洪麗微，侯春怡，沈香香，張會(huì)錦，張清，巨春蓉，黃丹霞

（1.廣州呼吸健康研究院 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510182）

肺移植是目前治療終末期肺疾病最根本有效的手段。 據(jù)統(tǒng)計(jì)， 目前全球肺移植手術(shù)完成量約70 000 例，年手術(shù)量約4 600 例[1]。 我國肺移植手術(shù)開展例數(shù)位居世界第2， 年手術(shù)量達(dá)500 例以上[2]。 隨著近年來我國肺移植的迅速發(fā)展，肺移植術(shù)后生存率逐步接近國際水平[3]。 然而，因肺臟的特殊解剖結(jié)構(gòu)以及術(shù)后長期免疫抑制治療， 導(dǎo)致肺移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他實(shí)體器官，同時(shí)術(shù)后生存率在所有實(shí)體器官移植生存率中最低[3]。 研究顯示，排斥反應(yīng)、胃腸道并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病、 抑郁及焦慮癥狀是肺移植術(shù)后出院患者常見的并發(fā)癥， 發(fā)生率分別可高達(dá)60%、62%、41%、70%及58%，嚴(yán)重影響了患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[4-7]。因此， 如何做好肺移植術(shù)后出院患者并發(fā)癥的預(yù)防與管理，從而提高其生存率和改善其生活質(zhì)量，是肺移植醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)亟待解決的關(guān)鍵問題。 當(dāng)前國外已制定了肺移植術(shù)后患者管理的指南和專家共識(shí)等[8-9]，我國雖已有學(xué)者采用門診隨訪[10]及微信[11]等方式為該群體提供出院隨訪及延續(xù)性護(hù)理并在其并發(fā)癥護(hù)理方面取得了一定成效， 但尚缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性的并發(fā)癥預(yù)防與管理策略。因此，本研究通過整合國內(nèi)外肺移植術(shù)后出院患者排斥反應(yīng)、 胃腸道并發(fā)癥、糖尿病、心理健康相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與管理的最佳證據(jù)， 為肺移植術(shù)后出院患者并發(fā)癥預(yù)防與管理提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 問題確立 采用PIPOST 模式[12]明確本研究的循證護(hù)理問題。P（population）為肺移植術(shù)后出院患 者；I （intervention） 為 并 發(fā) 癥 預(yù) 防 與 管 理；P（professional）代表肺移植相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者、肺移植術(shù)后患者；O（outcome）代表術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、死亡率、生存時(shí)間、生活質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)出院后并發(fā)癥預(yù)防與管理內(nèi)容的知曉率；S（setting） 代表肺移植門診、 肺移植病房、 社區(qū)；T（type of evidence）代表指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 按照“6 S”證據(jù)模型[13]，以“肺移植”，“術(shù)后并發(fā)癥”，“排斥反應(yīng)”，“胃腸道并發(fā)癥”，“糖尿病”，“心理健康”，“預(yù)防/管理/護(hù)理”為中文檢索詞；以“l(fā)ung transplantation/ lung transplant*/lung graft*”， “postoperative complications/complications/postoperative management”，“graft rejections/ rejections”， “gastrointestinal complications”， “diabetes mellitus/ diabetes”，“mental health”為英文檢索詞，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：國際指南網(wǎng)（Guideline International Network, GIN）、美國醫(yī)師協(xié)會(huì)指南網(wǎng)（American College of Physicians, ACP）、美 國 指 南 網(wǎng) （National Guideline Clearinghouse,NGC）、 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、 國際心肺移植協(xié)會(huì)網(wǎng)站（International Society for Heart and Lung Transplantation,ISHLT）、PubMed、EMbase、CINAHL、UpToDate、 BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫。檢索語言為中英文，檢索時(shí)限為建庫至2022 年8 月。 檢索策略以英文PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為肺移植術(shù)后出院患者；（2）涉及肺移植術(shù)后排斥反應(yīng)、胃腸道并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病、心理健康相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與管理的研究；（3）研究類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)；（4）語種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、草案、報(bào)告書；（2）各證據(jù)類型的翻譯版或解析等；（3）無參考文獻(xiàn)、無法獲得全文、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過者。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用英國2012 年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）[14]對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。 該工具共6 個(gè)領(lǐng)域，共23 個(gè)條目，附加2 個(gè)指南條目[15]，各條目的評(píng)分為1～7分， 最后利用公式計(jì)算領(lǐng)域項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，并根據(jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)行推薦級(jí)別認(rèn)定，當(dāng)≥60%的領(lǐng)域數(shù)目超過1/2 領(lǐng)域數(shù)時(shí)認(rèn)定為A 級(jí)[16]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具（2016）進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]。 對(duì)于臨床決策和證據(jù)總結(jié)，追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類試驗(yàn)研究采用JBI（2016）對(duì)類試驗(yàn)的真實(shí)性與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)原則進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 由2 名通過循證護(hù)理方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)及考核的護(hù)理研究生對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如有爭議，則交由院內(nèi)循證護(hù)理研究小組進(jìn)行裁決。 該小組由2 名具有碩士學(xué)歷并從事循證實(shí)踐方法學(xué)研究的研究生導(dǎo)師和3名已通過循證方法考核的具有碩士學(xué)歷的主管護(hù)師組成。 當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦級(jí)別 由通過循證護(hù)理方法學(xué)考核的2 名護(hù)理碩士研究生采用JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[18]對(duì)提取的證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，包括Level 1～5 共5 個(gè)等級(jí)；最后邀請(qǐng)肺移植管理專家1 名（主任醫(yī)師，博士）、肺移植護(hù)理專家4 名（主任護(hù)師1 名、副主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師2 名，均為本科以上學(xué)歷）根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度，A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦）[18]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共納入12 篇文獻(xiàn)，其中1 篇指南[8]，5 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-23]，5 篇專家共識(shí)[9，24-27]，1 篇臨床決策[28]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇指南[8]，采用AGREE Ⅱ?qū)χ改线M(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果為推薦，表明獲取的指南質(zhì)量較高，各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比與綜合評(píng)價(jià)見表2。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-23]，除Shahmoradi 等[22]的研究在“研究論文的來源是否恰當(dāng)？ ”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，各研究在各條目上的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，各研究整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入5 篇專家共識(shí)[9，24-27]，各研究在各條目上的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)準(zhǔn)確度高，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1 篇臨床決策[28]，追蹤本文提取的證據(jù)來源，共有2篇隨機(jī)對(duì)照研究[29-30]，各研究在各條目上的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)準(zhǔn)確度高，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總及生成 對(duì)納入的文獻(xiàn)采用內(nèi)容分析法進(jìn)行證據(jù)提取。 從排斥反應(yīng)、胃腸道并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病、 心理健康相關(guān)并發(fā)癥等4 個(gè)方面共總結(jié)了25 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 肺移植術(shù)后出院患者并發(fā)癥預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 排斥反應(yīng) 第1—第12 條證據(jù)對(duì)排斥反應(yīng)的預(yù)防和管理進(jìn)行了推薦。 排斥反應(yīng)是導(dǎo)致肺移植患者死亡的主要原因，可分為超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)和以閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）為主要癥狀的慢性排斥反應(yīng)[21]。 國外指南指出組建分工明確、各司其職的多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)有利于從多個(gè)方面及早地預(yù)防、 發(fā)現(xiàn)和管理肺移植術(shù)后患者的并發(fā)癥[9]。 各機(jī)構(gòu)在應(yīng)用這部分證據(jù)時(shí)可以根據(jù)自身資源構(gòu)建多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)， 在第一次出院前了解患者及其家屬對(duì)未來需接受長期醫(yī)學(xué)管理的認(rèn)知水平，完善出院準(zhǔn)備度工作，并設(shè)有固定的隨訪人員開展延續(xù)性護(hù)理。 免疫抑制療法是預(yù)防排斥反應(yīng)的必要治療[21]，各團(tuán)隊(duì)可根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病等因素合理選擇抗排斥藥物， 并指導(dǎo)患者正確服用相關(guān)藥物，保證藥物有效濃度，盡量避免影響藥物濃度的因素， 如酸味水果及飲料（柚子、檸檬、橘子、橙子、葡萄和獼猴桃等）及過油食物，并警惕惡心、頭痛、口周麻木感、震顫等藥物不良反應(yīng)[31]，每次隨訪時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)其濃度[25]。 居家肺功能監(jiān)測(cè)已被證實(shí)是有效預(yù)測(cè)患者排斥反應(yīng)的因素， 特別是BOS[28]，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)指導(dǎo)其有效使用相關(guān)設(shè)備，采用多種形式如患者自我報(bào)告、 影像學(xué)檢查等掌握患者的病情，了解其醫(yī)學(xué)配合程度，亦可通過分發(fā)相關(guān)健康教育材料和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等途徑提高其依從性[20]。 然而，國內(nèi)關(guān)于肺移植患者測(cè)量頻率與要求尚未統(tǒng)一， 各機(jī)構(gòu)在應(yīng)用該證據(jù)時(shí)需注意患者的基礎(chǔ)肺疾病、 移植手術(shù)類型及耐受程度[32]。 對(duì)于發(fā)生排斥反應(yīng)的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)后的恢復(fù)情況、所處階段的臨床診療計(jì)劃、個(gè)體差異性、有無突發(fā)病情變化等情況，采用個(gè)體化的治療方案。另外，長期的免疫抑制治療期間應(yīng)預(yù)防骨質(zhì)疏松，警惕高齡患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，門診隨訪等過程中團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格落實(shí)無菌操作等要求，以預(yù)防感染[9]。

3.2 胃腸道并發(fā)癥 第13—第17 條證據(jù)對(duì)胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防和管理進(jìn)行了推薦。 在免疫抑制劑和神經(jīng)損傷等多種因素的影響下， 肺移植術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的總體發(fā)生率較高， 可引起受者藥物吸收障礙、慢性排斥反應(yīng)。其中，胃食管反流病最常見，發(fā)生率可達(dá)51%[7]。 大部分胃腸道并發(fā)癥可經(jīng)藥物治療康復(fù)，部分嚴(yán)重患者需要手術(shù)治療。 但研究顯示，由于各中心發(fā)病情況和嚴(yán)重程度存在差異， 該類并發(fā)癥的影響程度易被忽視， 未來可以加強(qiáng)移植醫(yī)師對(duì)胃腸道并發(fā)癥的類型和嚴(yán)重程度的認(rèn)知， 以便及早識(shí)別和治療[7]。 同時(shí)，對(duì)于留置空腸營養(yǎng)管等管道攝入營養(yǎng)的患者，應(yīng)定時(shí)隨訪，加強(qiáng)與營養(yǎng)師的聯(lián)系，避免誤吸，導(dǎo)致移植肺損傷[27]。 近年來中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在該類并發(fā)癥的防治實(shí)踐中效果良好[33]，但尚無系統(tǒng)化的實(shí)踐報(bào)道， 未來可以深入探討中西醫(yī)結(jié)合的臨床治療效果。 另外，研究顯示，移植后營養(yǎng)狀況得到改善，移植后1 年內(nèi)達(dá)到既定的BMI 水平與存活率提高相關(guān)[9]，而肥胖與死亡率增加相關(guān)[34]，因此，隨訪時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)BMI，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)計(jì)劃。

3.3 新發(fā)糖尿病 第18—第21 條證據(jù)對(duì)新發(fā)糖尿病的預(yù)防和管理進(jìn)行了推薦。 長期的免疫抑制劑治療大大增加了新發(fā)糖尿病的發(fā)病率， 囊性纖維化患者新發(fā)糖尿病發(fā)病率可高達(dá)96%[35]， 而及早參與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)可降低糖尿病相關(guān)死亡率， 因此推薦術(shù)后定期進(jìn)行糖尿病篩查和積極治療糖尿病。 此處從新發(fā)糖尿病篩查、 診斷、 治療3 個(gè)方面總結(jié)了相關(guān)證據(jù)。 內(nèi)容較為具體，臨床可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行使用。

3.4 心理健康相關(guān)并發(fā)癥 第22—第25 條證據(jù)對(duì)心理健康相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和管理進(jìn)行了推薦。 肺移植受者出院后仍面臨著生理、心理的雙重考驗(yàn)，術(shù)后康復(fù)緩慢的痛苦、對(duì)未知病情變化的恐懼、社會(huì)適應(yīng)受阻等因素均可誘發(fā)各種心理健康相關(guān)并發(fā)癥[23]。隨訪團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)關(guān)注該群體的心理狀態(tài)，了解其真實(shí)感受、困難、需求，為其提供心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其采取積極的應(yīng)對(duì)策略；關(guān)注其社交功能，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)；完善延續(xù)性護(hù)理方案，應(yīng)用以上篩查工具為其提供定期的心理篩查， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療有心理健康相關(guān)問題的患者。目前少有關(guān)于降低抑郁、焦慮等發(fā)病率的干預(yù)研究，未來可開展量性研究，探索肺移植受者術(shù)后心理社會(huì)護(hù)理策略、 內(nèi)部和外部支持系統(tǒng)建立的有效方法， 以期改善相關(guān)發(fā)病率， 豐富臨床證據(jù)。 還有一些其他并發(fā)癥， 本文沒有總結(jié)到相關(guān)證據(jù)，建議團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行篩查與預(yù)防。

4 結(jié)論

本研究通過循證的方法， 總結(jié)了肺移植術(shù)后出院患者并發(fā)癥預(yù)防與管理的25 條最佳證據(jù)，包含排斥反應(yīng)、胃腸道并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病、心理健康相關(guān)并發(fā)癥等4 個(gè)方面。 納入的文獻(xiàn)來自中國、美國、英國和法國等國家，總體質(zhì)量較高，推薦意見具有一定的參考價(jià)值。 但是，考慮到目前國內(nèi)相關(guān)證據(jù)較少，本研究納入的文獻(xiàn)大部分為國外的文獻(xiàn)， 建議肺移植相關(guān)工作者在結(jié)合自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者意愿等因素充分評(píng)估每條證據(jù)的適用性和可行性后， 方可將證據(jù)轉(zhuǎn)化于臨床，使患者獲益。 此外，相關(guān)證據(jù)大多來源于臨床醫(yī)療相關(guān)研究，較少源于護(hù)理領(lǐng)域，今后還需進(jìn)一步開展護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)研究以豐富相關(guān)證據(jù)，繼而改善患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。