán)節(jié)， 建立包括術(shù)前評估及預(yù)康復(fù)方案、健康教育方案，術(shù)中的“三體管理”方案，即體溫管理、體液管理和體位管理，以及圍術(shù)期的疼痛、營養(yǎng)、血栓、康復(fù)、氣道管理等規(guī)范化工作指引，使臨床實施有據(jù)可依。

1.5.5 保障協(xié)作效率 利用醫(yī)院信息化平臺， 實現(xiàn)HIS 系統(tǒng)ERAS 醫(yī)囑開具、風(fēng)險預(yù)警。 完善PDA 轉(zhuǎn)運交接、實現(xiàn)學(xué)科間信息共享。 多學(xué)科固定聯(lián)絡(luò)員，ERAS 專職護(hù)士協(xié)調(diào)多學(xué)科方案的制定與落實，并進(jìn)行全流程追蹤管理，完善ERAS 疑難會診。

1.5.6 提高病人依從性 通過多模式宣教及分階段回授法，提高病人ERAS 認(rèn)知。鼓勵病人及家屬參與各階段ERAS 預(yù)期康復(fù)計劃及目標(biāo)制定，提高其能動性。建立ERAS 設(shè)備清單，引入多種輔助訓(xùn)練工具協(xié)助ERAS措施落實。 建立病人自我管理表單、ERAS 路徑執(zhí)行查檢單督促落實提高病人依從性及自我管理水平。

1.5.7 強化質(zhì)量控制 從ERAS 臨床實施評價指標(biāo)、ERAS 病房管理指標(biāo)、ERAS 專職護(hù)士績效指標(biāo)、病人結(jié)局指標(biāo)等方面，建立ERAS 質(zhì)控管理標(biāo)準(zhǔn)。 完善各項過程指標(biāo)、結(jié)局指標(biāo)清單，明確各指標(biāo)計算方法及評價手段。 借助查檢單、記錄表、執(zhí)行清單、質(zhì)量追蹤表等工具，完善ERAS 五階梯質(zhì)控，即專職護(hù)士每日自查、護(hù)士長每周抽查、ERAS 核心小組每月互查、大外科及護(hù)理部每季度督查。通過質(zhì)控查找ERAS 實施中存在的問題，推動ERAS 規(guī)范化落實及持續(xù)改善。

2 ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案的應(yīng)用

2.2 研究方法

2.2.1 對照組 對照組從病人入院第1 天起， 由管床醫(yī)生告知ERAS 相關(guān)理念及措施， 病人簽署知情同意。 住院期間給予ERAS 相關(guān)措施，如術(shù)前ERAS知識宣教、各項風(fēng)險評估、減少管路留置、不常規(guī)灌腸、術(shù)中保暖措施應(yīng)用、預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛、深靜脈血栓預(yù)防、早期經(jīng)口進(jìn)食及營養(yǎng)支持、早期康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)防性鎮(zhèn)吐、氣道管理等。

2.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上， 采用ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案的一系列強化管理方案，以此來保證ERAS 實施效果的提升。 具體實施過程如下：（1）實施前對干預(yù)者進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格者方能作為本研究的實施者。（2）實施過程中采用依從性管理方案以提高病人配合程度， 護(hù)士全程參與重點環(huán)節(jié)管理，設(shè)定目標(biāo)，監(jiān)督并記錄病人及家屬執(zhí)行情況，以充分發(fā)揮其主觀能動性。（3）實施過程中專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)溝通反饋多學(xué)科協(xié)作過程中的問題，并從人員管理、職責(zé)分工、流程優(yōu)化、信息化改善、溝通銜接等多方面進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步提升協(xié)作效率。（4）研究期間，不定期對實施情況進(jìn)行質(zhì)量控制、追蹤評價，及時總結(jié)、反饋實施過程中存在的問題并進(jìn)一步優(yōu)化整改、 強化落實與效果評價，保障方案實施的同質(zhì)化、合理化。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 ERAS 實施質(zhì)量得分 采用肝切除病人ERAS 質(zhì)量追蹤表， 于術(shù)前1 天及出院當(dāng)天進(jìn)行質(zhì)量評價。評分項目共包含指南所推薦的25 項與病人密切相關(guān)的ERAS 執(zhí)行措施， 未落實相關(guān)措施者該項0 分；有相關(guān)措施者需進(jìn)行執(zhí)行效果打分，從不合格～很滿意分別為1～4 分，滿分100 分。比較2 組病人在ERAS 實施質(zhì)量得分方面的差異。

2.3.2 15 項恢復(fù)質(zhì)量量表 (15-item Quality of Recovery,QoR-15) 采用QoR-15 評分量表于術(shù)后第3 天對病人進(jìn)行術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量測評。 該量表為自評量表，由Stark 等在QoR-40 的基礎(chǔ)上簡化而成，包含情感狀態(tài)、生理舒適、心理支持、生理獨立、疼痛等5 個維度，共15 個條目，具有良好的信效度[6]。林雨軒等于2014 年首次將QoR-15 漢化，并應(yīng)用于肝切除術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的評估， 驗證了該量表在國內(nèi)應(yīng)用具有良好的信效度以及臨床可行性[7]。

2.3.3 護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感 采用劉玲等[8]于2011年編制的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評定量表， 分別于對照組和干預(yù)組項目完成后，對同一護(hù)士群體進(jìn)行測評。該量表包含5 個維度，分別為認(rèn)知評價、社會支持、社交技巧、 挫折應(yīng)對、 自我反思， 共30 個條目。 采用Likert5 級評分方法，“1～5”分分別表示“很不符合、不符合、偶爾符合、符合、很符合”，滿分150 分。 120分以上為高認(rèn)同水平，91～120 分為中等認(rèn)同水平，61～90 分為偏低的認(rèn)同水平。

2.3.4 病人滿意度 采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷， 于出院當(dāng)天對病人進(jìn)行滿意度調(diào)查， 滿分100分。 比較2 組病人在病人滿意度得分方面的差異。

2.4 資料搜集 為保證資料搜集的一致性，研究開始前，對資料搜集人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)并進(jìn)行考核。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括量表的測評內(nèi)容、 資料的收集方法和統(tǒng)一指導(dǎo)術(shù)語。搜集后的所有數(shù)據(jù)當(dāng)天回收，并于病人出院后進(jìn)行集中處理，專人錄入。

2.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。 正態(tài)分布的計量資料以（±S）表示，采用獨立樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗分析。 采用雙側(cè)概率，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組肝切除術(shù)病人一般資料比較 2 組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2 組肝切除術(shù)病人基線資料比較

3.2 2 組肝切除術(shù)病人結(jié)局指標(biāo)比較 干預(yù)組ERAS 實施質(zhì)量、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量、病人滿意度高于對照組，見表3。

表3 2 組肝切除術(shù)病人結(jié)局指標(biāo)差異

3.3 護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感比較 ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案實施后護(hù)士職業(yè)認(rèn)同總分高于實施前，表4。

表4 實施前后護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感差異（n=73）

4 討論

4.1 ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案可加速肝切除病人術(shù)后康復(fù)，提升病人滿意度 病人的加速康復(fù)，強調(diào)的不只是癥狀的恢復(fù)，還包括心理及社會功能的恢復(fù)。它是一個復(fù)雜的動態(tài)變化過程，從生理、心理及社會適應(yīng)等方面進(jìn)行評價。 目前，國外對于術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的研究較多，而我國尚處于初步階段。本研究結(jié)果顯示，實施全程管理后病人的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及滿意度得到了有效提升 （P＜0.05）。 其良好效果主要得益于對ERAS 實施中關(guān)鍵指標(biāo)和醫(yī)療護(hù)理行為的精細(xì)化管理。一方面，醫(yī)護(hù)人員對ERAS 相關(guān)知識了解更全面，能夠為病人提供更精準(zhǔn)的指導(dǎo)。通過專業(yè)的指導(dǎo)及良好的監(jiān)督管理，使病人更好地實現(xiàn)自我管理[9]。另一方面，通過提升協(xié)作效率，實現(xiàn)了實時措施的落實與改進(jìn)，更好地滿足了病人需求，提升了病人滿意度。

4.2 ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案可增強護(hù)士職業(yè)價值感 基于精益質(zhì)量管理模型的ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案強調(diào)重視人的因素， 它認(rèn)為“雖因角色不足，但都對作業(yè)系統(tǒng)質(zhì)量、效率、成本產(chǎn)生影響”。 然而，目前護(hù)理人員對ERAS 理念的認(rèn)知、掌握及實踐之間仍存在一定的鴻溝，從而導(dǎo)致相關(guān)實踐能力不足或相關(guān)知識未能充分指導(dǎo)臨床[10]。 為此，我們創(chuàng)新培訓(xùn)模式，建立三階梯培訓(xùn)法，通過強化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在提升護(hù)理人員ERAS 實踐水平的同時，極大地提升護(hù)士的職業(yè)價值感。

通過建立ERAS 護(hù)理亞專業(yè)組， 為護(hù)士提供了更多的決策參與和交流的專業(yè)平臺。 通過設(shè)置ERAS 專職護(hù)士，積極參與多學(xué)科協(xié)作溝通，培養(yǎng)了護(hù)士的溝通、應(yīng)對及管理能力。護(hù)士積極地參與風(fēng)險評估、預(yù)警管理等工作中，更好地將護(hù)士滲透到以病人為中心的全程照護(hù)中，實現(xiàn)護(hù)士在ERAS 路徑中的安全管控作用，使護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃?，更有預(yù)見性。 同時，專業(yè)的照護(hù)也使護(hù)理服務(wù)得到更廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可，使更多護(hù)士看到護(hù)理專業(yè)的發(fā)展前景，在提升護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和效率的同時，提高了護(hù)士的成就感和職業(yè)認(rèn)同感。

4.3 ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案可顯著提升肝切除病人ERAS 實施質(zhì)量 ERAS 實施過程中的質(zhì)量管理，主要著眼于ERAS 具體方案、各項目實施質(zhì)量及醫(yī)患依從性，據(jù)此制定質(zhì)量指標(biāo)和方案，是目前ERAS 質(zhì)控體系中最迫切、最重要的環(huán)節(jié)[2]。為此，ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化全程管理方案通過對ERAS 實施過程中突出的關(guān)鍵問題進(jìn)行分析，從多個環(huán)節(jié)入手建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理方案，提高了ERAS 實施質(zhì)量。 團(tuán)隊管理的強化及人員素質(zhì)的提升， 最大限度地發(fā)揮了多學(xué)科團(tuán)隊中每位成員的作用和優(yōu)勢。各項工作指引的制定，使得ERAS 圍手術(shù)期的各項措施實施更加科學(xué)、精準(zhǔn)。ERAS 實施中各項流程的優(yōu)化及銜接管理措施使多學(xué)科協(xié)作效率大大提升。病人依從性的提升，極大提升了病人的自我管理水平。 五階梯質(zhì)控模式及質(zhì)控指標(biāo)的建立，實現(xiàn)了ERAS各項措施的可量化、可比較、可評價。