潘廣松 覃廣謀 林建華 韋 岑 胡奇毅 彭昌麗 潘 晚 謝尚勐

廣西省來賓市人民醫(yī)院放射科(廣西 來賓 546100)

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)為單一的、不透明的直徑≤3 cm的高密度影，不伴阻塞性肺炎、肺不張[1-2]。近年來功能成像越來越受到關(guān)注，其中CT灌注成像作為一種無創(chuàng)、定量檢查手段，已成為重要的功能成像方法，被用于血管生成評(píng)估中[3]，考慮在SPN良惡性鑒別中有一定診斷價(jià)值。腫瘤標(biāo)志物在腫瘤發(fā)病早期即發(fā)生顯著變化，可釋放入血并反映腫瘤發(fā)生發(fā)展及浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，其中癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原(CyFRA21-1)常作為肺癌的早期篩查與預(yù)后判斷指標(biāo)[4]，以彌補(bǔ)CT影像學(xué)檢查的不足。本文主要分析CT灌注成像聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物后對(duì)SPN性質(zhì)的鑒別意義，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2021年5月我院收治的SPN患者120例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足SPN診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受組織病理學(xué)活檢，良性病例于手術(shù)或活檢后接受15個(gè)月以上隨訪被證實(shí)；結(jié)節(jié)直徑在3 cm以下，肺段及以上支氣管未見明確受累，且均為首發(fā)，術(shù)前未接受手術(shù)、射頻消融或放化療；患者的臨床資料、影像學(xué)檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：偽影干擾影響圖像質(zhì)量準(zhǔn)確度或有碘過敏史；存在嚴(yán)重的心肝腎功能不全；術(shù)前已接受相關(guān)放化療者。經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實(shí)良性結(jié)節(jié)43例(良性組)，惡性結(jié)節(jié)77例(惡性組)，良性組中男23例，女20例，年齡40～75歲，平均(57.18±5.96)歲，病理類型：肺結(jié)核30例，肺炎性病變11例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例；惡性組中男39例，女38例，年齡38～76歲，平均(57.12±5.99)歲，病理分型：腺癌、鱗癌分別42例、17例，腺鱗癌2例，小細(xì)胞肺癌16例。惡性組、良性組的性別、年齡構(gòu)成比較差異無顯著性(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CT灌注成像 采用西門子64排CT Definition AS+Luminex200進(jìn)行檢查。掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。首先對(duì)胸部常規(guī)平掃，確定結(jié)節(jié)位置及大小，選擇結(jié)節(jié)的灌注范圍，覆蓋整個(gè)結(jié)節(jié)。采用高壓注射器通過肘正中靜脈注入非離子型的造影劑碘海醇(300 mgI/mL)，注入速率為5mL/s，對(duì)比劑用量50mL，注射對(duì)比劑后，延遲5s，先掃描30 s，暫停5s后繼續(xù)掃描20s，結(jié)束掃描，整個(gè)掃描時(shí)長(zhǎng)為50s。后繼續(xù)掃描，每30次后間隔4s，在5min內(nèi)完成。掃描參數(shù)：管電壓=8kV，管電流=150mAs，重建層厚5mm，探測(cè)器準(zhǔn)直0.5mm×64，球管旋轉(zhuǎn)速度0.5s/周，采集視野直徑40cm，依據(jù)重建層厚可為2.5 mm。經(jīng)西門子體部灌注分析軟件自動(dòng)計(jì)錄CT灌注參數(shù)[血流量(BF)、血容量(BV)、滲透表面積乘積(PS)、平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰值時(shí)間(TTP)、最大上升斜率(MST)、最大下降斜率(MSD)、病變強(qiáng)化值(PH)、與主動(dòng)脈強(qiáng)化值比(R)]。

1.2.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平檢測(cè) 在進(jìn)行CT灌注成像前后7d內(nèi)，清晨取空腹靜脈血4mL，在3500r/min的速率下離心，離心時(shí)間=10min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原(CyFRA21-1)水平，參考范圍：CEA0～5μg/L，CA125 0～35U/mL，NSE 0～16.3μg/L，CyFRA21-1 0～3.3μg/L，上述4項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物中任一一項(xiàng)陽(yáng)性即為陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組CT灌注參數(shù)、血清腫瘤標(biāo)志物水平；(2)分析CT灌注參數(shù)、血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)鑒別SPN良惡性的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理以SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用()的形式表示，均應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，繪制ROC曲線分析診斷效能，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CT灌注參數(shù)比較惡性組BF、BV、PS、MST、MSD、PH、R均高于良性組，MTT、TTP較良性組延長(zhǎng)，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組CT灌注參數(shù)比較

2.2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較惡性組血清CEA、CA125、NSE、CyFRA21-1水平高于良性組，差異有顯著性(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.3 診斷價(jià)值分析CT灌注成像聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物診斷SPN惡性的價(jià)值最佳，敏感度為92.21%，特異度為81.40%，準(zhǔn)確度為88.33%，曲線下面積為0.868，見表3、圖①。

表3 診斷價(jià)值分析

2.4 典型病例見圖②～圖⑤。

圖1 ROC曲線。注：患者女，48歲，左肺下葉SPN，術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌。圖2～圖5 CT灌注BF、BV、MTT、PS圖像，灌注圖像顯示病灶局部血流豐富，分布欠均勻。

3 討 論

SPN作為一種檢出結(jié)節(jié)中的特殊類型，其良惡性鑒別診斷目前主要是根據(jù)形態(tài)學(xué)來診斷，但是SPN尤其是1.0 cm左右SPN常沒有明確特征，鑒別較困難，從而延誤診治[5]。目前CT仍是SPN的主要檢查手段，常以形態(tài)學(xué)特征結(jié)合病變發(fā)生部位、密度及數(shù)量進(jìn)行診斷，其中CT灌注成像能準(zhǔn)確地反映病灶內(nèi)部的血流灌注和病理生理情況，及時(shí)為SPN病灶的早期診斷與鑒別診斷提供相關(guān)依據(jù)[6]。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，在肺部SPN中，CEA的敏感度為59.7%，特異度為81.1%，CyFRA21-1的敏感度為50.2%，特異度為70.3%，NSE的敏感度為36.7%，特異度為85.1%，三者聯(lián)合檢測(cè)敏感度為60.2%，特異度為85.1%，表明三者聯(lián)合對(duì)SPN鑒別診斷有一定臨床價(jià)值，但目前關(guān)于CT灌注成像及血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合鑒別SPN的價(jià)值報(bào)道較少。

CT灌注成像中BF、BV、PS、MTT、TTP、MST、MSD、PH、R均可對(duì)SPN有較好鑒別診斷價(jià)值[8]，其中BV能反映局部組織內(nèi)的含血量和血液灌注情況，肺癌組織釋放多種血管生成因子，形成大量的新生血管，可促進(jìn)血液循環(huán)增多，BV呈升高趨勢(shì)；BF則與單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)單位面積的血流有關(guān)，其值高低也取決于血管數(shù)量，血管數(shù)量增多者的血液循環(huán)更加豐富，其BF值也相應(yīng)越高；PS為微血管通透性，主要反映毛細(xì)血管完整性，在惡性SPN中，內(nèi)皮細(xì)胞增殖，大量新生毛細(xì)血管形成，血液循環(huán)增多，因而PS增高；MST、MSD、PH、R則是擬合時(shí)間-密度曲線(fTDC)的重要參數(shù)，依據(jù)其走勢(shì)結(jié)合峰值高度可反映結(jié)節(jié)良惡性，惡性結(jié)節(jié)中血液循環(huán)豐富，MST、MSD、PH、R可增加[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性組BF、BV、PS、MST、MSD、PH、R均高于良性組，MTT、TTP較良性組延長(zhǎng)，這與郭俊辰等[10]的報(bào)道結(jié)果相近，表明CT灌注成像參數(shù)對(duì)惡性SPN有一定診斷價(jià)值，惡性結(jié)節(jié)的血供主要來自支氣管動(dòng)脈，血管生長(zhǎng)因子刺激下病灶中形成大量的新生血管，因而BF與BV、MST、MSD、PH、R較高，此外多數(shù)惡性結(jié)節(jié)的血管未發(fā)育成熟，毛細(xì)血管的基底膜缺乏完整性，血管壁的通透性增高，導(dǎo)致PS較高；而良性SPN結(jié)節(jié)多是乏血管病變，且基底膜較完整，因而良性結(jié)節(jié)各項(xiàng)CT灌注的指標(biāo)低于惡性結(jié)節(jié)，同時(shí)良性SPN的血管較少而纖細(xì)，造影劑通過時(shí)間短，病變強(qiáng)化不明顯，因此MTT、TTP縮短，MST、MSD、PH、R較小[11]。

惡性組血清CEA、CA125、NSE、CyFRA21-1水平較良性組高，差異有顯著性，表明CEA、CA125、NSE、CyFRA21-1均對(duì)SPN有一定鑒別價(jià)值。CEA對(duì)腺癌有一定敏感性，但其特異性較低，CA125為廣譜腫瘤標(biāo)志物，其為最重要的卵巢癌相關(guān)抗原，在其他非卵巢惡性腫瘤中也可呈陽(yáng)性表達(dá)，而NSE為對(duì)SPN的特異性較高且存在于神經(jīng)內(nèi)分泌等細(xì)胞中的因子，CyFER21-1為判斷肺鱗癌的重要標(biāo)記物質(zhì)，因此這4項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物與病理結(jié)果有一定關(guān)系，可用于SPN的良惡性鑒別[12]。

單純應(yīng)用CT灌注也有一定不足，如因CT灌注成像為基于肺癌組織，供血主要來自支氣管動(dòng)脈，而惡性結(jié)節(jié)存在體循環(huán)與肺循環(huán)兩種血供，導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)內(nèi)存在有灌注參數(shù)值低于界值，良性結(jié)節(jié)中灌注參數(shù)值高于界值的情況[13]。本研究CT灌注成像聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物診斷SPN惡性的價(jià)值最佳，其敏感度為92.21%，特異度為81.40%，準(zhǔn)確度為88.33%，曲線下面積為0.868，聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值優(yōu)于CT灌注成像、血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)診斷，可起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，提高診斷效能。

綜上所述，CT灌注成像聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物鑒別診斷SPN良惡性有較高敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，值得在臨床推廣實(shí)踐。